 |
TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ DERGİSİ
MAYIS / HAZİRAN 2004
|
Supratentoriyal Tümör Cerrahisi ve Anestezi |
Nigar Baykan, Arzu Gerçek
Marmara Üniversitesi Nörolojik Bilimler Enstitüsü Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul |
|
|
Supratentoriyal bölgede yer kaplayan lezyonlar (tümör, abse, hematom, vb.) nöroanestezistlerin uğraştıkları başlıca cerrahi intrakraniyal patolojilerdir. Beyin ve santral sinir sistemi kaynaklı primer tümörlerin yaklaşık % 36'sı supratentoriyal alanda yerleşim gösterir. Bu tümörler yavaş büyürken, beyin omurilik sıvısının akışını engelleyerek ve çevre venlere bası yaparak intrakraniyal basınçta artışa sebep olur. Kit-lenin büyümeye devam etmesi kompansatuvar mekanizmaların yetersiz kalmasına neden olur. Bunun sonucunda, intrakraniyal hipertansiyon bulguları ortaya çıkar (başağrısı, bulantı, kusma, papil ödemi).
Bu bölgedeki lezyonlar farklı patolojik özellikler göstermesine rağmen anestezi yaklaşımı aynıdır. Uygun tekniğinin seçilmesinde amaç, hemodinamik stabilitenin korunması, cerrahi ortam için yumuşak bir beynin sağlanması, hızlı ve yumuşak uyanmadır.
Anahtar kelimeler: Kraniyotomi, supratentoriyal tümör, anestezi |
|
İntravenöz Hasta Kontrollü Analjezide Morfine Bağlı Bulantı ve Kusmada "Reliefband" ve Metoklopramidin Etkinliği |
Ayşegül Ceyhan, Fatih Mısırlıoğlu, Nihan Aydın Güzey, Mehmet Özen, Bülent Baltacı
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara
|
|
|
Çalışmamızın amacı, majör ortopedik cerrahilerde, postoperatif hasta kontrollü analjezide kullanılan morfinin neden olduğu bulantı ve kusmada, ReliefBandın etkinliğini değerlendirmektir.
18-70 yaşlarında 42 hasta çalışmaya alınarak, randomize olarak 3 gruba ayrıldı. İndüksiyondan 15 dk. önce antiemetik yöntem olarak, Reliefband grubuna (Grup RB) sağ önkol P6 akupunktur noktasına aktif Reliefband (25mA, 4Hz) ile günde 3 defa 2 cc iv salin, metoklopramid grubuna (Grup M) günde 3 defa iv 10 mg metoklopramid ile inaktif Reliefband, kontrol grubuna (Grup K) inaktif Reliefband ile günde 3 defa 2 cc iv salin uygulandı. Tüm gruplarda indüksiyon 5-7 mg kg-1 tiyopental sodyum, 1 µg kg-1 fentanil, 0.1 mg kg-1 veküronyum bromid, idame % 50 O2 + % 50 N2O ve % 1.5 izofluran ile sağlandı. Tüm dönemlerde RB ile M grupları arasında bulantı ve kusma yönünden anlamlı fark yokken, bulantı sayısı kontrol grubuna göre daha azdı (p<0.05). Kusma sayısı gruplar arasında anlamlı değildi (p>0.05). Tüm dönemlerde RB ve M gruplarında antiemetik ilaç gereksinimi K grubundan daha azdı (p<0.05), 6-24. saatte ise RB grubunda antiemetik ilaç gereksinimi M grubuna göre daha fazlaydı (p<0.05). Kullanılan ortalama ek antiemetik ilaç sayısı RB grubu ile K grubu arasında anlamlı farklıyken (p<0.05), M ile K grupları arasında fark yoktu. P6 akupunktur noktasına uygulanan Reliefbandın ve metoklopramidin bulantıya etkili olduğunu, kusmada ise etkili olmadığını bulduk. Reliefbandın, uygulamadaki kolaylığı ve ek antiemetik ilaç gereksinimini azaltması nedeniyle, diğer antiemetik ilaçlarla beraber kullanılmasının morfine bağlı bulantı tedavisinde alternatif bir yöntem oluşturacağı kanaatindeyiz.
Anahtar kelimeler: İntravenöz HKA, postoperatif bulantı ve kusma, akupunktur |
Laparoskopik Kolesistektomide İntraabdominal Basıncın Orta Serebral Arter Kan Akım Hızına Etkileri |
Fikret Uzun, Ümit Karadeniz, Bülent Yamak, İhsan Ayık, Ali E. Demirbağ†, Özcan Erdemli
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Gastro Cerrahi† Klinikleri, Ankara |
|
|
Laparoskopik cerrahide intraperitoneal CO2 insüflas-yonu potansiyel olarak serebral perfüzyonu etkileyebilir. Bu çalışmada laparoskopik cerrahide CO2 insüflasyonu ile oluşturulan intraabdominal basıncın miktarı ve süresindeki değişikliklerin serebral kan akımına etkisini araştırdık.
Laparoskopik kolesistektomi yapılacak 17 hasta çalışmaya dahil edildi. Transkranial Doppler Ultrasonog-rafi tekniği ile, pnömoperitoneum öncesinde, 6-8 mmHg ile 12-15 mmHg intraabdominal basınçlarda ve desüflasyondan sonra orta serebral arter kan akım hızları ölçüldü. CO2 insuflasyonu sırasında end-tidal CO2 hiperventilasyon ile sabit tutuldu.
Pnömoperitoneum, orta serebral arter kan akım hızın-da artışa neden oldu. 6-8 mmHg intraabdominal basınç uygulamasını takiben 10. dk. ile 12-15 mmHg ba-sınç uygulamasını takiben 10. dk. arasında, serebral arter kan akım hızında fark bulunmadı. 12-15 mmHg intraabdominal basıncı takiben 20. dk.'da ölçülen maksimum ve ortalama serebral arter kan akım hızları ile pnömoperitoneum öncesi hızlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark oluştu (p=0.01, p=0.028).
Sonuç olarak, laparoskopik cerrahide, intraabdominal basınç 6-8 mmHg'dan 12-15 mmHg'ya yükseldiğinde ortalama serebral kan akım hızı, dolayısıyla serebral kan akımı artmaktadır. Bu bulgular azalmış intrakranial kompliyansı olan ve serebral hiperemi ve intrakranial basınç artışı riski olan hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır.
Anahtar kelimeler: Pnömoperitoneum, orta serebral arter, transkranial Doppler Ultrasonografi |
Epidural Anestezide Bupivakaine Artikain İlavesi Duyusal Blok Başlangıcını Hızlandırmaktadır |
Erdal Karahan, Füsun Eroğlu, Berit Gökçe Ceylan, Ayşegül Uçar, Çağrı Ergin
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Isparta |
|
|
Bu çalışmada bupivakaine artrikain ekleyerek duyusal blok başlama süresini kısaltmayı amaçladık.
ASA I-II grubuna giren 40 yetişkin olguya L4-5 aralığından epidural kateter yerleştirildi. Grup I (n=20) olgulara % 0.5 bupivakain 0.5 mg kg-1 + % 2 artikain 2 mg kg-1, grup II (n=20) olgulara sadece % 0.5 bupivakainden 1 mg kg-1 uygulandı. Duyusal bloğun başlama süresi, duyusal bloğun en yüksek gerçekleştiği dermatom ve dermatoma ulaşma süresi, duyusal bloğun en yüksek dermatomdan iki dermatom gerileyinceye kadar geçen süre ve motor bloğun derecesi belirlendi. Hastaların non-invaziv yöntem ile sistolik ve diyastolik arter basıncı, kalp atım hızı ve periferik oksijen satürasyonu değerleri epidural enjeksiyonu takiben 80 dk. süreyle 5 dk. ara ile, 80. dk.'dan 120. dk.'ya kadar 20 dk. ara ile kaydedildi.
Duyusal blok başlama süresi, duyusal bloğun en yüksek dermatoma ulaşma süresi, ilaç uygulanmasından ameliyatının başlamasına kadar geçen süre grup I olgularda anlamlı düzeyde kısa bulundu (p<0.05).
Bupivakaine artikain ilavesi ile duyusal blok başlangıcını hızlandırarak cerrahiye başlama süresini kısaltmayı başardık. Epidural anestezi uygulanan olgularda, erken duyusal blok başlangıcı ile cerrah ve anesteziste zaman kazandırdığı için bupivakaine artikain ilavesinin tercih edilebilecek bir yöntem olduğunu düşünüyoruz.
Anahtar kelimeler: Bupivakain, artikain, epidural anestezi, duyusal blok |
RIVA'da Lidokain ve Lidokain'e Eklenen Tenoksikam ve Deksametazonun Karşılaştırılması |
Zekiye Bigat, Neval Boztuğ, Nihan Çete, Necmiye Hadimoğlu, Ertuğrul Ertok
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Antalya |
|
|
Bu çalışmada Rejyonel İntravenöz Anestezi (RİVA) de anestezide lidokain ve lidokaine eklenen tenoksikam ve deksametazonun anestezik ve analjezik etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.
Karpal tünel sendromu veya higroma ameliyatı planlanan ASA I-II grubundan 75 olgu randomize olarak 3 gruba ayrıldı. Grup L'de (n=25) (kontrol grubu) 3 mg kg-1 lidokain + izotonik NaCl = 40 mL, Grup LT'de (n=25) 3 mg kg-1 lidokain + 20 mg tenoksikam + izotonik NaCl = 40 mL, Grup LD'de (n=25) 3 mg kg-1 li-dokain + 8 mg deksametazon + izotonik NaCl = 40 mL solüsyon rejyonal intravenöz anestezi için çift kör olarak kullanıldı. Motor ve duyu bloğu başlama zamanları her 1 dk.'da değerlendirilerek kaydedildi. Ameliyat başlangıcı, ameliyat süresince ve postoperatif 2. saate kadar kalp hızı, ortalama kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonu değerleri kaydedildi. Ağrı değerlendirilmesi için verbal pain skala ve visüel anolog skala kullanıldı. Postoperatif ağrısı olan olgulara 500 mg parasetamol tablet almaları önerildi. İlk 24 saatlik analjezik gereksinimleri kaydedildi.
Duyu bloğu başlama zamanı L grubunda anlamlı uzun bulundu (grup L:4.16±2.88 dk., grup LT: 2.70±1.34 dk., grup LD: 2.92±2.13 dk.) (p<0.05). Duyu bloğu süresi LT grubunda anlamlı kısa bulundu, fakat bu grupta ameliyat süresi de kısaydı. Turnike açıldıktan sonra motor ve duyu blok geri dönme süreleri LD gru-bunda L grubundan anlamlı uzun bulundu (grup LD: 10.60±8.54 dk., 9.88±7.95 dk., grup L: 8.00±5.05 dk., 8.16±5.60 dk.) (p<0.05). Verbal pain skala ve visüel anolog skala değerleri LD grubunda diğer gruplardan düşük seyretti. İlk 24 saatteki analjezik gereksinimi LD ve LT grubunda benzerdi fakat L grubunda anlamlı fazla bulundu (p<0.05).
Günübirlik el cerrahisinde rejyonal intravenöz anestezide lidokaine tenoksikam veya deksametazon ilavesinin yan etki sıklığında artmaya neden olmadan post-operatif analjezi kalitesini arttırdığı sonucuna varıldı.
Anahtar kelimeler: Rejyonal İntravenöz Anestezi, lidokain, tenoksikam, deksametazon |
Çocuklarda Desfluran, Sevofluran ve Halotan Anestezilerinin Derlenme Üzerine Etkileri |
Nilsun Köksal Ceylan, Beyhan Karamanlıoğlu, Zafer Pamukçu
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Anabilim Dalı, Edirne |
|
|
Çalışmamızda, çocuklarda desfluranın derlenme özelliklerini sevofluran ve halotanla karşılaştırmalı olarak değerlendirmeyi amaçladık.
Fakültemiz etik kurul izni ile yaşları 1-8 arası ASA I-II sınıfına giren elektif minör cerrahi uygulanacak 90 hasta çalışma kapsamına alındı. Olgular her grupta 30 hasta olmak üzere rastgele üç gruba ayrıldı. Her üç grupta anestezi indüksiyonu % 50 O2 +% 50 N2O karışımı içinde % 7 konsantrasyonda sevofluranla gerçekleştirildi. 1.3 minimal alveoler konsantrasyonda I. grupta desfluran, II. grupta sevofluran ve III. grupta halotanla anestezi idamesi gerçekleştirildi. Kalp atım hızı, sistolik ve diyastolik arter basınçları, periferik oksijen satürasyonu ve end-tidal karbondioksit basıncı inhalasyon anestezikleri kesildikten sonra ve derlenme evresinde ölçülerek kaydedildi. Derlenme Aldrete skoru ile olguların ağrıları ise pediyatrik objektif ağrı skalası ile değerlendirildi. Postoperatif ilk parasetamol gereksinim zamanı, 24 saatlik total parasetamol gereksinim dozu ve yan etkiler not edildi.
Aldrete derlenme süresinin desfluran grubunda (8.2±2.6 dk.) sevofluran (12.7± 2.8 dk.) ve halotan (19.1±2.8 dk.) gruplarına; sevofluran grubunda halotan grubuna göre anlamlı derecede kısa olduğu belirlendi (p<0.0005). Buna karşın, hemodinamik değişiklikler, oksijenasyon, postoperatif pediyatrik objektif ağrı skorları, postoperatif ilk analjezik gereksinim zamanı ve 24 saatlik total analjezik gereksinim dozu ve yan etkiler üç grup arasında benzerdi.
Sonuç olarak, çocuklarda anestezi idamesinde kullanılan desfluranın, anesteziden derlenme süresinin kısa olması nedeniyle sevofluran ve halotana iyi bir alternatif olabileceğini düşünüyoruz.
Anahtar kelimeler: Çocuklar, desfluran, sevofluran, halotan, derlenme |
Elektif Sezaryen Girişimlerde Sevofluran ve Desfluranın Yenidoğan Üzerine Etkilerinin Karşılaştırması |
Mehmet Özalevli, Okan Balcıoğlu, Banu Ersalan, Hacer Yıldıztaş†, Hasan Akman
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Yenidoğan† Anabilim Dalları, Adana |
|
|
Çalışmamız, elektif sezaryen girişimlerinde sevofluran ve desfluranın hemodinami, yenidoğanın APGAR, nöroadaptif kapasite skoru (NAKS) ve umblikal ven kan gazı değerleri üzerine etkilerinin karşılaştırılması amacıyla planlandı.
Fakülte Etik Kurul ve hasta onayları alınarak genel anestezi altında elektif sezaryen ameliyatı planlanan miyadında ASA I-II grubunda 60 anne adayı çalışmaya alındı. Hastalarımız, rastgele seçimle, iki eşit gruba ayrıldı. Anestezi indüksiyonu her iki grupta intravenöz 2 mg kg-1 propofol ile anestezi idamesi ise I. grupta % 1 sevofluran, % 50 N2O ve % 50 O2 karışımı, II. grupta ise % 3 desfluran, % 50 N2O ve % 50 O2 karışımı ile sağlandı. Tüm olgularda sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı, kalp atım hızları ve periferik oksijen satürasyonları indüksiyon öncesi endotrakeal entübasyonu takiben 1., 15., ve 30. dk.'larda kaydedildi. Yenidoğanın çıkımından hemen sonra umblikal venden kan gazı örnekleri alınarak yenidoğanlar APGAR ve NAKS açısından değerlendirildi.
Kalp atım hızı değerinin entübasyonu takiben 1. dk.'da, sistolik kan basıncının entübasyonu takiben 1., 15. ve 30. dk.'larda ve diyastolik kan basıncı değerinin 1. ve 15. dk.'larda II. grupta I. gruba göre istatistiksel olarak önemli derecede yüksek olduğu tespit edildi (p<0.05). Yenidoğanın APGAR ve NAKS skorları ile umblikal ven kan gazı değerlerinin istatistiksel olarak farklı olmadığı gözlendi.
Sonuç olarak, uyguladığımız konsantrasyonlarda desfluran (% 3) ve sevofluranın (% 1) yenidoğan üzerindeki etkileri benzer olmasına karşılık desfluranın annedeki hemodinamik parametreler üzerindeki istenmeyen etkileri (hipertansiyon, taşikardi) nedeniyle sezaryen vakalarında dikkatle kullanılması gerektiği kanısına varıldı.
Anahtar kelimeler: Anestetik, inhalasyon, desfluran, sevofluran, sezaryen seksiyo, APGAR |
Primer Hiperoksalüride Canlı Vericiden Uygulanan Kombine Karaciğer-Böbrek Transplantasyonu |
Deniz Özzeybek, Sevda Özkardeşler, Nagihan Damar, Zahide Elar
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İzmir |
|
|
Primer hiperoksalüri Tip 1, hepatik alanin:gliyoksalat aminotransferaz enzimindeki eksikliğe bağlı olarak gelişen, böbrek yetersizliğine ve ekstrarenal dokularda oksalat birikimine neden olan otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Son evre böbrek yetersizliği gelişmiş primer hiperoksalüri tip 1 olgusuna aynı canlı vericiden tek seansta gerçekleştirilen kombine karaciğer böbrek transplantasyonunda alıcı ve vericiye ait anestezi deneyimimizin aktarılması amaçlandı.
9 yaşındaki erkek çocuğa transplantasyon öncesi 50 gün süreyle hemodiyaliz uygulandı. Genel anestezi indüksiyonunda tiyopental sodyum, alfentanil, idamesinde alfentanil ve isofluran kullanıldı, nöromuskuler blok atrakuryum ile sağlandı. Bilateral nefrektomi ve nativ hepatektominin ardından, önce karaciğer sonra böbrek transplantasyonu tamamlandı. Greftler süratle fonksiyonel hale geldi. Peroperatif dönem sorunsuz seyretti, inotropik destek gerekmedi. İki ünite eritrosit, 1 ünite taze donmuş plazma verildi. Postoperatif 1. gün ekstübe edilip, 3. gün servise çıkarıldı.
Olgunun 19 yaşındaki ablası olan vericiye epidural kateter yerleştirilmesinin ardından, genel anestezi tiyopental sodyum, fentanil, izofluran ve vekuronyum ile oluşturuldu. Ayrıca epidural yolla bupivakain ve fentanil infüzyonu da uygulandı. Peroperatif dönemde herhangi bir sorun yaşanmadı, inotropik destek gereksinimi olmadı. Toplam 2 ünite otolog kan transfüzyonu uygulandı. Postoperatif 1. saat sonunda ekstübe edilen olgu, 1. gün servise gönderildi.
Anestezi uygulamasında hastalığın fizyopatolojisinin dikkate alınmasının, her iki ameliyatın zamanlamalarının doğru olmasının gerek alıcıda, gerekse vericide sorunsuz bir perioperatif dönem yaşanmasına katkıda bulunduğu sonucuna varıldı.
Anahtar kelimeler: Hiperoksalüri, primer, transplantasyon, karaciğer, böbrek anestezi |
Primer Hipotirodizmli Olguda Anestezik Yaklaşım |
Ebru Kelsaka, Binnur Sarıhasan, Sibel Barış, Deniz Karakaya
19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Anabilim Dalı, Samsun |
|
|
Hipotiroidi, myokard fonksiyonunda depresyona, anormal baroreseptör fonksiyonuna, plazma volümünde azalmaya, hipoglisemiye, hiponatremiye ve hipotermiye neden olabilir. Perioperatif kardiovasküler morbidite insidansı yüksektir. Bu olgularda anestezik ajanlara karşı hem duyarlılık artmıştır hem de arteriel hipoksi/hiperkarbiye ventilatuar yanıt baskılanmıştır. Hipotiroidili olgular, cerrahi öncesi ötiroid duruma getirilmelidir. Ancak, tedavi edilmemiş veya farkına varılmamış hipotiroidili olgular ile karşılaşabiliriz.
Bu yazıdaki amacımız, ciddi ve tedavi edilmemiş hipotiroidizmli olgunun acil cerrahi girişiminde uyguladığımız anestezi yöntemini literatür eşliğinde tartışmaktır.
Anahtar kelimeler: Hipotiriodi, rejyonal anestezi: kombine spinal-epidural anestezi |
Erişkinde Üst Hava Yolu Obstrüksiyonu Sonrası Gelişen Negatif Basınçlı Pulmoner Ödem |
Gürkan Türker, Erkan Sayan, Belgin Yavaşcaoğlu, Oya Kutlay
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bursa |
|
|
Bu yazıda, akut üst hava yolu obstrüksiyonu sonrası pulmoner ödem gelişen erişkin bir olgu sunulmuştur. Bu formdaki pulmoner ödem, kapalı üst hava yoluna karşı yapılan zorlu inspirasyona bağlı negatif intratorasik basınçtaki belirgin artış ile ilişkili gözükmektedir.
56 yaşındaki sağlıklı kadın olguya, genel anestezi altında elektif laparoskopik kolesistektomi ameliyatı planlandı. Olguda, laringospazm ve/veya laringeal ödeme bağlı ekstübasyon sonrası üst hava yolu obstrüksiyonu gelişti. Olgunun endotrakeal tüp kafı indirilmeden ekstübe edilmesinin, bu durumu tetiklemiş olabileceği düşünüldü. Hava yolu obstrüksiyonu düzeldikten hemen sonra, olguda ani olarak dispne, takipne ve hipoksemi geliştiği ve olgunun pembe köpüklü sekresyon çıkardığı görüldü. Akciğer radyografisinde, vasküler pediküllerde genişleme ve bilateral yaygın alveoler ve interstisyel infiltrasyonlar izlendi. Aralıklı olarak 4 saat süreyle devamlı pozitif hava yolu basıncı (CPAP 10 cmH2O, FiO2 1.0) tedavisi sonrası, olgunun fizik muayene bulguları ve PA akciğer radyografisi normale döndü.
Negatif basınçlı pulmoner ödem, genellikle noninvaziv mekanik ventilasyon tedavisi ile hızlı bir şekilde rezorbe olur. Eğer hafif derecede negatif basınçlı pulmoner ödem düşünülüyorsa, tanı ve tedaviye yönelik agresif girişimlerden kaçınılmalıdır. Bu durumun erken tanınması ve hava yolunun korunarak yeterli arteriyel oksijenasyonun sağlanması, tedavideki ana prensiplerdir.
Anahtar kelimeler: Pulmoner ödem, hava yolu obstrüksiyonu, laringospazm |
Temporamandibuler Eklem Ankilozu, Mikrognati ve Zor Entübasyon |
İsmail Katı, Murat Tekin, Ürfettin A. Hüseyinoğlu, Emin Silay
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Van |
|
|
Direkt laringoskopinin yapılamadığı durumlarda, trakeal entübasyon sağlamada, fiberoptik bronkoskopi (FOB) yaygın olarak kullanılmaktadır. Çocukluk döneminde geçirdiği travma sonrası temporamandibuler eklem ankilozu ve mikrognati gelişen 17 yaşındaki erkek olguda anestezi yönetimi irdelendi. Zor entübasyonda çeşitli yöntemler uygulanabilmesine karşın mikrognatili, ağzı açılamayan olgularda iyi bir preope-ratif hazırlık ve gerekli önlemler alındıktan sonra, spontan solunum korunarak sorunsuz fiberoptik entübasyon uygulanabileceği kanısına varıldı.
Anahtar kelimeler: Temporamandibuler eklem ankilozu, mikrognati, anestezi |
|
|
