CFP
Aile hekimliğinde en sık rastlanan 10 ayırıcı tanı: Öksürük, 20(3-4):7-19, 2008

David Ponka MD, Michael Kirlew MD

CFP
D vitamini alımı yeterli değil mi?, 20(3-4):20-31, 2008
Kanadalılar için sağlık sonuçları

Gerry Schwalfenberg MD CCFP

Kanada’da düşük D vitamini düzeylerinin özellikle kış aylarında önemli bir sağlık sorunu olduğu düşünülür. Risk faktörleri olanlar düşük 25(OH)D düzeyleri açısından taranmalı gerektiğinde yerine koyma tedavisine başlanmalıdır. Araştırmacılar 25(OH)D düzeylerinin 80 nmol/L altına düşmesini sağlama ve bu düzeyde tutmak için başlangıç düzeyler 20-40 nmol/L ise günde 2200 IU, 40-60 nmol/L ise günde 1800 IU, 60-80 nmol/L ise günde 1160 IU dozda oral D3 vitaminine gerek duyulduğunu hesaplamıştır64.

Paratiroit hormonunun yükselmesini önlemek, kalsiyum, magnezyum ve fosfatın en üst düzeyde emilmesini sağlamak için hastaların normal kan 25(OH)D düzeylerini sürdürmelerini temin etmeliyiz. Hastalar günde en azından 800 IU D vitamini tüketmedikçe kemik üzerine olumlu etkileri ancak marjinal derecededir. D vitamini reseptörü ve D vitaminin diğer hücre tiplerinde sağlıklı durumun korunması üzerine yeni ortaya çıkan heyecan verici etkileri son on yılda daha çok belirginleşmiştir.

CFP
Alkol kullanımına bağlı olmayan karaciğer yağlanmasının tedavisi, 20(3-4):32-38, 2008
Aile hekimlerine öneriler

Ignazio Grattagliano MD    Piero Portincasa MD PHD    Vincenzo O. Palmieri MD   Giuseppe Palasciano MD

Bilimsel kanıtlar halen alkol kullanımına bağlı olmayan karaciğer yağlanması (NAKY) için sistematik taramayı desteklememektedir. Bu hastalar, özellikle diyabet ve metabolik sendromu olanlar yine olasılıkla alkol kullanımına bağlı olmayan steatohepatite (NASH) ilerleme açısından izlenmelidir. NAKY tedavisinin temel taşları diyet ve egzersiz olmasına rağmen uygun diyet ve düzenli fiziksel aktivite biyokimyasal belirteçleri ve karaciğer morfolojisini iyileştirmede başarılı olmadığı takdirde ilaç tedavisi gereklidir. NASH’e ilerleme riski yüksek hastaların karaciğer biyopsisi ve ileri değerlendirme için sevki düşünülmelidir.

AFP
Asemptomatik kadınlarda klinik meme muayenesi, 20(3-4):39-44, 2008
Kanıtları araştırmak

Jill Thistlethwaite, MBBS, PhD, MMEd, FRCGP, FRACGP

Klinik meme muayenesinin meme kanserinden ölüm oranları üzerine etkisihâlâ bilinmemiş olması, pratisyen doktorların meme muayenesi isteyenkadınlara ne söyleyeceklerini tam olarak bilememelerine yolaçmaktadır. Bu derlemeye ilişkin öneriler Tablo 1'de verilmiştir.Klinikte meme muayenesi yapan sağlık profesyonellerinin teknik vebecerilerini iyileştirmek için sürekli meslek geliştirme ve eğitimprogramına katılmaları gerektiğine inanmaktayız. Klinisyenlerinkullandıkları yöntemi ve muayene süresini de dikkate almaları gerekir.

AFP
Böbrek hastalığının ilerlemesini önleme: Diyabetik nefropati, 20(3-4):45-47, 2008
CARI kılavuzları

Kathy Nicholls, MD, FRACP

CARI (Böbrek Bozukluğu olan Avustralasyalıların Bakımı [The Caring for Australasians with Renal Impairment [CARI]) kılavuzları, böbrek hastalığının tüm evrelerinde yüksek kalitede kanıtlara dayalı uygulama kılavuzları sunmayı amaçlayan bir Avustralya ve Yeni Zelanda projesidir. Bu makale, bir böbrek hastalığı olan diyabetik nefropatinin ilerlemesini önlenmeye ilişkin CARI kılavuzlarını özetlemektedir. CARI kılavuzlarının tam listesi için bk. www.cari.org.au

KARDİYOLOJİ
Perikard ve hastalıkları, 20(3-4):48-53, 2008

Doç. Dr. Mehmet Özaydın *  Uz. Dr. Mehmet Demir *   Uz. Dr. Ercan Varol *
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, * Devlet Hastanesi Kardiyoloji Kliniği

Perikard kalbin etrafını saran seröz ve fibröz iki tabakadan oluşan bir yapıdır. Perikard hastalıklarından klinikte en sık görüleni akut perikardittir ve akut koroner sendromların ayırıcı tanısında akla gelmesi gereken önemli bir patolojidir. Perikard sistemik birçok hastalıktan (neoplastik hastalıklar, kollajenozlar vs.) etkilenmektedir. Bu derlemede perikardın anatomisi, fonksiyonları, hastalıkları ve bu hastalıkların tedavileri gözden geçirilecektir.

PEDİATRİ
Yenidoğan hiperbilirubinemisi yönetimi ve tedavideki yenilikler, 20(3-4):54-60, 2008

Doç. Dr. M. Metin Donma    Prof. Dr. Orkide Donma *    Op. Dr. Bestami Özsoy
T.C. S. B. Süleymaniye Doğum Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve * İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Prof. Dr. Uğur Derman İngilizce Tıp Bölümü

Bu makalenin amacı ciddi yenidoğan hiperbilirubinemisi ile bilirubin ensefalopatisinin sıklığını azaltmak ve yenidoğanlar için uygulanacak gereksiz tedavi ile aşırı harcamaları en aza indirecek bir yaklaşım tarzını teşvik etmektir. Öneriler, yenidoğan bebeklerin tedavileri ile ilgilenen hastaneler ve pediatristler ile  neonatologlar, aile hekimleri ve asistan doktorlar tarafından uygulanabilecek şekilde hazırlanmıştır. Tavsiyeler 35 hafta veya üzerindeki gebelik sonucu doğan bebeklerin bakımına yönelik uygulamalardır. Amerika Pediatri Akademisi tarafından tavsiye edilen bazı önemli hususlar aşağıda özetlenmiştir.

Günümüzde hala kernikterusa rastlanmaktadır, ancak yenidoğan ile ilgilenen sağlık personeli, makalede belirtilen tavsiyelere gereken dikkat ve özeni gösterdiği takdirde, bu önemli sağlık sorunu büyük ölçüde önlenebilecektir. Bu tavsiyeler, ciddi HB riskinin sistematik değerlendirilmesini, yakın takibi ve gerektiğinde acil müdahale ve tedaviyi içeren evrensel bir öneme haiz hususları vurgulamaktadır.

TIP ETİĞİ
Klinik araştırma etik kurulları, 20(3-4):61-70, 2008

Doç. Dr. Nüket Örnek-Büken
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Etiği Anabilim Dalı

İnsan denekleri kapsayan klinik ilaç araştırmalarının etiği son on yıllarda neden bu kadar önem kazandı? Etiğin doğası ve kapsamı nedir? Etiğin tıp araştırmalarında oynadığı ya da oynaması gereken rol nedir?
Bu sorulara, tıbbi araştırmaların giderek artan gücünü ve amaçlarını anlamadan ve bunlardan bağımsız olarak yanıt verilemez. İnsanlar üzerindeki araştırmalar ülkeler bazında, ulusal ve uluslararası araştırma merkezlerinde son 70–80 yıldır büyük ölçüde artmakta olup, araştırmacılar ve hasta insanlar umutlarını bu gelişmelere bağlamışlardır.
Tıbbi etik, insan deneklerle araştırma yürütmenin belirgin ve belirgin olmayan nedenlerini değerlendirir ve bunları anlamak için gerekli ortamı sağlar. Araştırmanın yürütüldüğü ortamda araştırmacı-denek ilişkilerinin ahlaki yönü konusunda yargılara varmamıza olanak tanır. Etik değerlendirme bir içgörüş sağlar, algılamaya yardımcı olur ve öngörüşe zemin hazırlar.
Konumuzla ilgili olarak “İlaç araştırmaları etik kurulu bir araştırma projesini uygun bulmayıp, izin vermezse ne olacaktır?”, “Kurulca onay verilmeyen bir araştırmaya, araştırmacı tarafından başlanır ya da devam edilir ise etik kurul buna nasıl engel olacaktır?”, “etik kurulun yaptırımı ne olabilir, var mıdır?” gibi sorular ve konuyla ilgili tartışmalar süregelmektedir.

Doğru profesyonel etik, araştırmacıların çıkar çatışmalarından, hatta çıkar çatışması şüphesinden dahi kaçınmalarını gerektirir. Gerçek ya da şüpheli çıkar çatışmalarına engel olabilecek doğru uygulamalar geliştirilmekteyse de, henüz iyi bir biçimde oluşturulamamıştır. Tüm klinik araştırmalarda çıkar çatışması şüphesi doğurabilecek her unsurun yerel AEK’na bildirilmesi şimdilik akıllıca gözükmektedir. AEK’u daha sonra, aydınlatılmış onam sürecinin işleyişini takip ederek bilginin ne kadarının deneğe açıklanması gerektiğine karar verebilecektir

ADLİ TIP
Eş zamanlı olayların kişisel ceza sorumluluğunu etkileme özelliği, 20(3-4):71-74, 2008

Doç. Dr. Yaşar Bilge
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı

Eş zamanlı olaylar kişinin ceza sorumluluğunu ortadan kaldıran veya azaltan hallerden olduğu iddia edildiğinde bu olayın niteliklerinin belirlenmesi gerekir.

Eş zamanlı olaylarla ilgili her insanın deneyimi olduğundan, bunların ceza sorumluluğunu etkileme düzeyinin anlaşılması maksadı ile bu derleme hazırlanmıştır.

Ceza sorumluluğunu kaldıran ve azaltan hallerde eş zamanlı olaylar mutlaka sorgulanmalıdır. İnsan haklarının korunma ve geliştirilmesi açısından bu kavram anlaşılmadığı için de karşı taraf suçlanarak onlara şiddet dahi uygulanmaktadır. Bu nedenle olayın amnezik özelliği, zaruret hali, hakkın korunması ile ilişkisi, ani oluşu, beklenmedik durum niteliği, haksız tahrikle ilişkisi, hataya bağlı olabilen durumlar, kastı aşan suç, teşebbüs, yaş küçüklüğü, akıl hastalığı ve madde kullanımı ile ilişkisi her olayın öznel durumu içerisinde değerlendirilmesi gereği tartışılmıştır. Sonuç olarak her mahkemede olayların sıradan olma özelliğinden ziyade eş zamanlı olaylarla ilişkisi sıklıkla kurulduğundan bunların niteliğinin belirlenmesinin gereği anlaşılmıştır

BİYOKİMYA
Karnitin - eski arkadaş, yeni dost, 20(3-4):75-80, 2008

Doç. Dr. Pervin Vural
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı

Lizin ve metyoninden sentezlenen karnitin vücudun neredeyse tüm hücrelerinde bulunmaktadır. Sağlıklı kişilerde karnitin homeostazı L-karnitinin endojen sentezi, karnitinin diyetsel kaynaklardan absorpsiyonu, ve karnitinin renal reabsorpsiyonu ve eliminasyonu tarafından belirlenmektedir. Endojen L-karnitin sentezinde birçok enzim görev almaktadır. Büyük miktarlarda karnitin içermelerine rağmen kalp ve isklelet kası gibi dokularda ?-butirobetain hidroksilaz enzimi bulunmamaktadır. İnsan karaciğer, böbrek, beyin ve testislerde bu enzimin ekspresyonu yüksektir. Gıdalardaki diyetsel karnitin enterosit membranlarından aktif ve pasif transportla emilmektedir. Emilen L-karnitinin biyoyararlanımı diyetin kompozisyonu ve içeriği ile yakından ilgilidir. L-karnitinin %95'i böbreklerden geri emilir. Dolayısıyla, L-karnitinin renal ekskresyonu (atılımı) çok azdır. Uzun zincirli yağ asitlerinin karnitin-açil transferaz I (KATI), karnitin açil translokaz (KAKT), ve karnitin açil tansferaz II (KATII) enzimlerinden oluşan karnitin mekiği tarafından mitokondri matriksine taşınması için L-karnitin gereklidir. Karnitin ayrıca kısa zincirli yağ asitlerini, ve birçok sentez olaylarında kullanılmak üzere 2C'lu birimlerin mitokondri matriksinden sitozole taşınmasını sağlamaktadır. Serbestleşen KoA ise aminoasit ve karbonhidrat metabolizmasında kullanılmaktadır. Bununla birlikte, L-karnitin çok uzun zincirli yağ asitlerinin peroksizomal ß-oksidasyonu, asetilKoA/malonilKoA, açilKoA/KoA ve asetilKoA/KoA oranlarının kontrolünde rol almaktadır. Primer karnitin yetmezliği, OCTN2 karnitin taşıyıcısının mutasyona uğraması ile ilgili olan otozomal resesif (çekinik) bir hastalıktır. Erken çocukluk döneminde karşımıza çıkan bu hastalık, düşük plazma karnitin, ilerleyen kardiyomiyopati, skeletal miyopati, hipoglisemi ve hipoamonemi ile karakterizedir. Sekonder karnitin yetmezliği veya aşırı kullanımı genetik veya edinilmiş nedenlerle ilgilidir. Aminoasit ve lipit metabolizmasındaki genetik bozukluklar kalıtımsal sekonder karnitin yetmezliği nedenleridir. Renal reabsorpsiyonun bozulduğu hastalıklarda plazma karnitin düzeyleri azalmaktadır. Pivalat içeren antibiyotiklerin ve valproatın kronik alınması karnitinin aşırı kullanımına yol açmaktadır (karnitin bu dallı yağ asitleri ile ester oluşturup, idrarla atılmalarını sağlamaktadır). Son yıllarda L-karnitin ve esterlerinin kardiyovasküler sistem metabolizması, kilo kontrolü, çocuk beslenmesi, beyin sağlığı, erkek ferilitesi ve AIDS gibi durumlarda çok önemli olduğu kabul edilmektedir.

GERİATRİ
Yoğun bakımda yaşlı hasta, 20(3-4):81-84, 2008

Doç. Dr. Ahmet Turan Işık    Uz. Dr. Ergün Bozoğlu    Yrd. Doç. Dr. Gökhan Erdem*
GATA Geriatri ve * İç Hastalıkları Anabilim Dalları

Yaşlanma, tüm dünyada ve Türkiye’de beliren ve ülkenin yaş grubu kompozisyonunun değişimine katkıda bulunan bir fenomendir. Yirmi birinci yüzyılın ilk yarısının sonunda nüfusun % 20 sinin 65 yaşından büyük geriatrik kişiler olacağı tahmin edilmektedir. Türkiye’nin nüfus piramidi, Türkiye’de yaşlı nüfusun sayı ve oranın arttığını göstermektedir.Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastalarının ortalama yaşı hem Amerika ile Avrupa’da hem de Türkiye’de genel nüfusun yaşı ile birlikte artmaktadır. Bu nedenle YBÜ deki yaşlı hastanın önemi belirgin hale gelecektir. YBÜ bakımı pahalı bir teknolojiyi gerektirir ve tüm sağlık giderlerinin % 10 kadarını oluşturmaktadır. Bu nedenle kritik yaşlı hastanın akıbeti sadece hasta ve yakınları için değil aynı zamanda toplum için de önemlidir. Aynı zamanda bu durum büyük bir mali külfet oluşturmakta ve bu ünitelerde çalışan personelin moral motivasyonunu azaltmaktadır. Yoğun bakım desteği gerektiren yaşlı hastalarla ilgili sonuçlar oldukça tartışmalıdır. Yaşlı hastalar genç olanlarla karşılaştırıldığında mortalite oranı yaş ve YBÜ de uzun süre kalış ile artmaktadır. Bu nedenle yaşlı, kronik hasta veya terminal dönem hastaları bir YBÜ ne kabulünden önce hastanın mevcut durumunu değerlendirerek yeni bir bakım modeli olarak, YBÜ ile normal koğuş arasındaki ara bakım servisleri olan hospislerde yatırılması tavsiye edilmektedir. 
Bu makale, YBÜ de geriatrik hastaların sıklıkla maruz kaldığı deliryum, deliryumun değerlendirmesi, komplikasyonları ve tedavisi ile bası yaraları, enfeksiyonlar, polifarmasi ve Türkiye için yeni bir konu olan DNR protokolü gibi bazı durumları vurgulamakta ve özetlemektedir.   

HEMŞİRELİK
Gebelik psikolojisi, 20(3-4):85-88, 2008

Öğr. Gör. Hatice Kumcağız
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Samsun Sağlık Yüksekokulu

Gebelik, planlı ya da plansız olsun, fiziksel ve duygusal değişikliklerin görüldüğü bir dönemdir. Bu süreçte gebe kadın hormonal değişimler sonucu doğal bir yaşam krizi geçirmektedir. Bu esnada eşinin tutumu ve içinde yaşadığı psiko-sosyal çevrenin yeri oldukça önemlidir. Gebe kadının doğacak bebeğine ve kendi sağlığına ilişkin kaygılar yaşaması normal kabul edilmektedir. Ancak bu kaygılar artarsa bireye gerekli eğitimler verilmeli ve ihtiyaç olduğu düşünülüyorsa da psikolojik yardım alması için yönlendirilmelidir. Gebe kadının eşine karşı tavırlarında değişiklikler olabilir, eşin bunu normal kabul etmesi, her konuda eşine dürüst davranarak, sevgisini göstermesi ve gerekli desteği sağlaması gerekmektedir.