Amaç: Bu makalede, orta dereceli hipotermiyle antegrad selektif serebral perfüzyon (SSP) uygulanan aortik ark cerrahisinde hastalara ve operasyona ait özellikler, anestezi yaklaşımı, operasyon süresince kullanılan EEG’de “spectral edge frequency” (SEF) değerleri izlemi, cerrahi sonrası yoğun bakımda uygulanan destek tedavileri ve gelişen komplikasyonların sunulması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: 2006 yılında kalp cerrahisi tarafından antegrad SSP-orta dereceli hipotermi ile sirkulatuvar arrest uygulanan 150 hastadan, tüm verilerine ulaşılabilen 26 hasta retrospektif olarak incelendi. Olguların bireysel özellikleri, yandaş hastalıkları, kardiyopulmoner baypas (KPB), antegrad selektif serebral perfüzyon, operasyon, yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri, yoğun bakım destek tedavileri, postoperatif nörolojik bulgular ve gelişen komplikasyonlar kaydedildi. Hastaların EEG’lerinde SEF ölçümleri, anestezi indüksiyonu sonrası (1), pompa başlangıcından sonra (2), selektif serebral perfüzyonda (3), aortik kros-klemp açıldıktan sonra (4) ve sternuma tel konulması sırasında (5) değerlendirildi. İstatistiksel analizde zamanlar arası karşılaştırmada Friedman’ın iki yönlü varyans analizi ve ona bağlı olarak Siegel N. ve Castellan J. tarafından önerilen çoklu karşılaştırma testi kullanıldı. Sağ-sol hemisfer karşılaştırmaları için eşleştirilmiş örneklerde Wilcoxon testi kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular: Olguların 17’sinde tip I diseksiyon (% 65,4), 1’inde tip II diseksiyon (% 3,8), 8’inde ise asendan aort anevrizması vardı (% 30,8). Hastaların yaş ortalaması 54,9±13,2 iken, ortalama selektif serebral perfüzyon süresi 39,07±21,6 dk., kardiyopulmoner baypas süresi 151,4±47,2 dk., operasyon süresi 377,38±109,38 dk., yoğun bakımda kalma süresi 13,7±24,33 gün, hastanede kalış süresi ise 20,65±24,11 gün bulundu. Operasyon sonrası 3 hastada kalıcı nörolojik komplikasyon olduğu saptandı. Bu hastaların 2’si hiç uyanmadan çoklu organ yetmezliğinden kaybedilmişti. Postoperatif geçici nörolojik komplikasyon saptanan 2 olgunun şifa ile taburcu olduğu, 4 hastanın kaybedildiği görüldü. İntraoperatif EEG’de olguların sol ve sağ hemisfer SEF değerleri 1. dönemden 3.döneme doğru anlamlı olarak azalırken, 5. dönemde arttığı, ancak bu artışın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı değerlendirildi. Bütün ölçüm dönemlerinde hastaların sağ-sol hemisfer SEF değerleri arasında farklılık gözlenmedi

Sonuç: Geriye dönük olarak elde edilen bu veriler çerçevesinde; aortik ark cerrahisinde orta dereceli hipotermi, antegrad SSP uygulaması, hastanın genel durumu, preoperatif hastalıkları, geçirilmiş serebro vasküler olay öyküsü, SSP ve KPB süreleri gibi pek çok faktörün, morbidite ve mortalitede etkili olduğu görünmektedir. Bu bilgi ışığında; aort cerrahisi uygulanacak olgularının anestezi yönetiminde çoklu nörolojik monitörizasyon kullanılmasının, beyin koruma açısından daha etkin olabileceği kanısına varıldı.

Anahtar kelimeler: Selektif serebral perfüzyon, aortik ark cerrahisi, EEG, SEF

Amaç: Çalışmamızda, spinal anestezi ile elektif sezaryen operasyonu planlanan gebelerde; levobupivakain, fentanil ve morfin kullanılarak hazırlanan farklı intratekal kombinasyonların anne ve yeni doğan üzerine etkilerinin araştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Sezaryen operasyonu planlanan, ASA I-II grubundan 120 gebe çalışmaya alındı. Randomize, dört gruba ayrılan olgulardan Grup L’ye (n=30) 12 mg % 0,5 levobupivakain, Grup LF’ye (n=30) 10 mg % 0,5 levobupivakain + 12,5 µg fentanil, Grup LM’ye (n=30) 11 mg % 0,5 levobupivakain + 100 µg morfin, Grup LFM’ye (n=30) 11 mg % 0,5 levobupivakain + 5 µg fentanil + 50 µg morfin intratekal uygulandı.

Bulgular: Fentanil eklenen gruplarda hemodinami daha fazla etkilendi ve duyusal blok düzeyi daha hızlı yükseldi (p<0.05). Morfin eklenen gruplarda duyusal blok düzeyi daha uzun sürede yükseldi, cerrahi başlama süresi uzadı, ayrıca duyusal ve motor blok daha geç sonlandı (p<0.05). Postoperatif analjezi kalitesi morfin eklenen gruplarda daha iyi sağlandı (p<0.05). Yalnızca levobupivakain kullanımı intraoperatif bulantı insidansını, morfin eklenmesi postoperatif kaşıntıyı artırdı (p<0.05). Her dört uygulama da yeni doğanda yan etkiye neden olmadı.

Sonuç: Levobupivakaine, morfin ve fentanil eklenerek oluşturulan kombinasyonun duyusal blok düzeyini hızla yükseltip analjezi kalitesini artırdığı, özellikle preoperatif dönemde iyi hidrasyon sağlanarak, yakın hemodinamik monitörizasyon ile spinal anestezi altında gerçekleştirilecek sezaryen operasyonlarında iyi bir alternatif olacağı kanısına varıldı.

Anahtar kelimeler: Sezaryen, levobupivakain, fentanil, morfin, postoperatif analjezi

Amaç: Torakotomilerde postoperatif ağrı için epidural hasta kontrollü analjezi (HKA) ile levobupivakain ile levobupivakain+sufentanil kombinasyonunun postoperatif ağrı ve hemodinami üzerindeki etkilerinin karşılaştırılmasını amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Grup I (n=23) 60 mL % 0,9 NaCl ve 40 mL levobupivakain, Grup II (n=24) 54 mL % 0,9 NaCl, 40 mL levobupivakain ve 6 mL sufentanil hazırlandı. Yükleme dozu 5 mL, bazal hız 5 mL, bolus 2 mL ve kilitli kalma süresi 30 dk. olarak ayarlandı.

Kalp atım hızı, ortalama arter basıncı ve periferik oksijen satürasyonu intraoperatif ve postoperatif kaydedildi. Olguların postoperatif 2, 4, 8, 12, 16, 20 ve 24. saatlerde Visual Analog Skala (VAS) skorları (istirahat ve öksürükle) ile Ramsey sedasyon skoru değerleri kaydedildi. Yetersiz analjezi durumunda meperidin ek olarak uygulandı

Bulgular: İntraoperatif ve postoperatif kalp atım hızı, ortalama arter basıncı ve periferik oksijen satürasyonu değerleri açısından istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmadı. VAS istirahat ve öksürük değerleri Grup I’de Grup II’ye oranla anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.05). Grup I’de HKA cihazında analjezik alım ve total epidural ilaç tüketim miktarları Grup II’ye oranla anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.05).

Sonuç: Torakotomililerin postoperatif ağrı tedavisinde torakal epidural kateter ile HKA uygulamasında levobupivakain+sufentanil kombinasyonunun, levobupivakainin tek başına uygulamasına göre daha etkin postoperatif analjezi sağladığı kanısına varıldı.

Anahtar kelimeler: Torakotomi, epidural, hasta kontrollü analjezi

Amaç: Kronik posttorakotomi ağrısının (KPTA) etyolojisi hakkında çok az bilgi olmakla birlikte nosiseptif ve nöropatik ağrının bir kombinasyonu gibi görünmektedir. KPTA’nın nöropatik kökenli olması, diğer nöropatik ağrı sendromlarının tedavisinde olduğu gibi amitriptilin ve gabapentin gibi adjuvan analjeziklere tedavide öncelik getirmektedir. Bu çalışmada, torakotomi geçiren hastalarda gelişen KPTA tedavisinde gabapentin ve amitriptilinin etkisini karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Kronik kanser dışı posttorakotomi ağrısı olan 40 olgu (yanıcı, batıcı ve çakıcı özellikte ağrısı olan) gabapentin ve amitriptilin tek ilaç tedavisi alacak şekilde iki gruba ayrıldı. Çalışmanın süresi 4 hafta olarak saptandı ve çalışma ilaçları, etkin ağrı sağaltımı sağlayan tolere edilebilen doza kadar artırıldı. Değerlendirme değişkenleri; yanıcı, batıcı ve çakıcı ağrı şiddeti, yan etkiler ve hasta memnuniyeti idi. Değerlendirmeler, çalışma ilaçları kullanılmaya başlanmadan önce (D0), çalışma ilaçları kullanılmaya başladıktan bir hafta (D1) ve 4 hafta (D4) sonra olmak üzere 3 kez yapıldı.

Bulgular: Her iki grup karşılaştırıldığında;  1. ve 4. hafta yanıcı ve batıcı ve çakıcı ağrı VAS ortalamaları gabapentin grubunda amitriptilin grubuna göre istatistiksel olarak daha düşük bulundu (p<0,05). Her iki grup karşılaştırıldığında yan etkiler amitriptilin grubunda (% 55) istatistiksel olarak yüksek bulundu (p<0,001). Likert ölçütü ile değerlendirilen hasta memnuniyeti (yan etkilerin günlük yaşamı etkileme derecesi) skoru gabapentin grubunda (6,35±0,7; % 50’nin üzerinde iyileşme) amitriptilin grubuna (4,55±0,9; % 25 hafif iyi) göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı yüksek bulundu (p<0,001).

Sonuç: Gabapentin kronik posttorakotomi ağrı tedavisinde etkin olduğu kadar emniyetli olarak bulundu. Nöropatik ağrının tedavisinde birinci sıra olarak kullanılan ilaçlardan biri olan gabapentinin posttorakotomi ağrısında seçilebileceği kanısına vardık.

Anahtar kelimeler: Kronik posttorakotomi ağrısı, gabapentin, amitriptilin

Karbonmonoksit zehirlenmesi, yaralanma ve zehirlenmeye bağlı ölümlere neden olabilir. Karbonmonoksit zehirlenmesi iki fazda meydana gelebilir. Bunlardan birincisi akut faz ve diğeri akut faz sonrası görülen gecikmiş fazdır. Bu makalede karbonmonoksit zehirlenmesi ile başvuran 12 yaşında bir kız çocuğu sunulmaktadır. Olguda, akut fazdan sonraki 5. günde ikinci kez şuur kaybı oluştu ve zehirlenmeden 21 gün sonra hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmaya başlandı. Olgu, minimal nörolojik sekel ile 55. günde taburcu edildi. Sonuç olarak, geç dönemde olsa bile bu tür hastalarda hiperbarik oksijen tedavisinin yararlı olabileceği kanısındayız.

Anahtar kelimeler: Karbonmonoksit, zehirlenme, gecikmiş faz, hiperbarik oksijen tedavisi

Bu makalede 36 yaşında elektif şartlarda spinal anestezi altında sezaryen operasyonu geçirdikten sonra başağrısı olmaksızın postural özellikli göğüs ağrısı olan olgu sunulmaktadır. 25-G Quincke spinal iğneyle üçüncü denemede spinal anestezi uygulanabilen olguda, operasyondan 12 saat sonra ayağa kalkınca ortaya çıkan sağ göğüs yan ağrısı ve boyun sertliği oluştu. Göğüs ağrısı için kardiyak, pulmoner ve kas iskelet sistemine ait nedenler araştırıldıktan sonra olgunun yakınmalarının sadece ayağa kalkınca artması yatınca geçmesi nedeniyle, göğüs ağrısının dural delinmeye ait olabileceği düşünüldü. Olgunun ağrısı uygulanan medikal tedaviyle hafiflemedi fakat yapılan epidural kan yamasıyla başarılı sonuç alındı. Bu olgu spinal anestezi sonrası dural delinmeye bağlı T7-T9 dermatomları düzeyinde göğüs ağrısı olabileceğini ortaya koymuştur.

Anahtar kelimeler: Spinal anestezi, komplikasyon, göğüs ağrısı

Sayın Editör,

Malign Hipertermi İçin Hazırlıklı Olmak

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Dergisi’nde (2008;36(4):250-2) yayınlanan, “Malign Hipertermi Öyküsü Olan Çocuk Olguda Genel Anestezi Yönetimi” başlıklı “Olgu Sunumu”nu ilgiyle okuduk. Yazarların; yaşamsal tehlike arz eden malign hipertermi öyküsü olan çocuk olguda başarılı genel anestezi yönetimini kutluyor ve önemle vurguladıkları konulara katılıyoruz.

Bu makalemizle; malign hipertermi eğilimi olan olguda, genel anestezi uygulaması öncesi hazırlık için önemli olduğunu düşündüğümüz bazı katkılarda bulunmak istiyoruz.

Shukry ve ark. (1), malign hipertermi eğilimi olan hastalarda; halojenli volatil anestezik ajanlar ve depolarizan kas gevşeticiler gibi klasik farmakolojik tetikleyici ajanlar kullanılmasa da, total intravenöz anestezi yapılsa bile, anestezistlerin tedaviye hazır olmalarını önermektedir. Malign hipertermi eğilimli hastalara genel anestezi uygulanacağında; gelişebilecek patofizyolojik değişikliklerin spesifik antagonisti olan “dantrolen sodyum”un ulaşılabilir olmasında yarar olduğu belirtilmektedir.(2) Pratik uygulamada, ülkemizde bu konuda sıkıntılar yaşanabilmektedir. Daha önce, malign hipertermi eğilimi olan Duchenne tipi musküler distrofili bir hastamız için, anestezi öncesi hazırlık sırasında dantrolen sodyum, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanları Derneği ile iletişim kurularak, sağlanabilmişti. Bu hasta için, gerekli olabilecek farmakolojik ajanların yanı sıra soğutma için buz torbaları da hazırlandı. Hastada miyoglobinüri gelişebileceğinden, intraoperatif ve postoperatif monitörizasyon parametrelerine, foley sonda ile, idrar rengi ve debisinin izlenmesi de eklendi. Anestezi cihazının devreleri ile sodalaym değiştirildi ve devreler % 100 O2 ile yıkanarak hazırlandı.(3)

Rosenberg ve ark.(2), bu tip hastalarda genel anestezi uygulamasından önce anestezi cihazının en az 20 dk. süreyle, 10 L dk-1 % 100 oksijen ile yıkanarak hazırlanmasının yararlı olduğunu bildirmekte ve bu işlemin ventilatör kısmını da kapsamasını önermektedir. Malign hipertermi eğilimi olan hastalar için, anestezi cihazının 10 L dk-1 taze gaz akımı ile yıkanarak hazırlanması ile ilgili yapılan çeşitli çalışmalara göre, anestezik konsantrasyonunu düşürmek için gerekli sürenin kullanılan anestezi cihazına göre 10 dk. ile 70 dk. arasında değiştiği bildirilmektedir.(4-6)

Literatürde; klasik tetikleyici ajanlarla karşılaşmadığı halde, genel anestezi altında gelişen malign hipertermi olgularına da rastlanmaktadır. Malign hipertermi gelişmesi halinde, erken tanı ve hızlı tedavi yaşam kurtarıcıdır.(1) Bu tedavi sürecinde gerekli olan dantrolen sodyumun, hızlı temininde ülkemiz şartlarında yaşanabilecek güçlükler düşünülerek, önceden hazır bulundurulmasının ve malign hipertermi eğilimi olan hastalarda anestezi öncesinde ayrıntılı hazırlık yapmanın önemini vurgulamak istiyoruz.

KAYNAKLAR

1. Shukry M, Guruli ZV, Ramadhyani U. Suspected malignant hyperthermia in a child with laminin alpha 2 (merosin) deficiencies in the absence of a trigger agent. Paediatr Anaesth 2006; 16:462-5.
2. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K. Malignant hyperthermia. Review. Orphaned Journal of Rare Diseases 2007; 2:21.
3. Günal H, Ün C, Bilgili T, Tunç MŞ, Şavkılıoğlu E. Duchenne tipi muskuler distrofili olguda anestezik yaklaşım (Olgu sunumu). Anestezi Dergisi 2000; 8:306-8.
4. Schönell LH, Sims C, Bulsara M. Preparing a new generation anaesthetic machine for patients susceptible to malignant hyperthermia. Anaesth Intensive Care 2003; 31: 58-62.
5. Petroz GC, Lerman J. Preparation of the Siemens KION anesthetic machine for patients susceptible to malignant hyperthermia. Anesthesiology 2002; 96:941-6.
6. Prinzhausen H, Crawford MW, O’Rourke J, Petroz GC. Preparation of the Dräger Primus anesthetic machine for malignant hyperthermia-susceptible patients. Can J Anaesth 2006; 53:885-90.