GİRİŞ
      İdiyopatik fonksiyonel kabızlık, organik veya anatomik bir neden olmaksızın kolon motilitesinin gecikmesidir (1). Bu sorun gerek erişkin gerekse çocuk yaş grubunda sık görülmesine rağmen belirlenmiş bir adlandırma yapılmamıştır. Kabızlıkla ilgili kullanılan terimler kişilere ve hasta yaş grubuna göre değişiklik göstermektedir (2,3). Son yayınlarda çocuklarda görülen kabızlık, kontinans, "soiling" ve enkoprezis terimlerine açıklık getirilmiştir.
      Kontrol etme (Kontinans): Vücudun rektumdaki dolgunluğu algılaması, takiben bu içeriğin katı, sıvı ve gaz ayırımını yaparak uygun zaman ve uygun sosyal ortamda rektumu boşaltabilme yeteneğidir. Doğumda mevcut olmayan bu kontrol mekanizması ortalama 28. aydan sonra gelişmektedir (2). Doğumu takiben kontinans yeteneğinin kazanılması bireyin büyüme ve olgunlaşması sırasında ortaya çıkan bir süreçtir (14) (Tablo 1).
      Kabızlık (Konstipasyon): Dışkının sert olup olmadığına bakılmaksızın defekasyon sayısının haftada üçten daha az sıklıkta olması durumudur (2,3,5). Çocuklarda idiyopatik fonksiyonel konstipasyon en sık görülen kabızlık nedenidir. Ayrıca bazı organik ve doğumsal hastalıkların da kabızlığa neden olduğu bilinmektedir (Tablo 2).
      Kilotunu kirletme (Soiling): Sıvı veya yarı sıvı dışkının istemsiz olarak kilota kaçması durumu "soiling" olarak ifade edilmektedir. Bu durum kronik kabızlık sırasında sert taşlaşmış dışkı ile dolu rektumdan sıvı dışkının taşıp sızması sonucu oluşmaktadır. Kronik kabız çocukların % 60'ında soiling görüldüğü bildirilmektedir (2,4).
      Dışkı kaçırma (Enkoprezis): İstemsiz olarak uygun olmayan zamanda ve yerde dışkının kaçırılması. Kontinans yokluğunda ve major fizyolojik bir sorun sonucu oluşur (2,4).
      İnsidans
      Ülkemizde kabızlık şikayeti olan çocuklar hakkında kesin bir oran bildirilmemiştir. Fakat İngiltere'de 47 yaş arasında % 37 sıklıkta görüldüğü bildirilmektedir (6). Motta ve Silve'nın (1) araştırmasında, kabızlığın sütçocuğu yaş grubunda % 21.8, okul öncesi çağda % 18.3 ve okul çağında % 14.7 oranında görüldüğü rapor edilmektedir. Yapılan çalışmada, pediatri hekimlerinin % 3, pediatrik gastroenterologların % 25 sıklıkta fonksiyonel kabızlığı olan çocuklarla karşılaştığı saptanmıştır (7). Kabızlık şikayetinin çocukluk çağında erkeklerde, ergenlik döneminde de kızlarda sık görüldüğü saptanmıştır. Fakat "soiling" daha sık erkek çocuklarda ortaya çıkmaktadır (1,4). Yapılan araştırmalarda kabızlık şikayeti olan ailelerin çocuklarında daha sık kabızlık görüldüğü bildirilmektedir. Özellikle kabız çocukların aile hikayesinde annelerin % 4050 oranında, babaların ise % 1015 oranında kabız olduğu tespit edilmiştir (1).
      Etiyoloji
      Kronik fonksiyonel kabızlığın idiyopatik olduğu düşünülmesine rağmen, altta yatan asıl neden bilinç altındaki ağrılı defekasyon korkusundan dolayı defekasyon hissinin sorun oluşturması ve bu isteğin ertelenmesidir (2,4,8).
      Ağrılı defekasyon diyet değişikliği, sıvı alımının azalması, aşırı ısrarcı bir tuvalet eğitimi, anal fissür, perianal infeksiyon, inek sütü allerjisi gibi çeşitli nedenlerden dolayı ortaya çıkabilir (25). Fakat bazı çocuklarda asıl neden kolon geçiş zamanının yavaş olmasıdır. Özellikle kabız çocuğu olan kabız ailelerde bu durumun ailevi olduğu gösterilmiştir (2,4).
      Yapılan araştırmalarda anne sütünün kesilip ek besinlere başlandığı dönemde dışkının sertleşmesine bağlı olarak kabızlık oluştuğu gösterilmiştir. Ayrıca anne sütü alan bebeklerde dışkılama sayısının formül besin ile beslenenler göre daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Aynı şekilde hastalık dönemlerinde sıvı alımının azalması dışkının sertleşmesine neden olmaktadır (2).
      Okul öncesi dönemde çocuğun oyun veya televizyon sırasında hoşlandığı şeylere yoğun ilgisi, okul döneminde tuvalet alışkanlığı ve çevre koşullarının değişmesi defekasyon hissinin ertelenmesine sebep olmaktadır. Bu şekilde pasaj çıkışının geciktirilmesi, rektumda biriken dışkı hacminde artış ve sertleşmeye yol açacaktır. Birikmiş sert ve iri dışkının anüsten çıkarılması sırasındaki zorlanma ve ıkınmanın, ağrılı defekasyona ve anal çatlağa (fissür) neden olduğu belirtilmiştir (2,4).
      Özellikle çocukluk çağında anoderm henüz yeterince olgunlaşmadığı için en küçük travma bu hassas bölgede yoğun bir darbe etkisi yapar ve kolaylıkla anal çatlak gelişmesine sebep olur. Oluşan çatlak ağrılı defekasyona sebep olduğundan, defekasyonun ertelenmesi sonucu rektumda biriken dışkının hacmi artar ve sertleşir. Takiben çocuk bu sertleşen iri dışkıyı çıkarmada zorlandığından daha şiddetli ağrı duyar ve bu şekilde kısır bir döngü meydana gelir (2,4,7). Bu kısır döngü sırasında rektumun tam boşaltılmadan sürekli gergin kalması sonucu rektal mukozada bulunan gerginlik reseptörlerinin duyarlılığı azalır ve zamanla rektumda taşlaşmış sert dışkı (fekaloid) oluşur (4). Oluşan fekaloid, tıkaç etkisi yaparak rektum proksimalinde biriken daha sulu kıvamlı dışkının taşma şeklinde dışarı kaçışına izin verir. Böylece kronik kabızlıkta ileri dönemde görülen "soiling" şikayeti ortaya çıkar.
      Klinik
      Kronik fonksiyonel kabızlığı olan çocuklarda karın ağrısı, ağrılı defekasyon, dışkılama sonrası rektal kanama ve kilotuna sürekli dışkı bulaşması sık görülen şikayetlerdir (1,2,4).
      Tanı
      Öykü ve yakınma: Fonksiyonel kabızlığı olan çocukta bağırsak alışkanlığı dikkatli sorgulanmalıdır. Ayrıca kabızlık şikayeti olan çocuklarda da ek hastalık olup olmadığı ve şikayetlerin tam olarak ne zaman başladığı öğrenilmelidir (1,7,8). Şikayetler genelde ek besinlere geçiş sırasında veya tuvalet eğitiminin başlandığı dönemde ortaya çıkmaktadır. Doğumdan sonra ilk dört hafta bağırsak sorunu olmayan çocukta Hirschsprung hastalığı olasılığı söz konusu değildir (9). Ayrıca çocukta yürüme ve koşma güçlüğü olmaması, alt abdominal ve perineal refleksin mevcut olması nörolojik bir sorun olmadığını gösterir (2). Klinik sorgulamada kabızlık şikayetinin uzunluğu, dışkının sertliği, ağrılı defekasyon, rektal kanama ve üriner sistem şikayetlerin olup olmadığının detaylı olarak değerlendirilmesi gerekmektedir (2,4,5).
      Bu çocuklarda kramp tarzı karın ağrısı, defekasyon sonrası ağrı, rektal dolgunluk, aktif rektal kanama sık görülen şikayetlerdir (2,4,7). Ayrıca annelerin en sık yakınması da bu çocukların kilotunun sürekli kirli olmasıdır. Kronik kabızlıkta geç dönemde "soiling" ve enkoprezis komplikasyonların geliştiği görülmektedir (1,2,6). Bu çocuklarda idrarda yanma, enürezis gibi üriner sistem şikayetlerine rastlanmaktadır (1,2,4).
      Fizik muayene: Bu çocuklar genelde iştahsız, soluk ve zayıftır (1,4). Kabızlık şikayeti olan çocuklarda sistemik muayene sırasında dikkatli bir karın ve perine muayenesi sonrasında rektal muayene yapılması önerilir. Karın muayenesi sırasında abdominal distansiyon, ele gelen kitle ve dolgunluk kabızlık tanısı açısından önemlidir. Özellikle kronik kabız çocukların % 20'sinde kitle ele geldiği bildirilmektedir (2). Perine incelemesi sırasında anüsün anatomik lokalizasyonu ve anal bölgede çatlak olup olmadığı iyi değerlendirilmelidir (4). Takiben rektal muayene sırasında rektumda yoğun koyu kıvamlı dışkı tespit edilmesi kronik kabızlığı doğrulayan bir bulgudur (2,4,9).
      Laboratuar İncelemesi: İdiyopatik kronik kabızlığı olan çocukların çoğunun tanısı için detaylı bir klinik sorgulama ve fizik muayenenin yeterli olduğu kabul edilmektedir (4,8). Fakat kolon ve anorektal fonksiyonun incelenmesi, ayrıcı tanı ve kabızlığa bağlı komplikasyonların değerlendirilmesi gereken durumlarda ileri laboratuar tetkiklerin yapılması önerilmektedir. Laboratuar incelemelerine en basit tetkikten başlanması ve invazif yöntemlerin gerekmedikçe uygulanmaması istenmektedir.
      Tam kan sayımı ve idrar analizinin rutin olarak mutlaka yapılması gerekmektedir. Çocukta piyüri şikayeti veya pelviste kitle varsa intavenöz piyelografi, üriner ultrasonografi çekilmesi önerilmektedir (1,2,4).
      Ayakta karın grafisi: Kabızlık tanısı açısından fazla anlamlı olmayan bu tetkik aileye sorunun şiddetini göstermek amacı ile kullanılır. Grafide dışkı ile genişlemiş kolon gazı ve rektopelvik oran değerlendirilir. Normal çocukta rektopelvik oran denilen, maksimum rektal genişliğin, maksimum pelvik çapa oranının 0.61'den küçük olduğu belirtilmektedir (2,10).
      Baryumlu kolon grafisi: Her kabız vakada bu radyolojik incelemeyi rutin olarak yaptırmanın doğru olmadığı savunulmaktadır. Sadece megarektum varlığının gösterilmesi ve konjenital megakolonun dışlanması gereken durumlarda yapılmalıdır. Bu invazif radyolojik inceleme sırasında, çocuğun yanında anne veya babasının olmasının işleme bağlı travmayı azalttığı gösterilmiştir (2,4,10).
      Kolonik geçiş zamanı: Bu tetkik sırasında çocuğa radyoopak işaretli küçük bilyeler yutturularak tekrarlayan grafilerle kolonik geçiş ölçülür. Objektif bir inceleme olmakla birlikte sık kullanılmaz. Bu tetkik kolon pasaj zamanı yavaş olan hastaların tespit edilmesinde yardımcı olmaktadır (2).
      Endoanal ultrasonografi: Sfinkter hasarını değerlendirmede yardımcı olan bu tetkik çocuklarda fazla tercih edilmemektedir (2,11).
      Anorektal manometri: İdiyopatik fonksiyonel kabızlık tanısında özgül olmadığı için rutin olarak yapılması gerekmemektedir (2,8).
      Pelvik taban elektromiyografisi, rektal biyopsi gibi diğer tetkikler idiyopatik kabızlık tanısı için rutin uygulamada kullanılmayan invazif girişimlerdir (2).
      Tedavi
      Kronik kabızlık şikayeti olan çocukların tedavisi zor ve zahmetli bir süreçtir. Gerek aile gerekse çocuk, bu şikayet nedeni ile daha önce uzun süre farklı uygulamalara maruz kaldığı için her türlü tedaviye karşı direnç gösterebilir. Başlangıçta aileye bu durumun tedavi edilebilir olduğu, fakat uzun süreli bir tedavi gerektirdiği açıklanmalıdır. Kabız çocuklara dört aşamalı bir tedavi protokolü uygulanması önerilmektedir (2,4):
      1. Eğitim: İlk tedavi planında aile ve çocuğun eğitilmesi gerekmektedir. Öncelikle aileye kabızlığın organik ve doğumsal bir nedene bağlı olmadığı söylenmeli ve fonksiyonel kronik kabızlık konusunda bilgi verilmelidir. Ayrıca kabızlık ve "soiling" konusunda ne aile ne de çocuğa karşı suçlayıcı olunmaması önerilir. Etkili bir tedavi için öncelikle ailenin sabırlı ve hekim ile işbirliği içinde olması gerekmektedir. Özellikle düzenli bir tuvalet alışkanlığının oluşturulması sırasında ailenin önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir (1,2,5,12).
      2. Rektumdaki fekaloidin boşaltılması: Kabızlık tedavisine rektumdaki fekaloidin boşaltılması tedavide önemli bir yer tutmaktadır. Kronik vakalarda bazı anneler boşaltma işleminde isteksiz ve başarısız olduğu için, bazı çocukların bir iki gün yatırılarak rektal lavmanlarla boşaltıcı yıkama yapılması uygun görülmektedir (2,4).
      Rektal boşaltma işleminde ilk gün çocuğa berrak sıvı diyet verilir. Takiben 75100cc mineral enema verilerek dışkının bir miktar yumuşaması sağlanır. Dört saat sonra ılık serum fizyolojik veya "fleet enema" ile lavman yapılır. Lavmanın günde üç kez yapılması ve tedavi süresince lavman veya fitilin her gün aynı saatte, tercihen yemekten yarım saat sonra uygulanması önerilmektedir (2). Bu şekilde gastrokolik refleksin gelişebileceği ileri sürülmektedir. Lavman tedavisi 24 gün sürebilir, fakat genellikle kitle üçüncü günde geriler (2,4,12).
      Kronik fonksiyonel kabızlıkta rektum ve kolon kasılmaları zayıf olduğundan enema ve fitil kullanılmasının laksatiflerden daha fazla uyarıcı etkiye sahip olduğu tespit edilmiştir. Geniş rektal kitle çıkmadan önce ağızdan mineral yağlarının ve laksatiflerin verilmesinin doğru olmadığı, bunun kramp tarzında karın ağrısı ve fekal "soiling"de artışa yola açtığı bildirilmiştir (2,4). Anal fissürü olan çocuklarda lavman ve fitil gibi anal girişimlerin kontrendike olduğu savunulmaktadır (2,4). Bazı hekimler rektal boşaltma işleminin sedasyon veya anestezi altında manuel olarak uygulanmasını savunmaktadır. Bunun avantajı hızlı rektal boşalma sağlaması, karın ağrısı ve "soiling" gibi yan etkilerin daha az görülmesidir. Ayrıca geçici anal sfinkter paralizisi sağladığı için işlem sonrası defekasyonun daha kolay olduğu tespit edilmiştir (2,13).
      3. Dışkı birikiminin önlenmesi ve düzenli bağırsak alışkanlığının sağlanması: Rektum boşaltılmasını takiben "soiling" olmaksızın günde bir kez dışkı çıkışının sağlanması gerekmektedir. Bunun için düzenli laksatif tedavi, lifli diyet rejimi ve davranış eğitiminin bir arada uygulanması önerilmektedir (2,14).
      Bu amaçla kullanılan laksatifler, uyarıcı etkiye sahip olanlar (mineral yağlar, senna, phenolphtalen) ve tuzlar (magnezyum sitrat, Epsom tuzu) olmak üzere iki çeşittir. Uyarıcı laksatifler barsak hasarına sebep olduğu için çocuklarda fazla tercih edilmemektedir. Genellikle çocuklarda günde 12 mg/kg laktüloz laksatif ajan olarak önerilmektedir. Bazı durumlarda polietilen glikolelektrolit solüsyonu da laksatif olarak tercih edilebilmektedir (1,2,5). Laksatiflerin yanına iki üç hafta sonra bisacodyl eklenmesi ve bu ilacın 612 ay süreyle kullanılması önerilir (4).
      Anal çatlağı olan kabız çocuklarda, perianal ağrının giderilmesi tedavinin başarısı için önemli bir faktördür. Çatlağa bağlı ağrının azaltılması çocuktaki defekasyon hissini erteleme isteğini önleyebilir. Bu amaçla sıcak su oturma banyosu, topikal lokal anestetik ve epitelize edici kremlerin kullanılması önerilen tedavi yöntemleridir (4).
      Beslenme rejiminde kabızlığa sebep olan besinlerin yasaklanması ve lifli besin tüketiminin arttırılması tavsiye edilir ve aileye yasak besinleri belirten bir diyet listesi verilebilir (1,4) (Tablo 3).
      Davranış terapisi: Bu tedavide çocuğun yaşı önemlidir. Çünkü iki yaş altı çocuklara tuvalet eğitimi vermenin uygun olmadığı ileri sürülmektedir. Bu yaştan sonra çocuk yemek sonrasında düzenli olarak tuvalete oturtulmalı, eleştiri veya ceza uygulanmamalı, teşvik edilerek ödüllendirilmelidir (1,2,12).
      Kronik fonksiyonel kabız çocuklarda yaklaşık 6 ile 24 aylık bir tedavi gerektirmekte ve bu süre sonunda tam bir kontinans ve düzenli tuvalet alışkanlığı sağlandığı bildirilmektedir (1,2). Çalışmalarda bu hastaların % 95'inin medikal tedavi ile düzeldiği tespit edilmiştir (4). Erken dönemde komplikasyon gelişmeden fark edilen kabız vakalarda tedavi süresi kısa ve başarı oranı daha yüksektir. Araştırmalarda ailesinde kabızlık öyküsü olan çocuklarda tedavi süresinin uzadığı ve başarı oranının düşük olduğu saptanmıştır.
      Tedaviye cevap vermeyen dirençli vakalarda rektal biyopsi, ter testi, tiroid hormon düzeyi gibi ileri tetkiklerin yapılmasının uygun olacağı gösterilmiştir (1,15).
      Sonuç: Kabızlık şikayeti olan çocuklarda idiyopatik fonksiyonel kabızlık olasılığının düşünülmesi ve buna uygun tedavi protokolünün planlanması önerilir.

      KAYNAKLAR
      1. Morais MB, Maffei HVL. Constipation. J Pediatr 2000; 76(Suppl 2): 14756.
      2. Griffiths DM. The physiology of continence: Idiopathic fecal constipation and soiling. Semin Ped Surg 2002; 11:6774
      3. Thompson WG, Longstreth GF, Drosman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45:437.
      4. Donnellan WL, Holschneider AM. Chronic constipation. In: Donnellan WL, Burrington JD, Kimura K, Schafer JC, White JJ, eds. Abdominal Surgery of Infancy and Childhood. USA Harwood Academic Publishers.
      5. LoeningBaucke V. Encopresis and soiling. Pediatr Clin North Am 1996; 43:27988.
      6. LoeningBaucke V. Constipation in children. N Engl J Med 1998; 339:11556.
      7. LoeningBaucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993; 105:155764.
      8. Kelly C. Chronic constipation and soiling in children: A rewiev of the psyhological and family literature. Child Psychol Psych Rev 1996; 1:5966
      9. Ghosh A, Griffiths DM. Rectal bipsy investigation in the management of constipation Arch Dis Child 1998; 79:2668.
      10. Van der Plas RN, Benninga MA, Staalman CR, et al. Megarectum in constipation. Arch Dis Child 2000; 83:528.
      11. Suarez L, Olivares F, Lobo E, et al. Anal endosonography in children with chronic constipation. Pediatr Radiol 1999; 29:2830.
      12. Felt B, Wise CG, Olsan A, et al. Guidelines for the management of pediatric idiopathic constipation and soiling. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:3805.
      13. Cusick E. The surgeon's approach to constipation. Curr Pediatr 1996; 6:1014.
      14. Cox DJ, Suthpen H, Ling W, et al: Additive effects of laxative, toilet training and biofeedback therapies in the treatment of pediatric encopresis. J Pediatr Psychol 1996; 21:65970.
      15. Lewis LG, Rudolph CD. Practical approach to defecation disorders in children. Ped Annals 1997; 26:2608.

  GİRİŞ
      Saf insülinlerin Tip I diyabetes mellitus (DM) tedavisinde kullanılması, evde glukoz kontrollerinin yapılabilmesi ve düzenli izlem ile diyabetli çocuklarda yaşam süresi ve kalitesi artmıştır. Günümüzde Mauriac sendromu gibi ağır büyüme geriliği ve püberte gecikmesi ile seyreden vakalar gelişmiş ülkelerde nadiren görülmektedir. Bununla birlikte birçok araştırmacı tarafından diyabetli çocuklarda büyüme ile ilgili sorunlar bildirilmektedir. Diyabetli çocuklarda görülen büyüme geriliğinin nedeni olarak genetik, beslenme ve psikolojik faktörlerin üzerinde durulmakla birlikte bazı araştırmacılar büyümenin metabolik kontrolün derecesi ile ilgili olduğunu savunmaktadır (13). Ancak metabolik kontrol ile büyüme arasında anlamlı ilişki olmadığını gösteren çalışmalar da vardır (4,5). Diğer yandan diyabet süresinin ve diyabet başlangıç yaşının erişkin boya etkisi üzerinde de durulmuştur (6,7). Bu çalışmada kliniğimizde tanı konan ve düzenli izlenen erişkin boya ulaşmış 51 tip 1 DM'li çocukta büyüme ve püberte gelişimi ve çeşitli parametrelerle ilişkisi araştırıldı.

      GEREÇ ve YÖNTEM
      Kliniğimizde 19701987 yılları arasında DM tanısı alan, tanı yaşı ortalaması 9.9±2.8 yaş (dağılımı 2.015.0 yaş) olan, büyüme ve püberte gelişimini etkileyecek başka bir hastalığı (çöliak, hipotiroidi) bulunmayan ve erişkin boya ulaşan 51 (34 kız, 17 erkek) tip 1 DM'li vaka retrospektif olarak incelendi. İnsülin kullanım sıklığı % 43 vakada günde 4 doz, % 21.5 vakada 3 doz ve % 35.3 vakada 2 dozdu. Üç ay aralarla yapılan poliklinik izlemlerine ait kayıtlarından, vakaların Harpenden stadiometre ile ölçülen boy değerleri, püberte evreleri ve HbA1c değerlerinin ortalamaları alındı. Tüm hastaların tanı ve erişkin boy standart deviasyon skorları (SDS)* değerlendirildi. Kemik yaşı kızlarda 15, erkeklerde 17 yaşa ulaşanlar veya son 1 yılda 1 cm'den az boy uzaması gösteren vakalar erişkin boya ulaşmış olarak kabul edildi. Kliniğimizde ölçülen anne ve baba boylarından vakaların hedef boyları** ve SDS değerleri (erişkin normal değerlere göre) hesaplandı ve tanıdaki boy ve erişkin boyları ile karşılaştırıldı.
      Vakalar tanı sırasında püberte belirtilerinin varlığına ve cinse göre ayrıca değerlendirildi. Kızlarda meme dokusunun ele gelmesi, erkeklerde testis hacminin 4 ml'yi aşması püberte başlangıcı olarak kabul edildi. Tanı sırasında prepübertal çocukların izlemde büyüme ve püberte ile ilgili verileri kaydedildi.
      İstatistik incelemeler için MannWhitney U, Wilcoxon rank sum ve Pearson korelasyon testleri kullanıldı. Tüm verilerin ortalama±SD değerleri hesaplandı ve Türk çocuklarının standart değerleri ile karşılaştırıldı (8). Ayrıca prepübertal grubun püberte ile ilgili verileri sağlıklı okul çocuklarının verileri ile kıyaslandı (9,10).

      BULGULAR
      Tablo 1'de görüldüğü gibi DM'li hastaların tanı ve erişkin boy SDS'leri ortalamanın biraz altındaydı. Cinse ve tanıdaki püberte durumuna göre değişmeksizin tanı ve erişkin boy SDS'leri ve prepübertal grupta püberte başlangıcındaki boy SDS'leri (0.6±1.3) arasında anlamlı farklılık bulunmadı. Diğer yandan gerek tanı gerekse erişkin boy SDS'leri kız ve erkekler arasında ve prepübertal ve pübertal grup arasında fark göstermedi.
      HbA1C değerleri prepübertal dönemde diyabet başlayan grupta ortalama % 9.4±0.9, pübertal olan grupta % 9.0±1.3'dü ve bu iki grubun değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Ayrıca ortalama HbA1c değerleri ve erişkin boy arasında da ilişki saptanmadı.
      Tablo 2 ve 3'te püberte öncesi diyabet başlayan vakalarda püberte ile ilgili veriler sağlıklı okul çocuklarına ait değerlerle (9,10) karşılaştırıldı. Her iki cinste de diyabetli çocuklarda püberte başlangıç ve zirve büyüme yaşı daha geç, zirve büyüme hızı, pübertede toplam boy kazancı ve erişkin boy daha düşüktü. Püberte başlangıcında boy her iki cinste de okul çocukları değerlerinden düşük olmakla birlikte, sadece kızlarda fark anlamlıydı. Menarş yaşı diyabetli çocuklarda daha ileri ve menarş sonrası kazanılan boy daha düşüktü.
      Püberte döneminde diyabeti başlayan erkeklerde erişkin boy (172.9±5.6 cm) okul çocuklarına (174.2±1.6) benzer iken, kızlarda (158.8±6.1 cm) okul çocuklarından (163.7±6.0) geriydi (p=0.005). Pübertal kızlarda menarş yaşı (12.8±1.2 yaş) prepübertal gruba (14.0±1.5) göre küçük (p=0.03) olmakla birlikte okul çocukları ile karşılaştırıldığında daha ileri (p=0.04) ve menarş sonrası büyüme (2.9±4.4 cm) daha azdı (p=0.001).
      Hedef boyları bilinen 32 çocukta erişkin ve hedef boy SDS'leri karşılaştırıldığında (Tablo 4) hedef boyları erişkin boy değerleri ile ilişkili bulundu (r=0.42, p=0.017). Erişkin boy tüm gruplarda hedef boydan ileri olmakla birlikte sadece pübertal grup ve erkeklerde erişkin boy hedef boydan anlamlı derecede ileriydi. Toplam 32 vakadan % 72'sinin erişkin boyları hedef boylarına eşit veya üzerinde bulundu (Şekil 1).
      Tanı boy SDS ile erişkin boy SDS arasındaki fark, tanı yaşı ile negatif ilişkiliydi (Şekil 2; r=0.46, p=0.001), ancak diyabet süresi ve ortalama HbA1c değerleri ile ilişkisi yoktu. Ayrıca tanı yaşı ile püberte başlangıç yaşı arasında her iki cinste de anlamlı ilişki bulunmadı.

      TARTIŞMA
      Diyabetli çocukların diyabet başlangıcındaki boylarıyla ilgili literatürde farklı sonuçlar bildirilmiştir. Bunlardan bir kısmında tanıda normal boya işaret edilirken (1113), bir kısmında diyabetli çocukların kontrollere göre uzun olduğuna değinilmiştir (14,15). Tanı sırasında püberte durumunun boy üzerine etkili olduğu ve pübertal çocukların kontrollere benzer boy gösterdiği, prepübertal olanların ise daha uzun boylu olduğu belirtilmiştir (1619). Brown ve ark. (6) ise sadece 510 yaşları arasında tanı konan vakaların kontrol vakalarından uzun olduklarına işaret etmiştir. Dört yüz elli bir diyabetli çocuğun kayıtlarını değerlendiren bir çalışmada, 1 yaş altındaki çocukların akranlarına göre daha kısa, 3 yaş ile püberte arasındakilerin daha uzun bulunmaları, sütçocukluğu ve çocukluk döneminde ortaya çıkan diyabette patogenezin farklı olabileceği şeklinde yorumlanmıştır. Sütçocukluğu döneminde kısa boylu çocuklar diyabet açısından daha riskliyken, sonraki yıllarda uzun boylu olanlarda bu riskin daha fazla olduğuna değinilmiştir (20). Longitudinal olarak 631 diyabetli çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada diyabet başlangıcında çocuklar referans değerlere göre biraz uzun bulunmuş ve başlangıçta prepübertal veya pübertal olmasına göre farklılık görülmemiştir (12). Tanı öncesi dönemde büyüme hızının fazlalığı hasarlanmış bhücrelerinin aşırı kompansasyonu ve genetik predispozisyona bağlı hiperinsülinemi ile açıklanmaktadır (15). Nitekim erken çocukluk döneminde aşırı kilo artışının insüline bağlı DM gelişiminde bir risk oluşturduğu gösterilmiştir (21).
      Çalışmamızda, tüm vakalar ele alındığında, tanı boyları cins ve püberte durumuna göre farklılık göstermiyordu ve referans değerlere göre ortalamanın biraz altındaydı.
      Diyabetli çocukların izlemde boyları incelendiğinde birçok çalışmada büyüme hızında azalma saptanmıştır (6,15,21). Holl ve ark. (14) diyabetli çocuklarda izlem sırasında büyümede geçici bir yavaşlama görüldüğünü, ancak yetişkin boylarının kardeşlerine benzer olduğunu göstermiştir. Diyabette metabolik kontrol ve diyabet süresinin büyüme üzerine etkisi ile ilgili farklı çalışmalar bildirilmiştir. Kötü metabolik kontrol ile büyümenin yavaşladığı (2,3) ve metabolik kontrolün düzeltilmesi ile daha iyi bir büyüme sağlandığı gösterilmiştir (22). Bir kısım çalışmada ise büyüme geriliğinin diyabet kontrolünden daha fazla, diyabet süresi ile ilgili olduğu vurgulanmaktadır (4,7). Püberte öncesi diyabet süresinin pübertal büyüme hızlanmasını azalttığı ve geciktirdiği (14), diğer yandan püberte sırasında diyabet tanısı alan kızlarda pübertal büyümenin azaldığı bildirilmiştir (23). Salerno ve ark. (11) diyabetli çocukların tanıda normal persantillerde ve genetik potansiyelin üzerinde olduğunu ve izlemde boy kazancının az olmasına rağmen erişkin boyun hedef boydan daha uzun olduğunu bildirmiştir. Bu çocuklarda püberte başlangıcı ve ilerlemesi normal olmuş, erkeklerde 12.1±0.9 yaşta testis hacmi 4 ml'ye ulaşmış, kızlarda meme gelişimi 10.4±1.2 yaşta, menarş 12.8±1.4 yaşta başlamıştır. İzlemde büyüme hızında azalmanın diyabet süresi, metabolik kontrol derecesi ve insülin gereksinimi ile ilişkisi bulunmamıştır.
      Çalışmamızda diyabet tanı yaşı ile püberte başlangıç yaşı arasında ilişki bulunmamakla birlikte, püberte öncesi diyabeti başlayanlarda sağlıklı çocuklara göre pübertenin geciktiği, pübertede zirve büyüme hızlanması, toplam boy kazancı ve erişkin boyun düşük olduğu görüldü. Bu grupta menarş yaşı sağlıklı çocuklardan ileri ve menarş sonrası kazanılan boy daha azdı. Pübertal grupta da menarş yaşının sağlıklı çocuklardan ileri olmakla birlikte, prepübertal gruba göre daha küçük olması diyabet başlama yaşının püberte gelişimi üzerine etkili olduğunu gösterdi. Benzer şekilde Kjaer ve ark. (24) 10 yaşından önce diyabet başlayanlarda menarş yaşının kontrollere göre 1 yıl geciktiğini, ancak 10 yaşından sonra diyabet başlayanlarda bunun görülmediğini saptamıştır. Diyabette erişkin boyu inceleyen bir çalışmada ise püberte öncesi diyabet başlayan çocukların tanıda olduğu gibi erişkin dönemde de referans değerlere göre uzun oldukları gösterilmiş ve diyabetli çocuklarda metabolik kontrol ve diyabet süresinin erişkin boyu etkilemediği bildirilmiştir (25). Danne ve ark.'nın (12) çalışmasında, 634 DM'li çocukta püberteye kadar büyümenin normal seyrettiği, daha sonra büyümede yavaşlama ve ağırlıkta artışa eğilim olduğu ve erişkin boylarının başlangıca göre 0.5 SD düşük olduğu belirtilmiş ve erişkin boyda başlangıca göre farklılık 1 SDS'den fazla olanlarda diyabet süresinin ve HbA1c değerlerinin daha fazla olduğu görülmüştür. Seksen çocukta erişkin boyu değerlendiren bir çalışmada ise erişkin boy hedef boydan farklı bulunmamıştır. Ancak tanıda 510 yaş arasında olan grubun başlangıçta uzun boylu olmaları erişkin boy için bir kazanç oluştururken, 5 yaş altında tanı konan ve başlangıçta daha kısa olan grupta erişkin boy hedef boyun altında kalmıştır (26).
      Çalışmamızda diyabetli çocuklarda pübertede toplam boy kazancının düşük olmasına rağmen erişkin boy SDS'lerin tanı boy SDS'lerden farklı olmadığı, dolayısıyla diyabete bağlı olarak başlangıca göre büyümede belirgin gerilik olmadığı görüldü. Hatta tanı boy SDS'ler hedef boy SDS'lerden farklı olmamasına rağmen pübertal grupta ve erkeklerde erişkin boyun hedef boy SDS'yi anlamlı şekilde geçtiği saptandı. Anlamlı farklılığın sadece erkeklerde görülmesi, kızlarda vakaların % 36'sının pübertal olmasına karşılık erkeklerin % 80'inin pübertal olmasına bağlandı. Bu bulgular diyabet başlangıcındaki püberte durumunun ve/veya tanı yaşının erişkin boyu etkileyebileceğini gösterdi. Vakalarımızdaki tanı boy SDS ile erişkin boy SDS arasındaki farkın tanı yaşı ile anlamlı zıt ilişki göstermesi, tanı yaşının erişkin boy üzerine etkisini destekledi. Bazı çalışmaların aksine diyabet süresi ve metabolik kontrolün erişkin boy üzerine etkisi saptanmadı. Çok iyi bir glisemik kontrol sağlanamamasına rağmen, grubumuzda çok kötü kontrollü vakaların bulunmamasının metabolik kontrol ile erişkin boy arası ilişkinin bulunmayışının nedeni olabileceği düşünüldü.
      Sonuç olarak, diyabetli vakalarda tanı boyunun ortalamanın biraz altında olduğu, tanı yaşı ve tanıdaki püberte durumunun erişkin boyu etkilediği; püberte öncesi diyabet başlayanlarda püberte gelişimi, pübertede büyüme ve erişkin boyun sağlıklı çocuklara göre geri kaldığı, diğer yandan erişkin boyun ortalamanın altında olmakla birlikte hedef boydan farklılık göstermediği, hatta püberte başladıktan sonra diyabet gelişenlerde hedef boyu geçtiği saptandı.

      KAYNAKLAR
      1. Clarke WL, Vance ML, Rogol AD. Growth and the child with diabetes mellitus. Diabetes Care 1993; 16:1016.
      2. Wise JE, Kolb EL, Sauder SE. Effect of glisemic control on growth velocity in children with IDDM. Diabetes Care 1992; 15:82630.
      3. Jackson RL. Growth and maturation of children insülindependent diabetes mellitus. Pediatr Clin North Am 1984;31:54567.
      4. Jivani SK, Rayner PH. Does control influence the growth of diabetic children. Arch Dis Child 1973; 48:10915.
      5. Hearber SM, Duurmore IR. Does growth affect growth in diabetes mellitus. Acta Paediatr Scand 1988; 77:3035.
      6. Brown M, Ahmed ML, Clayton K, Dunger DB. Growth during childhood and final height in type 1diabetes. Diabetes Med 1994; 11:1827.
      7. Malone JI, Lowitt S, Duncan JA, Shah SC, Vargas A, Root AW. Hypercalciuria, hyperphosphaturia and growth retardation in children with diabetes mellitus. Pediatrics 1986; 78:82630.
      8. Neyzi O, Binyıldız P, Alp H. Türk çocuklarında büyüme gelişme normları 1. Tartı ve boy değerleri. İstanbul Tıp Fakültesi Mecmuası 1978; Suppl 1:41.
      9. Bundak R, Günöz H, Darendeliler F, Saka N, Neyzi O. Stature growth during puberty in Turkish boys, IX International Congress of Auxology 2000. Acta Medica Auxologica 2000; 32:201.
      10. Bundak R, Darendeliler F, Saka N, Bas F, Gunoz H, Neyzi O. Growth and puberty in healthy Turkish girls. 35th International Symposium on Growth Hormone and Growth Factors in Endocrinology and Metabolism 2003; Abstract Book p:11.
      11. Salerno M, Argenziano A, Di Maio S, et al. Pubertal growth sexual maturation , and final height in children with IDDM. Diabetes Care 1997; 20:7214.
      12. Danne T, Kordonouri O, Enders I, Weber B. Factors influencing height and weight development in children with diabetes. Results of Berlin Retinopathy Study. Diabetes Care 1997; 20:2815.
      13. Du Caju MV, Rooman RP, De Beeck L. Longitudinal data on growth and final height in diabetic children. Pediatr Res 1995; 38:60711.
      14. Holl RW, Heinze E, Seifert M, Grabert M, Teller WM. Longitudinal analysis of somatic development in pediatric patients with IDDM: genetic influences on height and weight. Diabetologia 1994; 37:9259.
      15. Blom LG, Persson LA, Dahlquist G. A high linear growth is associated with an increased risk of childhood diabetes. Diabetologia 1992; 35:52833.
      16. Edelsten AD, Hughes IA, Oakes S, Gordon IR, Savage DC. Height and skeletal maturity in children with newly diagnosed juvenileonset diabetes. Arch Dis Child 1981; 56:404.
      17. Drayer NM. Height of diabetic children at onset of symptoms. Arch Dis Child 1974; 49:61620.
      18. Songer TJ, La Porte RE, Tajima N, et al. Height at diagnosis of insulin dependent diabetes in patients and their nondiabetic family members. BMJ 1986; 292:141922.
      19. Leslie RD, Lo S, Millward BA, Honour J, Pyke DA. Decreased growth velocity before IDDM onset. Diabetes 1991; 40:2116.
      20. DiLiberti JH, Carver K, Parton E, Totka J, Mick G, McCormick K. Stature at time of diagnosis of type I diabetes mellitus. Pediatrics 2002; 109:47983.
      21. Johansson C, Samuelsson U, Ludvigsson J. A high weight gain in early life is associated with increased risk of type I (insulindependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1994; 37:914.
      22. Rudolf MC, Sherwin RS, Markowitz R, et al. Effect of intensive insuline treatment on linear growth in young diabetic patient. J Pediatr 1982; 101:3339.
      23. Salardi S, Tonioli S, Tassoni P, Tellarini M, Mazzanti L, Cacciari E. Growth and growth factors in diabetes mellitus. Arch Dis Child 1987; 62:5762.
      24. Kjaer K, Hagen C, Sando SH, Eshoj O. Epidemiology of menarche and menstrual disturbances in an unselected group of women with insulindependent diabetes mellitus compared to controls. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75:5249.
      25. SchefferMarinus PD, Links TP, Reitsma WD, Drayer NM. Increased height in diabetes mellitus corresponds to the predict and adult height. Acta Paediatr 1999; 88:2848.
      26. Dunger D, Ahmed L, Ong K. Growth and body composition in type 1 diabetes mellitus. Horm Res 2002; 58:6671. .

 GİRİŞ
      Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) çocukluk çağında göreceli olarak yaygın izlenen bir bozukluktur (1). Sıklığı % 13 arasında olup, etiyolojisinde başta adenotonsiller hipertrofi olmak üzere birçok faktör yer almaktadır (2). Erişkin dönemde OUAS olan hastalarda kardiyovasküler komplikasyonlar daha yaygın olarak görülmektedir (3,4). OUAS şüphesi bulunan çocukta tanıyı aydınlatmak için polisomnografi ile gece boyunca uyku kaydının yapılması ve uyku esnasında apne periyodlarının saptanması gereklidir (5). Kalp hız değişkenliği (KHD) kardiyak otonomik aktivitenin noninvazif olarak değerlendirilmesini sağlayan bir yöntemdir (6). Bozulmuş otonomik aktivite kardiyovasküler hastalıkların önemli bir göstergesidir (7).
      Kalp hızı kardiyak otonomik aktiviteden birincil düzeyde etkilenir. Parasempatik aktivite kalp hızını yavaşlatırken sempatik aktivite arttırır. Kalp hızındaki değişimler 24 saat boyunca elektrokardiyografi kaydı (Holter EKG) aracılığı ile kalp hız değişkenliği parametreleri kullanılarak ölçülebilir (8). KHD iki farklı esasa dayalı olarak değerlendirilir: Zaman bağımlı değişkenler ve frekans bağımlı değişkenler. Frekans analizinin yüksek frekans komponenti (HF) esas olarak parasempatik aktivite, düşük frekans (LF) bileşeni ise esas olarak sempatik aktivite ve kısmen parasempatik aktivite hakkında bilgi verir. LF/HF oranı ise LF ve HF'deki değişimlere bağlı olarak değişimler gösterir (9).
      OUAS'li çocuklarda geçici hipoksi atakları sempatik aktivite artışına neden olarak kalp hızı değişikliğinde bozulmalara neden olabilir. Literatürde çocuk yaş grubunda OUAS'nin kardiyak otonomik aktivite üzerine etkisini araştıran yeterli çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada zaman ve frekans bağımlı değişkenler kullanılarak OUAS'li çocuklarda kalp hız değişkenliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

      GEREÇ ve YÖNTEM
      Çalışmaya Göğüs Hastalıkları Uyku Laboratuarında polisomnografi ile obstrüktif uyku apne sendromu tanısı konulan 22 hasta ile yaşı ve cinsiyeti uyumlu 20 sağlıklı çocuk kontrol grubu olarak dahil edildi. OUAS'li hastaların yaş ortalaması 8.4±2.5 yıl, yaş aralığı 414 yaştı. Hastaların sekizinde adenotonsiller hipertrofi mevcut olup, hiçbirinde kronik akciğer hastalığı, kardiyak patoloji veya nöromüsküler hastalık ya da araştırmanın yapıldığı dönemde herhangi bir ilaç kullanım öyküsü yoktu.
      Hasta ve kontrol grubuna 24saat boyunca Holter elektrokardiyografi uygulandı. Çalışma sırasında hastanemiz etik kurulu onayı ve çocukların annebabalarının rızası alındı.
      Polisomnografi
      Polisomnografi çalışmaları bilgisayarlı sistemler (Compumedics Eserisi, 44 kanal, ABD) kullanılarak Amerikan Toraks Derneği'nin standartlarına göre yapıldı (10). Çalışma sırasında aşağıdaki parametreler kaydedildi: Elektroensefalogram, sağ ve sol elektrookülogram, submental ve tibial elektromiyelogram, EKG, "thermocouple" ile ölçülen oral veya nasal havayolu akımı, oksijen (O2) saturasyonu, horlama mikrofonu, indüktan pletismografi ile göğüs ve karın duvarı hareketi. Uyku yapısı ve skorlanması yayınlanmış standartlara göre yapıldı (11). Kısa süreli uyanmalar (arousal) Amerikan Uyku Bozukluğu Derneği'nin önerdiği şekilde tanımlandı (12). Göğüs veya karın duvarı hareketinin varlığı ile hava akımının tamamen kaybolması veya bir önceki soluğun % 80'inden daha fazla azaldığı durumlar obstrüktif apne olarak kabul edildi. Apne süresi olarak en az iki nefes süresi zaman temel alındı. Göğüs ve karın duvarı hareketinin varlığında hava akımında % 2050 azalmaya oksihemoglobin desaturasyonunun % 4 veya daha fazlasının ve/veya "arousal"ın eşlik etmesi obstrüktif hipopne olarak kabul edildi. Apnehipopne indeksi (AHİ) uykunun her saatindeki obstrüktif apne ve hipopnenin sayısı olarak tanımlandı. Oksihemoglobin desaturasyon indeksi O2 saturasyonunun % 4 veya daha fazla azaldığı uykunun her saatindeki olayların sayısı olarak hesaplandı. Klinik yakınmaları (horlama, tanıklı apne vs.) olan ve AHİ?5 olan vakalar OUAS olarak kabul edildi.
      Holter Elektrokardiyografi
      Bütün hastalar ve sağlıklı kontrol grubuna 24 saat boyunca 3 kanallı flaş kart içeren Holter EKG cihazı uygulandı (Brentwood Midmark 8800 Holter, ABD). Kayıtlar bipolar özellikli kablolarla V2, V5, ve modifiye aVF derivasyonlarından elde edildi. Holter flaş kart analizi Brentwood HRV 5.2 versiyon programı ile analiz edildi.
      Kalp Hız Değişkenliği Analizi
      Bu çalışmada KHD parametrelerini analiz etmek için zaman ve frekans bağımlı ölçümler kullanıldı. Holter kayıtlarının zaman bağımlı analizi 24 saat boyunca kaydedilen tüm RR intervallerindeki değişimlerin istatistiksel analizleri ile elde edilir (13). Zaman bağımlı ölçüm toplam olarak 24 saat boyunca kalp hızında ne kadar değişkenlik olduğunu belirtir. Bu çalışmada zaman bağımlı KHD parametrelerinden ortalama kalp hızı (HR), 24 saat içindeki tüm normal sinus RR intervallerinin standart deviasyonu (SDNN), 24 saatlik kayıt boyunca her 5 dakikalık segmentlerde normal sinus RR intervallerinin ortalamasının standart deviasyonu (SDANN) ve normal sinus RR intervallerinde ardışık değişimlerin ortalama karekökü (RMSSD) kullanıldı. Frekans analizi Fast Fourier transformasyon analizi kullanılarak belirli aralıklardaki frekans değerlerine ayrılıp sınıflandırldı. Yüksek frekans (HF) (0.15-<0.4 Hz), düşük frekans (LF) (0.04-<0.15 Hz) ve çok düşük frekans (VLF) (0.0033-<0.04 Hz) olarak sınıflandı (14). Holter çıkarım kriterleri; artefakt varlığı, 200'den fazla atriyal veya ventriküler prematüre atım bulunması, 2 saniyeden uzun "pause" olması, herhangi bir düzeyde atriyoventriküler blok olması, (sadece uyku esnasında olsa bile) (15). Bu bağlamda birinci derece atriyoventriküler blok bulunan hastalar konjenital veya kazanılmış kalp hastalığı, sistemik hastalık veya metabolik bozukluğa eşlik edebileceği düşüncesiyle çalışma dışı bırakıldı (16). İkinci derece Mobitz tip I atriyoventriküler blok bulunan hastalar KHD analizi esnasında RR intervalinde değişikliğe neden olacağı için çalışma dışı bırakıldı (17), ancak sporadik olarak gözlenen atriyal ektopik atımlar dışlanma kriteri olarak değerlendirilmedi (15).
      İstatistiksel Analiz
      Analiz için SPSS 9.0 istatistik programı kullanıldı. Hasta ve kontrol grubuna ait değerlerin karşılaştırılmasında istatistiksel analiz için MannWhitney U testi kullanıldı. P değeri <0.05 istatistiksel anlamlı olarak kabul edildi. Elde edilen sonuçlar ortalama ± SS (standart sapma) olarak sunuldu.

      SONUÇLAR
      Hasta ve kontrol grubu yaş ve cinsiyet açısından benzer özellikler taşımaktaydı. OUAS'li çocuklarda minimal kalp hızı 84, maksimal kalp hızı 145, ortalama 112±18, sağlıklı çocuklarda minimal kalp hızı 80, maksimal kalp hızı 142, ortalama 108±16'ydı. Obstrüktif uyku apnesi olan ve olmayan sağlıklı çocukların polisomnografik sonuçları Tablo 1'de özetlenmiştir. 24 saat Holter elektrokardiyografi sonuçlarıyla elde edilen zaman bağımlı kalp hız değişkenliği parametreleri Tablo 2'de sunulmuştur. OUAS'li çocuklarda SDNN ve SDANN değerleri kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde azalmıştı (OUAS 116±30 ms, kontrol 138±28 ms, p<0.05 ve OUAS 102±36 ms, kontrol 126±37ms, p <0.01). rMSSD değerleri ise kontrol grubuna benzer olarak bulundu.
      Yirmidört saat Holter elektrokardiyografi sonuçlarıyla elde edilen frekans bağımlı kalp hız değişkenliği parametreleri ise Tablo 3'te sunulmuştur. VLF değerleri kontrol grubu ile benzerdi. LF kontrole göre anlamlı düzeyde artış göstermişti (OUAS 274±102 (ms2), kontrol 220±110 (ms2), p<0.05). HF değerleri kontrol grubuna göre OUAS'li çocuklarda anlamlı düzeyde azalmıştı (OUAS 158±105 (ms2), kontrol 214±109 (ms2), p<0.01). LF/HF değerleri anlamlı düzeyde artmıştı (OUAS 1.6±0.4 (ms2), kontrol 1.1±0.3 (ms2), p<0.01).

      TARTIŞMA
      Çocuk yaş grubunda birçok hastalıkta kardiyak otonomik aktivitenin değerlendirildiği çalışmalar bulunmaktadır (1825). Buna karşın OUAS'li hastalarda KHD parametreleri kullanılarak yapılan çalışma bulunmamaktadır. OUAS'li çocuklarda RR mesafesindeki değişimin izlendiği bir çalışmada normal sağlıklı çocuklara göre bu değişimin bozulduğu saptanmış, ancak otonomik aktiviteye etkisi irdelenmemiştir (26).
      Frekans bağımlı kalp hız değişkenliği analizi temel olarak üç frekans bandında analiz edilir. Çok düşük frekans komponent (VLF) (0.0033-<0.04 Hz), düşük frekans komponent (LF) (0.04-<0.15 Hz) ve yüksek frekans komponenti ( HF) (0.15-<0.4 Hz). HF komponenti solunumsal sinus aritmisi ile ilişkilidir ve parasempatik veya vagal aktivitenin bir göstergesi olarak kabul edilir (28). Çalışmamızda HF değerleri kontrole göre anlamlı olarak düşük bulundu. Bu sonuç OUAS grubundaki çocuklarda parasempatik aktivitenin baskılanmış olabileceğini göstermektedir. LF frekans komponenti ise parasempatik ve sempatik aktivitenin her ikisinden de etkilenmekle birlikte daha çok sempatik aktivitenin bir göstergesi olarak kabul edilir (28). Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar LF değerlerinin kontrol grubuna göre artmış olduğunu göstermektedir. Bu durum OUAS'li çocuklarda sempatik aktivitenin parasempatik aktiviteyi dengelediği ve belki de daha baskın olduğunu düşündürmektedir. LF/HF oranı bazı çalışmalarda sempatovagal dengenin bir ölçütü olarak değerlendirilmiştir. Çalışmamızda bulunan yüksek oran benzer şekilde sempatik aktiviteye işaret etmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda VLF değerleri sempatik aktivitenin göstergesi olarak sunulmuştur (29). Çalışmamızda VLF değerlerinde artış gözlenmekle beraber bu artış anlamlı düzeyde değildi.
      KHD genellikle frekans ve zaman bağımlı değişkenlerin biri kullanılarak yapılır (27). Çalışmamızda frekans bağımlı değişkenlerin yanı sıra zaman bağımlı değişkenler de kullanıldı. Çalışmamızda parasempatik aktivite göstergeleri olan SDNN ve SDANN ölçümlerinde anlamlı düzeyde bir azalma izlendi. Bu sonuçlar da frekans bağımlı değişkenlerde elde edilen sonuçları destekler görünmektedir.
      Çalışmanın Sınırlılıkları
      Yapılan Holter EKG uygulaması 24 saat boyunca uygulandı, polisomnografi ve Holter EKG'nin iki ayrı teknikle değerlendirilmesi nedeniyle apne esnasındaki değişimlerin saptanamaması bir sınırlılık olarak değerlendirilebilir.
      Sonuç
      Obstrüktif uyku apne sendromlu çocuklarda 24 saatlik Holter EKG uygulaması, sempatik aktivitenin daha baskın olabileceğine ilişkin veriler sağlamaktadır.

      KAYNAKLAR
      1. Guilleminault C, Korobkin R, Winkle R. A review of 50 children with obstructive sleep apnea syndrome. Lung 1981; 159:27587.
      2. James AL, Runciman M, Burton MJ, Freeland AP. Investigation of cardiac function in children with suspected obstructive sleep apnea. J Otolaryngol 2003; 32:1514.
      3. Wolk R, Somers VK. Cardiovascular consequences of obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 2003; 24:195205.
      4. Lattimore JD, Celermajer DS, Wilcox I. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41:142937.
      5. Sterni LM, Tunkel DE. Obstructive sleep apnea in children: an update. Pediatr Clin North Am 2003; 50:42743.
      6. Pomeranz B, Macaulay RJ, Caudill MA, et al. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis. Am J Physiol 1985; 248:1513.
      7. Eckberg DL. Sympathovagal balance: a critical appraisal. Circulation 1997; 96:322432.
      8. Akinci A, Celiker A, Baykal E, Tezic T. Heart rate variability in diabetic children: sensitivity of the time and frequencydomain methods. Pediatr Cardiol 1993; 14:1406.
      9. Kautzner J, Hnatkova K. Correspondence of different methods for heart rate variability measurement. In: Malik M, Camm AJ, eds. Heart rate variability. Newyork: Futura, 1995: 11926.
      10. American Thoracic Society. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 86678.
      11. Rechtschaffen A, Kales A, editors. A manual of standardized terminology: techniques and scoring systems for sleep stages of human subjects. UCLA Brain Information Service. Los Angeles: California, 1968.
      12. American Sleep Disorders Association. EEG arousals: scoring rules and examples: a preliminary report from the Sleep Disorders Atlas Task Force of the American Sleep Disorders Association. Sleep 1992; 15:17384
      13. Kleiger RE, Stein PK, Bosner MS, Rottman JN. Timedomain measurements of heart rate variability. In: Malik M, Camm AJ, Eds. Heart rate variability. Newyork: Futura, 1995: 3345.
      14. Finley JP, Nugent ST. Heart rate variability in infants, children and young adults. J Auton Nerv Syst 1995; 51:1038.
      15. Scott O, Williams GJ, Fiddler GI. Results of 24 hour ambulatory monitoring of electrocardiogram in 131 healthy boys aged 10 to 13 years. Br Heart J 1980; 44:3048.
      16. Friedman RA. Sinus and atrioventricular conduction disorders. In: Deal B, Wolff G, Gelband H, eds. Current concept in diagnosis and management of arrhythmias in infants and children. Newyork: Futura, 1998: 89116.
      17. Kamath MV, Fallen EL. Correction of the heart rate variability signal for ectopic and missing beats. In: M. Malik and A.J. Camm, eds. Heart rate variability. Newyork: Futura, 1995: 75-85.
      18. Park ES, Park CI, Cho SR, Lee JW, Kim EJ. Assessment of autonomic nervous system with analysis of heart rate variability in children with spastic cerebral palsy. Yonsei Med J 2002; 43:6572.
      19. Kazuma N, Otsuka K, Wakamatsu K, Shirase E, Matsuoka I. Heart rate variability in normotensive healthy children with aging. Clin Exp Hypertens 2002; 24:839.
      20. Mehta SK, Super DM, Connuck D, et al. Heart rate variability in healthy newborn infants. Am J Cardiol 2002; 89:503.
      21. Yang TF, Wong TT, Chang KP, Kwan SY, Kuo WY, Lee YC, et al. Power spectrum analysis of heart rate variability in children with epilepsy. Childs Nerv Syst 2001; 17:6026.
      22. Martini G, Riva P, Rabbia F, et al. Heart rate variability in childhood obesity. Clin Auton Res. 2001; 11:8791.
      23. Makimattila S, Schlenzka A, Mantysaari M, et al. Predictors of abnormal cardiovascular autonomic function measured by frequence domain analysis of heart rate variability and conventional tests in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2000; 23:168693.
      24. Goto M, Nagashima M, Baba R, et al. Analysis of heart rate variability demonstrates effects of development on vagal modulation of heart rate in healthy children. J Pediatr 1997; 130:7259.
      25. Massin M, von Bernuth G. Normal ranges of heart rate variability during infancy and childhood. Pediatr Cardiol 1997; 18:297302.
      26. Aljadeff G, Gozal D, Schechtman VL, Burrell B, Harper RM, Ward SL. Heart rate variability in children with obstructive sleep apnea. Sleep 1997; 20:1517.
      27. Task force ESC/NASPE, Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation 1996; 93:1043-65.
      28. Malliani A. The Pattern of Sympathovagal Balance Explored in the Frequency Domain. News Physiol Sci 1999; 14:1117.
      29. Perini R, Fisher N, Veicsteinas A, Pendergast DR. Heart rate variability during dynamic exercise in elderly males and females. Eur J Appl Physiol 2000; 82:815.

 GİRİŞ VE AMAÇ
      Hepatit C virus (HCV) infeksiyonu dünyadaki sık ve önemli sağlık sorunlarından birisidir. Yaklaşık 170 milyon insan HCV ile infektedir. Yani dünya nüfusunun yaklaşık % 3'ü kronik HCV taşıyıcısıdır. Bu oran HIV infeksiyonunun 4 katı olup gelecek birkaç yıl içinde HCV kaynaklı karaciğer yetmezliği ve hepatosellüler karsinoma (HCC)'dan ölüm oranları AIDS sonucu ölümlerden daha yüksek olacaktır. Akut hepatit infeksiyonlarının % 20'sinin, kronik hepatitlerin ise % 70'inin nedeni HCV infeksiyonudur. Akut infeksiyonların yaklaşık % 85'inin kronikleşmesi hastalığın önemini göstermektedir (1).
      HCV infeksiyonunun akut dönemde tanımlanması oldukça güçtür. Bunun en önemli nedeni vakaların çoğunun anikterik ve subklinik seyretmesidir. Tanı diğer incelemeler sırasında, taramalarda ya da kişi kan vermek istediğinde konulur. Posttransfüzyon hepatitlerinin büyük kısmının nedeni olarak gösterilirse de HCV ile ilgili yapılan çalışmalarda vakaların % 40'ında etyolojiyi açıklayabilecek bir neden bulunamamıştır. Dünyada kronik hepatit (KH) prevalansı % 0,15 arasında değişmekte olup, ortalama % 3 civarındadır. Çocuk yaş grubunda HCV prevalansı ile ilgili çalışmalar daha çok risk gruplarını kapsamaktadır. Tüm çalışmalarda HCV sıklığı özellikle kan ve kan ürünleri alan çocuklarda yüksek bulunmuştur (2,4). Ülkemizde çocuk yaş grubunda yapılmış az sayıda prevalans çalışması olduğundan, Erzurum'da Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniğine çeşitli şikayetlerle başvuran çocuklarda antiHCV seropozitifliğini saptamak ve infeksiyonun epidemiyolojisini belirlemek amacıyla bu çalışma planlanmıştır.

      GEREÇ ve YÖNTEM
      Bu çalışmaya, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniğine Ekim 2001Temmuz 2002 tarihlerinde çeşitli şikayetlerle başvuran 018 yaşları arasında 482 çocuk alındı. Ailelerin sözel olarak onayı alınarak, yüz yüze anket formu uygulandı. Anket formu çocuğun yaşı, cinsiyeti, ailenin sosyoekonomik durumu, yaşadığı yer, anne ve babanın eğitim düzeyi, sarılık geçirme öyküsü, kan transfüzyonu yapılıp yapılmadığını sorgulayan sorulardan oluşmaktaydı. Ailenin sosyoekonomik düzeyi "composite index"e göre iyi, orta ve kötü olarak sınıflandırıldı (5). Çocuklardan 5'er cc kan örneği alındı. Alınan kanlar serumları ayrıldıktan sonra çalışmaya kadar 25°C'de bekletildi. Çalışma, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikroboloji laboratuvarında Labotech firmasının Etimak ELİSA cihazı, DioSorin firmasının ETİABHCVK3 üçüncü jenerasyon kiti (C22 ve C33 rekombinant ve NS4 ve NS5 sentetik polipeptid antijenleri kullanılan) kullanılarak yapıldı. Anti HCV seropozitifliği saptanan çocukların kanları rekombinant immünoblot test (RIBA) ile doğrulandı. Elde edilen sonuçların değerlendirilmesinde SPSS 9.0 paket programı kullanıldı.

      BULGULAR
      Çalışma kapsamına alınan 482 çocuğun 244'ü (% 50.6) erkek, 238'i (% 49.4) kız idi. 018 yaş arasında olan çalışma grubu çocuklar 5'li yaş gruplarına ayrıldı. 04 yaş grubundaki çocuk sayısı 216 (% 44.8), 59 yaş grubundaki çocuk sayısı 128 (% 26.6), 1014 yaş grubundaki çocuk sayısı 104 (% 21.6) ve 1518 yaş grubundaki çocuk sayısı ise 34 (% 7.0) bulundu. Çalışmaya alınan çocuklarda antiHCV seropozitifliğinin risk faktörleri Tablo 1'de gösterilmiştir.
      Çalışılan 482 kan örneğinden 26'sında (% 5.4) antiHCV pozitif bulundu. AntiHCV'si pozitif olan çocukların seroloji sonuçlarının yeniden çalışılması için ailelere ulaşıldı. Onbir (11) çocukta antiHCV tekrar pozitif olarak saptandı. Toplam 482 çocukta antiHCV pozitifliği % 2.3 idi.
      Seropozitif olan 11 vakanın 5'i 1014 yaş grubunda, 6'sı 1518 yaş grubunda, 7'si erkek, 4'ü kız idi. Beş vaka şehir merkezinde, 1'i ilçede ve 5'i de köyde yaşıyordu. Dokuz vakanın (% 81.8) ailelerinin sosyoekonomik durumu kötü, 6 çocuğun annesi eğitimsiz, 5'inin annesi ilkokul mezunu, 7 vakanın babası eğitimsiz, 3'ü ilkokul, 1'i lise mezunu idi. Seropozitif olan 11 vakanın hiçbirinde sarılık geçirme öyküsü yoktu. Üç vakaya kan transfüzyonu yapılmıştı. Seropozitif olan 7 erkek vaka sünnet olmuştu. Sünnetleri ev koşullarında gerçekleştirilmişti. Dört vakada diş tedavisi yapılmıştı. Onbir vakanın 5'i en az 2 defa hastaneye yatırılarak intravenöz tedavi almıştı. Seropozitif vakaların 3'ünde ameliyat öyküsü mevcut olup, 4 vakada (% 36.3) risk faktörü saptanamadı. Vakaların epidemiyolojik özellikleri Tablo 2'de gösterildi. Bu 11 vakanın aile bireylerinin taramasında 2 annede antiHCV pozitif olarak saptandı. Tablo 3'de HCV seropozitif vakaların özellikleri gösterilmiştir.

      TARTIŞMA
      Çocuk sağlığı açısından HCV prevalansı irdelendiğinde ülkeler ve kıtalar arasında anlamlı derecede farklılıklar görülmektedir. Gana'da 618 yaş grubunda 803 sağlıklı çocukta HCV prevalansı % 5.4 bulunurken, İspanya ve Brezilya gibi ülkelerde % 0 olarak bildirilmiştir (13). Türkiye'de ise bu konuda yapılmış az sayıda çalışma vardır. Konya'da Atabek ve ark. (6) 019 yaş grubundaki 100 çocuktan hiçbirinde antiHCV seropozitifliği saptamamışlardır. Eskişehir'de Uçar ve ark. (7) 718 yaş grubunda 616 çocukta antiHCV prevalansını % 0.48 olarak bulurken, Samsun'da Durupınar ve ark. (18) risk faktörü olmayan çocuklarda antiHCV prevalansını % 0.14 bulmuştur. Erzurum bölgesinde Taşyaran ve ark. (9) 212 yaşları arasındaki 194 çocukta antiHCV prevalansını % 0.5 olarak saptarken, Dikici ve ark. (10) Diyarbakır il merkezinde 715 yaş grubundaki 528 çocukla yapılan çalışma ile bu oranı % 0.56 olarak saptamıştır.
      Çalışmamızda 482 çocuktan 11'inde (% 2.3) antiHCV pozitifliği saptadık. Seropozitif olan vakaların 7'si erkek olup hepsi ev koşullarında sünnet olmuştu. Ayrıca 4'ünde diş tedavisi, 3'ünde ameliyat, 5'inde en az 2 kez hastaneye yatarak intravenöz tedavi ve 3 vakada kan transfüzyon öyküsü vardı. Seropozitiflik oranımızın yüksek olmasının vakalarımızdaki risk faktörlerinden kaynaklandığı düşünüldü. Dört vakada (% 36.3) sorgulama ile herhangi bir risk faktörüne rastlanmadı. Posttransfüzyon veya sporadik nonA nonB (NANB) hepatitinin en önemli etkeninin HCV olduğu gösterilen ABD'de, vakaların ancak % 60'ında parenteral bir kaynak veya bulaşmada risk faktörü olabilecek diğer nedenler belirlenirken, hastaların % 40'ında herhangi bir risk faktörü söz konusu değildir (11). Benzer şekilde ülkemizde de antiHCV pozitif bulunan hastaların ancak % 44'ünün geçmişinde transfüzyon olduğu belirtilmiştir (12). HCV infeksiyonlu hastalarda hastaneye yatırılma öyküsünün olması epidemiyolojik bir risktir. Hastadan hastaya veya sağlık personelinden hastaya bulaşma olabilir. Bu yolla bulaşma nedeniyle hematoloji ve pediatrik onkoloji kliniklerinde HCV infeksiyonunun salgın haline geldiği çalışmalar bildirilmiştir (13). Çalışma grubumuzda 98 çocuk (% 20.3) en az bir kez çeşitli nedenlerle hastaneye yatarak tedavi görmüştü. Seropozitif vakalarımızın 5'i en az 2 kez hastaneye yatarak i.v. tedavi almıştı. Çalışma grubumuzda 14 çocuğa (% 2.9) kan transfüzyonu gerekmişti. Seropozitif çocuklarda 11 vakanın 3'üne kan transfüzyonu yapılmıştı.
      Çalışmamızda antiHCV seropozitifliği saptadığımız 11 çocuğun aile taramalarında (toplam 45 kişi) 2 annede antiHCV pozitif olarak saptandı. Aile içi bulaşı gösteren çalışmaların ortak özelliği, indeks hasta ile temas süresi ve bulaşma süresi arasında bir paralelliğin bulunmasıdır. İspanya'da Menendes ve ark. (14) antiHCV seropozitif 225 hastanın 530 aile bireyinde yaptıkları çalışmada HCV infeksiyon sıklığını % 4.9 oranında bulmuştur; çalışmamızda ise bu oran % 4.4 olup, bu durum kan vericilerinde saptanan prevalansın üzerindedir. İtalya'da seropozitif hemodiyaliz hastalarının aile üyeleri arasında antiHCV sıklığı % 7 oranında bulunmuştur (15).
      HCV infeksiyonunun özellikle temasla bulaşan sporadik şeklinin çoğunlukla asemptomatik seyrettiği bilinmektedir (8). Çalışmamızda antiHCV seropozitif olan vakaların sarılık öyküsünün olmaması bu bilgi ile paralellik göstermektedir. Seropozitif vakalarımızın 4'ünde karaciğer fonksiyonlarında anormallik yoktu. Tüm vakalar Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı tarafından tetkik ve takibe alındı.
      Sonuç olarak, henüz aşısı olmayan, tedavisi zor ve maliyeti oldukça yüksek olan HCV infeksiyonundan korunmak için hijyen önlemlerine uyulması, risk faktörlerinden kaçınılmasının gerekli olduğu ve çocuklarda semptomsuz seyreden bu hastalığın saptanabilmesi için bölgesel seroprevalans çalışmalarının yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.

      KAYNAKLAR
      1. Türkoğlu S. Hepatit C virusu (HCV) viroloji ve seroloji. Kılıçturgay K, Badur S (eds). Viral Hepatit 2001, 1. Baskı, İstanbul VHSD, 2000: 18292.
      2. Martinson FE, Weigle KA, Mushahwar IK, Weber DJ, Royre R, Lemon SM. Seroepidemiological survey of hepatitis B and C virus infections in Ghanaian children. J Med Virol 1996; 48: 27883.
      3. Montes Martinez I, Agulla Budino A. Prevalence of antibodies against hepatitis A,B,C and E viruses in the rural child population in Northern Extremadura. An Esp Pediatr 1996; 45: 1336.
      4. Martins RM, Porto SO, Vanderborght BO, et al. Short report: Prevalence of hepatitis C antibody among Brazilian children, adolescents and street youths. Am J Trop Med Hyg 1995; 53: 6545.
      5. Cohen L, Holliday M. eds. Statistics for social scientist: London, 1983: 6975.
      6. Atabek ME, Ural O, Çoban A. Konya'da çocuklarda hepatit A,B,C seroprevalansı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2001; 44: 6670.
      7. Uçar B, Akgün Y ve ark. Eskişehir yöresinde çocuklarda hepatit C seroepidemiyolojisi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1998; 41: 23340.
      8. Durupınar B, Saniç A, Günaydın M, Günaydın M, Pirinçciler M. Prevalence of hepatitis C virus antibodies in different patient groups. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1992; 9: 2513.
      9. Taşyaran MA, Akdağ R, Akyüz M ve ark. Erzurum bölgesi çocuklarında parenteral bulaşan hepatit viruslarının seroprevalansı. Klimik Dergisi 1994; 7:768.
      10. Dikici B, Boşnak M, Kara İH, Doğru Ö, Haspolat K. Diyarbakır il merkezinde çocuklarda antihepatit C virus prevalansı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2002; 45: 3640.
      11. Alter MJ, Hadler SC, Judson FN, et al. Risk factors for acute nonA, nonB hepatitis in the United States and association with hepatitis C virus infection. JAMA 1990; 264: 22315.
      12. Çolakoğlu Y, Ökten A, Kaymakoğlu S, et al. Prevalence of antibody to hepatitis C virus in cryptogenic, hepatitis B related and alcoholic chronic liver disease in blood donors in Türkiye. Turks Med Biol 1992; 3: 537.
      13. Allender T, Gruber A, Naghovi M, et al. Frequent patient to patent transmission of hepatitis C virus in a haematology world. Lancet 1999; 345: 6017.
      14. Menendes SR, Garcia MR, Sanches San Roman S, et al. Intrafamilial spread of hepatitis C virus. Infection 1991; 19: 4313.
      15. Mondella P, Pattı S, Vitale MG, et al. AntiHCV antibodies in household contacts of patients with cirrosis of liver preliminory results. Infection 1992; 20: 512.