Bu yazıda Avrupa Tıp Uzmanları Birliği’nin (ATUB-The European Union of Medical Specialists-UEMS) Anesteziyoloji Bölümü ve Yeterlik Kurulu (European Section and Board of Anaesthesiology-EBA) tanıtılmaya çalışılarak Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği’nin bu iki kurumla ilişkileri ve bunun topluluğumuza yansımalarının neler olduğu irdelenecektir.

Amaç: Kullandığımız anestezi öncesi bilgilendirme formunun hastalar tarafından ne kadar anlaşılabildiğini ve yeterliliğini değerlendirmek.

Gereç ve Yöntem: Üniversite etik kurul onayı alındıktan sonra nöroradyoloji ünitesinde genel anestezi uygulanacak 200 hastaya, işlemden bir gün önce anestezi öncesi bilgilendirme formunun genel anestezi uygulamaları ile ilgili bölümü verildi. Operasyon günü olgulara, operasyon odasına alınmadan önce, verilen bilgilendirme formundaki bilgileri ne kadar anladıklarına yönelik anket formu verilerek değerlendirmeleri alındı. Veriler ki-kare, t-test ve ANOVA ile değerlendirildi, p<0.05 değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular: Bilgilendirme formunun anlaşılabilirliği ve yeterliliği; yaş ve önceden anestezi deneyimi olan olgularla karşılaştırıldı ve anlamlı bir fark bulunamadı. Ancak, eğitim seviyesi ve yaşla karşılaştırma yapıldığında, eğitim düzeyi düşüklüğü ve ileri yaşın bilgilendirme formunun anlaşılabilirliğini azalttığı gözlendi (p<0.05).

Sonuç: Kullanmakta olduğumuz anestezi öncesi bilgilendirme formunun, hastaların hedeflenen temel bilgiyi anlamaları için yeterince açık ve detaylı olduğu değerlendirildi. Özellikle yazılı materyali anlamada daha fazla zorluk çeken ileri yaş ve düşük eğitim düzeyli hastalarda görsel-işitsel bilgilendirme yöntemlerinin de kullanıma sokulması yararlı olabileceği kanısına varıldı.

Amaç: T2-T3 endoskopik torasik sempatektomi; palmar hiperhidrozis için etkin ve güvenli bir tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır. Sol T2 ve T3 gangliyonlar kalbin doğrudan innervasyonundan sorumlu olup, vazomotor sinirlerin parçalarıdır. Bu nedenle, çalışmamızda sağ ve sol torasik sempatektominin peroperatif dönemde hemodinamik ve kardiyak fonksiyonlar üzerine etkilerinin karşılaştırılmasını amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya ASA-I grubundan yaşları 21 ile 29 arasında değişen 40 erkek olgu alındı. Olgular rasgele 2 gruba ayrıldı. Grup I (n=20) olgulara sol T2-T3, Grup II (n=20) olgulara sağ T2-T3 torasik sempatektomi uygulandı. Tüm olgulara standart genel anestezi yöntemi uygulandı. Operasyon boyunca, sempatektomi öncesi ve sonrasında; kalp atım hızı, kan basıncı, non-invaziv kardiyak output cihazı ile kardiyak output, atım volumü ve kardiyak indeks ölçüldü. Ayrıca, sempatektomiden önce ve sonra bilateral palmar sıcaklık değerleri kaydedildi.

Bulgular: Çalışmamızda yalnızca sol sempatektomiden sonra, sempatektomi öncesine göre; sistolik, diyastolik ve ortalama arter basınçlarında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptandı (p<0.05). Kardiyak output, atım volumü, kardiyak indeks ve kalp atım hızında ise herhangi bir değişiklik saptanmadı. Sempatektomi yapılan tarafta palmar sıcaklıkta her iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptandı (p<0.05).

Sonuç: Sağa göre solda T2-T3 ETS sonrasında sistolik, diyastolik ve ortalama arter basınçlarında azalma saptadık. Bunun nedeni olarak da toplam periferik rezistanstaki azalmayı göstermekteyiz. Bu azalma, olgu grubumuz genç ve ASA-I olduğundan klinik olarak anlamlı olmamasına karşın; yaşlı, ASA II ve yukarı, özellikle de kardiyak sorunlu hastalarda ani ve daha fazla olabileceğinden anestezistlerin bu duruma karşı dikkatli ve hazırlıklı olmaları gerektiği kanısındayız.

Amaç: Yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’ne kabul edilen akut zehirlenme olgularında bireysel ve etiyolojik özelliklerin mortalite ile ilişkisini değerlendirmek.

Gereç ve Yöntem: Ocak 2002-Temmuz 2005 tarihleri arasında yoğun bakım ünitesine kabul edilen zehirlenme olgularının tıbbi kayıtları retrospektif olarak gözden geçirildi. Bireysel veriler [yaş, cins, başvurudaki Glaskow koma skalası (GKS) skoru, APACHE II skoru], etiyolojik veriler ve klinik sonuç [YBÜ’nde kalış süresi (YBKS), mekanik ventilasyon süresi ve YBÜ mortalitesi] incelendi.

Bulgular: Yüz yirmi bir zehirlenme hastası (66 kadın, 55 erkek) vardı ve bu hastaların ortalama yaşları 38,15 ±14,34 idi. GKS ve APACHE II sırası ile 8,47±4,10 ve 15,80±8,74 olarak bulundu. Zehirlenmeye yol açan ajanlar, azalan sıra ile bildirildiklerinde, organofosfatlar (% 45,5), trisiklik antidepressanlar (% 14,8), birden fazla ilaç (% 14,8), metanol (% 9), farklı tipte ilaç (% 10,7), gıda (% 3,3) ve karbon monoksitten (% 1,6) oluşmaktaydı. Genel mortalite oranı 15,7% idi ve en yüksek fataliteye yol açan toksik ajanın da metanol ve ardından organofosfatlar (sırası ile % 54,5 ve % 21,7) olduğu saptandı. Trisiklik antidepressanlar ve birden fazla ilaçlarla zehirlenmeler daha çok genç kadınlarda görüldü. Metanol zehirlenmesi olanlarda, APACHE II, YBÜ’de kalış süresi diğer gruplardan önemli derecede daha yüksek ve GKS ise daha düşük bulundu. Ayrıca, yaşamayan hastalarda yaş, APACHE II ve mekanik ventilasyon süresinin yaşayanlardan daha yüksek, GCS’nin ise daha düşük olduğu saptandı.

Sonuç: Yaş, GKS, APACHE II skoru ve toksik maddenin tipi, zehirlenen hastalarda mortalite belirleyicisi olabilir. Zehirlenmelerin çoğu organofosfatlarla gelişmiş olmakla beraber, trisiklik antidepressanlar ve birden fazla ilaç içimine genç kadınlarda daha sık rastlandı.

Amaç: İleri yaştaki gebeliklerin ve eşlik eden sistemik hastalıkların sayısında görülen artış obstetrik anestezi ve analjezide anesteziyoloğun rolünü artırmakta ve önemli kılmaktadır. Bu makalede, 1998 yılında yapılıp Türkiye’de obstetrik analjezi ve anestezi uygulamaları ile ilgili verileri içeren çalışma; 2005 yılında aynı alanda elde edilen verilerle karşılaştırılarak, uygulamalarda değişiklik olup olmadığının araştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamızın anket formları eğitim hastanelerine (üniversite ve devlet) ve özel hastanelere gönderildi. Hastane kategorileri, toplam doğum, sezaryen ya da spontan vajinal doğum sayıları ile sezaryen uygulamalarının acil veya elektif sayıları araştırıldı. Ayrıca, spontan vajinal doğum için kullanılan doğum analjezisi yöntemi ve sayısı, sezaryende kullanılan anestezi uygulama yöntemi ve sayısı, postoperatif analjezi kullanılıp kullanılmadığı da soruldu.

Bulgular: Hastanelerin 51’inden gelen formlar değerlendirildi. Tüm doğumlar içerisinde sezaryen oranı % 34,4’tü ve 1998’deki orana göre artış anlamlı bulundu (p<0.001). Sezaryende uygulanan rejyonal anestezi oranlarında, tüm hastane kategorilerinde anlamlı artış saptandı (p<0.001). Üniversite ve devlet hastanelerinde en sık seçilen rejyonal anestezi yönteminin spinal anestezi olduğu ve 1998 yılına göre uygulamada anlamlı artış olduğu belirlendi (p<0.001). Doğum analjezisinde üniversitelerde uygulanan rejyonal analjezi oranı anlamlı olarak artmıştı (p<0.001).

Sonuç: Ülkemizde 1998 ve 2005 yılları arasında; obstetrik anestezi ve analjezi uygulamalarında rejyonal anestezi yöntemlerinin seçilme sıklığı artmış olarak bulundu. Rejyonal yöntemlerin kullanımının 1998 yılından bu yana artış göstermesi, bu yıllar içinde anesteziyoloji uzmanlığı alan doktorların obstetrik anestezi ve analjezi konusunda aldıkları eğitime bağlı olarak deneyimin artması sonucunda olduğunu düşündürmektedir. Son yıllarda anesteziyologların obstetrik analjezi ve anestezi eğitimine verdiği önemin artmasının, anne adaylarının bilinçlenmesi ile de ilgili olduğunu düşünüyoruz.

Anahtar kelimeler: Obstetrik anestezi, sezaryen, rejyonal anestezi, doğum analjezisi

Amaç: Çalışmada, çok kullanımlık solunum devrelerinin % 2 gluteraldehit ile temizliğinin etkinliği, bakteriyel üreme oranı ile filtre kullanımının, laringeal maske ve trakeal tüp kullanımının üreme sıklığını nasıl etkilediği araştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmada, günlük temizliği % 2’lik gluteraldehit solüsyonu ile yapılmış çok kullanımlık solunum devrelerinden örneklem tarzı 198 örnek alınmıştır. Örnekler, devrelerin filtre ile trakeal tüp (Grup FTT), filtre olmaksızın trakeal tüp (Grup TT), filtre ile laringeal maske (Grup FLM), filtre olmaksızın laringeal maske (Grup LM) ile kullanımı ve devrenin strelizasyonu sonrası (Grup SS) devrenin Y-parçası içinden sürüntü tarzı alınıp, buyyonlu transfer besiyerine ekilerek bekletilmeden laboratuvara ulaştırılmışlardır. Örnek alındığında devrenin temizlik sonrası kaç dk. ve kaç hastada kullanıldığı kayıt edilmiştir.

Bulgular: Yüz doksan sekiz örnekten 64 tanesinde (% 32,3) üreme saptanmıştır. En yüksek üreme % 85,0 sıklıkta Grup LM’de, en düşük üreme ise % 6,9 sıklıkta Grup SS’de görülmüştür. Filtre ve trakeal tüp kullanımı, filtresiz kullanıma ve laringeal maske kullanımına oranla bakteriyel bulaşmayı azaltmıştır (p=0,009, p=0,015). Devrenin kontamine olma sıklığı, kullanım zamanından bağımsız, kullanıldığı hasta sayısı ile orantılıdır. Özellikle iki hastadan fazla hastada kullanılan devrelerde üreme anlamlı olarak yükselmiştir (p=0.001).

Tartışma ve Sonuç: % 2’lik gluteraldehit ile soğuk sterilizasyon işlemi sonrası % 6,9 sıklıkta üreme görülmesi yöntemin çok kullanımlık solunum devrelerinde etkin olmadığını göstermiştir. Her ne kadar tek kullanımlık filtre ve trakeal tüp kullanımı üreme sıklığını azaltsa da, bu çalışmada; çok kullanımlık solunum devresi kullanımının bakteriyel kontaminasyon ve devrelerin bakteriyel vektör olabilmesi yönünden güvenli olmadığı görüşüne varılmıştır.

Yoğun bakım hastalarında katetere bağlı santral ven trombozu santral venöz kateterizasyonun sık görülen bir komplikasyonudur ve nadiren superiyor vena kava sendromu ile birliktedir.

Bu olgu sunumunda, aynı bölgeden birden fazla kateter yerleştirilen yoğun bakım hastasında santral venöz kateterizasyona bağlı gelişen tromboz ve superiyor vena kava sendromu tartışıldı. Sezaryen ile doğum sonrası kardiyak arrest gelişen 35 yaşındaki olguda, yoğun bakımda yattığı 4 aylık süre boyunca sağ ve sol internal juguler venlerden birden fazla başarısız santral venöz kateterizasyon girişimi ve sağ internal juguler venden birden fazla kateter yerleştirilme öyküsü vardı. Son girişimden sonra yüz, boyun ve göğsün sağ kısmında ödem ve eritem gözlendi. Manyetik rezonans incelemesinde sağ internal ve eksternal juguler venler ile sağ subklavyan vende trombozis gözlendi.

Sonuç olarak, santral venöz kateterizasyon, önemli komplikasyonlarına karşın modern tıp uygulamasında önemli yere sahiptir. Ancak bu girişimi gerçekleştirecek olanlar, santral venöz kateterizasyon uygulamasında komplikasyonla karşılaşılabileceği konusunda duyarlı olmalıdır.

Sayın Editör,

Malign Hipertermi için Hazırlıklı Olmak

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Dergisi’nde (2008;36(4):250-2)  yayınlanan, “Malign Hipertermi Öyküsü Olan Çocuk Olguda Genel Anestezi Yönetimi” başlıklı olgu sunumunu ilgiyle okuduk. Yazarların; yaşamsal tehlike arz eden malign hipertermi öyküsü olan çocuk olguda başarılı genel anestezi yönetimini kutluyor ve önemle vurguladıkları konulara katılıyoruz.

Bu yazımızla; malign hipertermi eğilimi olan olguda, genel anestezi uygulaması öncesi hazırlık için önemli olduğunu düşündüğümüz bazı katkılarda bulunmak istiyoruz. 

Shukry ve ark.(1), malign hipertermi eğilimi olan hastalarda; halojenli volatil anestezik ajanlar ve depolarizan kas gevşeticiler gibi klasik farmakolojik tetikleyici ajanlar kullanılmasa da, total intravenöz anestezi yapılsa bile, anestezistlerin tedaviye hazır olmasını önermektedir. Malign hipertermi eğilimli hastalara genel anestezi uygulanacağında; gelişebilecek patofizyolojik değişikliklerin spesifik antagonisti olan “dantrolen sodyum”un ulaşılabilir olmasında yarar olduğu belirtilmektedir.(2) Pratik uygulamada, ülkemizde bu konuda sıkıntılar yaşanabilmektedir. Daha önce, malign hipertermi eğilimi olan Duchenne tipi musküler distrofili bir hastamız için, anestezi öncesi hazırlık sırasında dantrolen sodyum, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanları Derneği ile iletişim kurularak sağlanabilmişti. Bu hasta için gerekli olabilecek farmakolojik ajanların yanı sıra soğutma için buz torbaları da hazırlandı. Hastada miyoglobinüri gelişebileceğinden, intraoperatif ve postoperatif monitörizasyon parametrelerine, foley sonda ile idrar rengi ve debisinin izlenmesi de eklendi. Anestezi cihazının devreleri ile sodalaym değiştirildi ve devreler % 100 O2 ile yıkanarak hazırlandı.(3) 

Rosenberg ve ark.(2), bu tip hastalarda genel anestezi uygulamasından önce anestezi cihazının en az 20 dk. süreyle, 10 L dk-1  % 100 oksijen ile yıkanarak hazırlanmasının yararlı olduğunu bildirmekte ve bu işlemin ventilatör kısmını da kapsamasını önermektedirler. Malign hipertermi eğilimi olan hastalar için, anestezi cihazının 10 L dk-1 taze gaz akımı ile yıkanarak hazırlanması ile ilgili yapılan çeşitli çalışmalara göre, anestezik konsantrasyonunu düşürmek için gerekli sürenin kullanılan anestezi cihazına göre 10 dk. ile 70 dk. arasında değiştiği bildirilmektedir.(4-6)

Literatürde; klasik tetikleyici ajanlarla karşılaşmadığı halde, genel anestezi altında gelişen malign hipertermi olgularına da rastlanmaktadır. Malign hipertermi gelişmesi halinde, erken tanı ve hızlı tedavi yaşam kurtarıcıdır.(1) Bu tedavi sürecinde gerekli olan dantrolen sodyumun, hızlı temininde ülkemiz şartlarında yaşanabilecek güçlükler düşünülerek, önceden hazır bulundurulmasının ve malign hipertermi eğilimi olan hastalarda anestezi öncesinde ayrıntılı hazırlık yapmanın önemini vurgulamak istiyoruz.  

Hilal Sazak, Eser Şavkılıoğlu

KAYNAKLAR

1. Shukry M, Guruli ZV, Ramadhyani U. Suspected malignant hyperthermia in a child with laminin alpha 2 (merosin) deficiencies in the absence of a trigger agent. Paediatr  Anaesth 2006; 16:462-5.
2. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K. Malignant hyperthermia. Review. Orphaned Journal of Rare Diseases 2007; 2:21.
3. Günal H, Ün C, Bilgili T,  Tunç MŞ, Şavkılıoğlu E. Duchenne tipi muskuler distrofili olguda anestezik yaklaşım (Olgu sunumu). Anestezi Dergisi 2000; 8:306-8.
4. Schönell LH, Sims C, Bulsara M. Preparing a new generation anaesthetic machine for patients susceptible to malignant hyperthermia. Anaesth Intensive Care 2003; 31:58-62.
5. Petroz GC, Lerman J. Preparation of the Siemens KION anesthetic machine for patients susceptible to malignant hyperthermia. Anesthesiology 2002; 96:941-6.