 |
|
 |
 |
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
Gençlerin Sağlık Bilincinin Geliştirilmesi, Türkiye'de Cinsel Eğitim Kavramı, 4(1):8-10, 2004
|
|
Ayşen BULUT
|
|
|
|
|
Cinsellik hakkında bilgilenme, Türkiye'de değil gençlerin, sağlık çalışanlarının yetişmeleri sırasında bile ihmal edilen bir konu. Bu açığı kapatmak için son yıllarda pek çok çaba sarf edilmekte. Amacı, öncelikle cinsel işlev bozukluğu olan bireylerin sorunlarını çözmek için çalışan sağlık görevlilerinin mesleki bilgilerinin geliştirilmesi olan CETAD (Cinsel Eğitim Tedavi ve Araştırma Derneği) bu alanda hizmet veren yeni bir kuruluş. Sağlık çalışanlarının bilgilenmesi için kurs programları geliştirerek amacı doğrultusunda eğitimler yapıyor, bilimsel toplantılar düzenliyor (1).
Türkiye'de ergen ve genç yetişkinler nüfusun önemli bir payını oluşturmakta, bu oran ergengenç lehine giderek de yükselmektedir. Sekiz yıllık zorunlu örgün eğitimde 714 yaşta on, 1517 yaşlar arasında lisede ise iki milyondan fazla öğrenci bulunmakta (2).
Artan genç nüfusun eğitim ve sağlık gereksinimlerinin karşılanması için önlemler alınması gereği ülkenin 20002005 yılları için geliştirilen VIII. Kalkınma Planında öncelikler arasında belirtilmiştir (3). Planın "Nüfus" konulu Özel İhtisas Komisyonu raporunda "Adolesanlarda ve Gençlerde Üreme Sağlığı ve Cinsel Sağlık" başlıklı II. Bölümü'nde Birleşmiş Milletler Nüfus ve Kalkınma Konferansı (1994 Kahire) kararlarına ilgi tutularak "nüfus konularıyla ilgili eğitimin, temen eğitimden başlayarak örgün ve yaygın eğitim kurumları ve kitle iletişim araçlarıyla sağlanarak yaygınlaştırılması" öngörülmüştür. Raporda ilgili çalışmalar özetlenerek, "okullaşma oranının ilköğretimden sonra düşmesi nedeniyle ilköğretim programı içinde üreme sağlığı bilgilerinin yeterli bir şekilde konulması ile üreme sağlığı konusunda bilinçli bir ergen grubunun oluşturulması" beklenen gelişmeler arasında ifade edilmiştir. Kısa dönemde ilköğretim, ortaöğretim, meslek ve yaygın eğitim programlarının içine üreme sağlığı konusunun yerleştirilmesi ile öğretimin her düzeyinde okuyan ergenlerin bilgilendirilmeleri, okullarda olmayanların ise en az % 50'sine, sağlık hizmetlerinin yanı sıra diğer sektörler aracılığıyla da ulaşma hedeflenmekte. Bu raporda, Sağlık Bakanlığı'nın da ergen üreme sağlığı hizmet modeli geliştirmeye yönelik ön çalışmalar yapıp tamamlaması öngörülmüş. "Cinsel Sağlık, Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar ve HIV/AIDS" başlıklı V. Bölümü'nde de aynı ilgiyle, "cinselliğin bireyi zenginleştiren bir yaşam özelliği olduğu, her yaşta, yaşa uygun cinsel sağlık bilgilerinin verilebileceği, erken yaşta başlayan eğitimin sağlıklı gelişme süreci ve riskli davranışların önlenmesi açısından daha etkin olacağı ve örgün eğitimde bu amaçla uygun müfredat programları ve eğitici yetiştirilmesinin önemi" ayrıca vurgulanmıştır (4).
Cinsel eğitim Türkiye'de ilk kez, uluslararası destekli bir gönüllü kuruluşun (IPPF) katkısıyla 1974 yılında, Aile Planlaması Derneği'nin çalışma alanına girmesi üzerine tartışılmış, konuyla ilgili olarak gençlerin bilgi ve tutumlarının araştırılması gereğine dikkat çekilmiştir. O zamandan günümüze dek yapılan araştırmalarda hep, gençlerin bilgi gereksinimi olduğu ancak bu gereksinimlerinin yaygın olarak karşılanamadığı belirlenmiş sonuçlar ilgililerle paylaşılmıştır. Özellikle, dünyada 1990'lı yıllarda HIV/AIDS yayılımına paralel olarak gençlerin üreme sağlığı konusunda bilgilendirilmeleri ve hizmet gereksinimlerinin karşılanması için gösterilen çabalar doğrultusunda, ülkemizde sınırlı sayıda da olsa, gönüllü kuruluşların öncülüğünde, gençlerin gereksinimlerinin karşılanması için özel projeler yürütülmüş, ülke çapında olmasa da pek çok gencin yararlandığı yerel eğitim etkinlikleri gerçekleştirilmiştir (5).
Aşağıda son yıllarda bu doğrultuda gerçekleştirilen etkinlikler konu edilmekte.
1. Bu etkinliklerden biri, İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı'nın, Kasım 1994'de Türkiye'de Aile Planlaması Derneği ile işbirliği içinde İstanbul'da düzenlediği "Gençlik, Cinsel Eğitim ve Üreme Sağlığı" toplantısıdır. Birleşmiş Milletlerin Kahire'de düzenlenen IV. Dünya Nüfus ve Kalkınma Konferansı'ndan hemen sonra düzenlenen bu toplantıda konuyla ilgili uzmanlar ve eğitimciler bir araya gelerek geçmişte edinilen birikimler paylaşıp geleceğe ışık tutmak için tartışmışlardır (5). İlerleyen zaman diliminde Vakıf, üniversitenin de işbirliği ile gerek okullarda, gerekse toplum eğitim kuruluşlarında gençlere yönelik programların geliştirilmesi etkinliklerine ağırlık vermiştir. Bu alanda çok sayıda eğiticiye gereksinim olduğu belirlendiğinden, Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu'nun (UNFPA) desteğinde, bir öncü çalışma olarak üç eğitim fakültesinden eğiticiler yetiştirilerek fakültenin öğrencileri olan öğretmen adaylarına, "cinsel sağlık bilgileri" seçmeli dersi konarak, geleceğin öğretmenlerinin yetiştirilmesine katkı yapma amacıyla bir proje geliştirilmiş ve 1997 yılında uygulamaya konulmuştur (6).
2. "Gençlerin Cinsel Sağlık Bilgilerinin Geliştirilmesi" projesinde Sağlık Bakanlığı, Milli Eğitim Bakanlığı ve Yüksek Öğrenim Kurumu'nun onayı ve işbirliği ile üç eğitim fakültesinde öğretmen adaylarının cinsel sağlık konusunda eğitim gereksinimleri niceliksel ve niteliksel olarak saptanarak, ilgili kuruluşların desteğinde eğitim fakülteleri ve İstanbul Üniversitesi Kadın ve Çocuk Sağlığı Eğitim ve Araştırma Birimi uzmanlarından oluşan bir Teknik Kurul, eğitim programı ve eğitim materyallerinin içeriği geliştirildi. Kurul içinden görevlendirilen yazarlar grubu da kaynak olarak kullanılabilecek bir el kitabı hazırladı. Bu kitap öğretmen ve öğretmen adaylarının hizmet öncesi ve hizmet içi eğitimlerde yararlanabileceği cinsel sağlık bilgileri ve eğitim tekniklerini içeriyor (7). Daha sonra fakültelerden gönüllü olarak belirlenen öğretim elemanları için altı günlük bir kurs düzenlenerek, Birim ve Vakıf eğitimcileri az sayıda katılımcıdan oluşan öğretim elemanlarına (15) interaktif yöntemlerle "eğitici eğitimi" programı uyguladılar (8). Ayrıca, eğitim fakültelerinde ders sırasında kullanılacak cinsel sağlık bilgileri eğitim programı için, görsel eğitim araçları ve eğitim modülleri geliştirildi. Dokuz Eylül Üniversitesi Buca Eğitim Fakültesi ve Uludağ Üniversitesi Eğitim Fakültesi'nde cinsel sağlık bilgileri dersleri 19992000 öğretim yılı bahar yarı yılında başladı; ilk dönemde programa toplam 90 öğretmen adayı katıldı; ikinci yılda öğrenci sayısı artarak 319'a ulaştı. 20012002 döneminde ise 845 öğrenci ders programını izledi. Derslere artan ilgi sürüyor.
3. Milli Eğitim Bakanlığı'nın örgün eğitim programlarında sağlık konuları ilk öğretimde bir çok dersin içeriğinde bulunmaktadır. Okullarda yürütülen eğitim programları yanı sıra bir çok farklı kuruluşun desteğiyle özel sağlık eğitimi projeleri de uygulanmaktadır. Bu projelerden biri 1993 yılında başlayan "Değişim, Genç Kızlığa İlk Adım" programıdır. Hijyenik pet pazarlayan bir ticari kuruluşun sosyal sorumluluk projesi olarak başlangıçta yalnızca kız öğrenciler için başlattığı bu etkinlik, altı ay içinde 80 ilde 10 bini aşan sayıda okulda 2 milyondan fazla sayıda kız öğrenciye ergenlik dönemiyle ilgili bilgilendirme yapılmasını sağladı. Uygulamalarda öğrencilerin yönelttiği sorular derlenerek cevaplarından oluşan içerik bir kitap halinde piyasaya sunuldu (9). Bu projenin değerlendirilmesi sonucu bir başka kuruluşun desteği de alınarak, 20002001 döneminde uygulanmaya başlayan "Ergenlik Dönemi Değişim" projesi erkek öğrencileri de ayrı gruplar olarak kapsamına almış, bu kez eğitimlerde dağıtılmak üzere öğrenciler ve öğretmenler için kitapçıklar geliştirilmiş, anne babalar da bir mektupla etkinlik hakkında bilgilendirilmiş (10,11). Programın 81 ilde 4 milyon öğrenciye ulaşması hedeflenmiştir. Bu çalışmalar öğrencilerin, ailelerinin ve öğretmenlerin ilgisiyle karşılanmış, artık insanda üreme sağlığı konuları, Fen Bilgisi dersi kapsamında altıncı sınıfta, "vücudumda neler var" ünitesinde; sekizinci sınıfta "canlılarda üreme ve gelişme" ünitesi içinde MEB'nin ilköğretim programında 20022003 öğretim yılında yer almıştır.
4. UNFPA bu gelişmeler üzerine konuya desteğini sürdürmüş, 20012005 yılları arasında MEB'nın yürütücülüğünde ve İKGV'nin iş birliğinde "Ergenlerin Sağlık Bilincinin Geliştirilmesi" başlığı ile yeni bir hizmet projesi geliştirilmiştir (12). Bu projede:
Türkiye'de ergen sağlığı ile ilgili var olan durum ve araştırmalar bir raporla derlenmiştir (6)
Eğitim fakültelerinde cinsel sağlık bilgileri ders programlarının yaygınlaştırılması için 20 yeni fakülte programa dahil edilerek yeni yapılan beş eğitim programı ile toplam 76 öğretim elemanı yetiştirilmiştir.
Halen İstanbul, Ankara ve İzmir'de ilk öğretim okullarında çalışan 385 öğretmene ergen sağlığı konularında iki günlük bir hizmet içi eğitim programı geliştirilerek, 20'şer kişilik gruplarla interaktif olarak 20 kez tekrarlanarak uygulanmıştır (13).
1999-2000 yılında fakültelerde öğretmen adayı olarak eğitilen öğretmenlerden göreve atananların çalışmaları izlenmiştir. Başlangıçta, kendilerinden belli bir beklenti olduğu belirtilmediği halde, fen bilgisi dersi öğretmenleri ders programları doğrultusunda, rehber öğretmenler ise ders dışı etkinlikler halinde, bilgilendirdikleri başka öğretmen arkadaşlarının da desteğini alarak fen bilgisi dersi aracılığıyla her bir 400, rehber öğretmenler ise 700 öğrencinin bilgilenmesini sağlamışlardır.
Yakın gelecekte, MEB ders programlarının ergen sağlığı konularında geliştirilmesi için program önerisi hazırlanmaktadır. Bu çerçeve içinde sağlık için gerekli bilgi ve beceri hedefleri; yaşama sağlıklı başlangıç, sağlıklı büyüme ve gelişme (zihinselduygusal), sağlıklı beslenme, sağlığı zararlı etkenlerden koruma, sağlıklı iletişim kurabilme ve sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanma kavramları kapsamında da alınmakta.
UNFPA, aynı zaman diliminde bu alanda iki önemli projeyi daha desteklemektedir. Bunlardan biri Sağlık Bakanlığı'nın ergenlerin başvurabileceği sağlık hizmet birimlerinin geliştirilmesine katkı yapma, diğeri ise üniversite sağlık merkezlerinin öğrencilere üreme sağlığı konusunda bilgilendirme ve hizmet sunumunu destekleme amacını taşımakta. Bu projeler için iki şehirde özel merkez oluşturulmuş ve sekiz üniversitenin sağlık merkezinde hizmet sunanların eğitimi ve gençler için gerekli olan bilgilendirme materyalleri geliştirilmiş ve kullanılmaktadır (14).
Bu etkinlikler sırasında, gençler ve öğrencilerin yanı sıra, hem sağlık çalışanı hem eğitimci, hem de velilerden engel değil ilgi görmek sarf edilen çabaların en önemli ödülü olmakta.
Eğitim programlarında eğitim içeriği düzeye ve zamana göre uyarlanmakla birlikte, cinsellik kavramı "cinsel kimliğe sahip olma, üreme ve duygusalbedensel temastan zevk duyma" boyutlarında ele alınmakta ve aşağıdaki başlıkları kapsamına özen gösterilmektedir (15):
o Bütüncül sağlık yaklaşımı (biyo psiko sosyal)
o Sağlığı geliştirmede bireysel sorumluluğun önemi
o Sağlıklı olmak için bilgilenmenin ve cinsel eğitimin
gereği
o Toplumlarda cinselliğe bakış
o Değer oluşturma
o Kız ve oğlan olma durumundan erişkinliğe geçiş
o Ergenlikte görülen bedensel ve duygusal gelişim
o Üremeyle ilgili anatomi ve fizyoloji bilgileri
o Güvenli davranış geliştirme süreci
o Alkol ve madde bağımlılığı
o Şiddet
o Dünyada ve Türkiye'de nüfusun gelişimi
o Üreme sağlığı ve hakları kavramı
o Cinsel yakınlıklar ve güvenli cinsellik
o Cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar, HIV/AIDS
o Doğurganlığın düzenlenmesi
o Gebelik ve doğum
o Hizmet veren ilgili kuruluşlar
KAYNAKLAR
1. Fincancıoğlu N, Yetkin N. CETAD günleri cinsel eğitim, eğiticilerin ve sağlık çalışanlarının etkinliği nasıl artırılabilir. Nöropsikiyatri Arşivi 2001; 38:5962.
2. 2001 yılı başında Milli Eğitim, www.meb.gov.tr.
3. Uzun Vadeli Strateji ve Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı 20012005, DPT, Ankara, 200.
4. Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, Nüfus, Demografi yapısı, Göç Özel İhtisas Komisyonu Raporu, Yayın No: DPT:2556OİK:572, Ankara, 2001, s.4661, 10365.
5. Gençlik, Cinsel Eğitim ve Üreme Sağlığı, İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı, İstanbul, 1995, s.52.
6. Bulut A, Nalbant H, Çokar M. Ergenlerin Sağlık Bilincinin Geliştirilmesi Projesi UNFPA TUR / 03 / 01.07 / P07, Ergenler ve Sağlık Durum Raporu, Ankara, 2002.
7. Fincancıoğlu N, Bulut A. Öğretmen ve öğretmen adayları için cinsel sağlık eğitim, Düz: Uygun Matbaası, İstanbul 2003.
8. Bulut A, Ortaylı N, Nalbant H, Çokar M. Training of trainers programme in sexual health education. The 6th congress of the European Society of Contraception, Lyubjana, 28 June1 July 2000. Eur J of Contracept and Reprod Health Care, 2000; 5(Suppl 1):108.
9. Kardam F, Akman Y, Özvarış ŞB, Çağlar Ş. Gençkızlığa ilk adım, Veri Araştırma, İstanbul, 2001.
10. Ergenlik Döneminde Değişim, Öğrenci ve Öğretmen Kitapçıkları, TC Milli Eğitim Sağlık İşleri Daire Başkanlığı, 2000.
11. Yılmazer T. Adolesan Sorunları Kongresi, ERDEP Etkinlik Araştırması, 2. Adolesan ve Sorunları Kongresi, 2730 Eylül 2001, Program ve Sunu Özetleri, 203.
12. TC MEB Sağlık İşleri Daire Başkanlığı, Ergenlerin Sağlık Bilincini Geliştirme Projesi 20012004 Hizmete Özel Uygulama Rehberi, MEB; İKGV işbirliği, Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu desteğinde, sdb@meb.gov.tr, Ankara, 2002.
13. BM Nüfus Fonu, MEB, İKGV işbirliği, Ergenlerin Sağlık Bilincinin Geliştirilmesi İçin Öğretmen Eğitimi. II. Ulusal Ana Çocuk Sağlığı Kongresi, 46 Haziran 2003, Grand Cevahir Kongre Merkezi, İstanbul, Program ve Özet Kitabı, 193.
14. Seçilmiş Üniversitelerde Gençlere Yönelik Üreme Sağlığı Hizmetleri Modeli, Proje Özeti ve Hizmet Sunum Rehberi (20022005), UNFPA desteğiyle İKGV ve Uluslararası Çocuk Merkezi işbirliğiyle hazırlanmıştır, İstanbul, 2003.
15. Bulut A. Ben Hasta Değilim, Çocuklarda cinsel eğitim içinde, (Ed: A. Ekşi. Ben Hasta Değilim: Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarının Psikososyal Yönü), Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 1999: 7784.
|
|
|
|
Magnezyum ve Hipoksik-İskemik Ensefalopati, 4(1):11-15, 2004
|
|
Gülcan TÜRKER, Ayşe S. GÖKALP
|
|
|
|
|
Magnezyum ve Hipoksik-İskemik Ensefalopati
Term bebeklerde perinatal asfiksi tüm doğumların 2-4/1,000'inde, preterm bebeklerde ise tüm doğumların % 20'sinde görülmektedir. Bu nedenle ülkemizde ve dünyada perinatal asfiksi sonucunda gelişen hipoksik-iskemik beyin hasarı perinatal dönemdeki en önemli nörolojik problemdir. Halen hipoksik-iskemik ensefalopatinin klinik yaklaşı-mında destekleyici ve semptomatik tedaviye dayanılmaktadır. Maternal magnezyum sülfatın prematürelerde serebral palsiyi azalttığı düşünülmektedir. Magnezyum, N-methyl-D-aspartate reseptörlerine bağlanarak, kalsiyumun bu reseptörlerden nöron içine girişini engeller. Hipoksi öncesi magnezyum sülfat tedavisi ile hem hamile sıçanlarda hem de postnatal dönemdeki 7 günlük sıçanlarda başarılı sonuçlar alınmış, hipoksi sonrası bolus enjeksiyon ile magnezyum sülfat tedavisinde ise nekroz üzerine azaltıcı etki gösterilememiş hatta artırıcı etki saptanmıştır. Tüm bunlar magnezyumun bolus şeklinden çok infüzyon ile verilmesinin hipoksinin tedavisinde etkili olduğunu düşündürmektedir.
Anahtar kelimeler: Hipoksik-iskemik ensefalopati, magnezyum
|
Magnesium and Hypoxic-Ischemic Encephalopathy
Incidence of perinatal asphyxia in term infants is reported to be only about 2-4/1,000 of all births but in preterm infants 20 % of all births. Therefore hypoxic-ischemic encephalopathy after perinatal asphyxia remains a significant cause of severe neurologic disability worldwide. Yet clinical management of hypoxic-ischemic encephalopathy continues to rely on supportive and symptomatic treatments only. Maternal magnesium treatment reduces cerebral palsy in premature infants. Magnesium has a gating role regarding calcium influx at the N-methyl-D-aspartate receptors in the brain. Many clinical studies have made us speculate that pretreatment with magnesium in pregnant rats and 7-day-old rats will have more benefical effects againts hypoxic-ischemic brain damage than postinjury treatment. These results suggested that magnesium sulfate may be used in the treatment of depressed human newborns.
Key words: Hypoxic-ischemic encephalopathy, magnesium
|
Serebral palsili çocukların %10-20'sinde intrapartum asfiksi öyküsü vardır. Term bebeklerde perinatal asfiksi insidansı 24/1,000'dir (1). Tüm canlı doğumların % 15'inde serebral hipoksi gelişirken, bu oran pretermlerde % 20'ye kadar çıkabilmektedir (1). Asfiktik yeni doğanların % 20 ile % 50'sinde hipoksik iskemik ensefalopati gelişmektedir (2). Dünyada her yıl 5 milyon bebek (3,4); Türkiye'de ise 35 bin bebek ilk bir ay içinde ölmektedir (5). Bu 35 bin bebeğin % 44.3'ü de ilk günde ölmektedir (5). Gelişmekte olan ülkelerde yeni doğan dönemindeki ölümlerin % 33'ünü (3,4); Türkiye'de ise % 11'ini perinatal hipoksiler oluşturmaktadır (5). Bu nedenle ülkemizde ve dünyada perinatal asfiksi sonucunda gelişen hipoksikiskemik beyin hasarı perinatal dönemdeki en önemli nörolojik problemdir. Oluşum mekanizmaları kısmen aydınlatılabilmişse de hipoksikiskemik ensefalopatinin (HİE) geçerli etkin bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır.
Kalsiyum (Ca) sinaps aralığında normal düzeyde iken magnezyum (Mg) NmethylDaspartate (NMDA) reseptörüne bağlı kalarak; NMDA reseptörünü kapalı tutar. Hücre depolarize olunca alphaamino3hydroxy5methyl4isoxazolepropionic acid (AMPA) uyarılır. Mg NMDA reseptöründen uzaklaşır ve inhibisyon kalkar. Ca hücre içine girer (69). Böylece hücre içi olaylar başlar (Şekil 1, 2). Nöronal Ca artışı tek başına nöron hasarı için yeterli değildir. Ca hücre içinde glutamatla birlikte hasar oluşturur. Ca; sodyumkalsiyum (NaCa) değişimi sonucunda hücre içinde uzun süre tutulur; bu yolla da Na hücredeki Ca artışına katkıda bulunur. Hücre içine giren Ca protein kinaz C, proteaz, protein fosfataz, nitrik oksit sentetaz (NOS) enzim serilerini aktive eder. Hücre içindeki artan Ca, glutamat seviyesini artırarak olayın kısır döngü içine girmesine neden olur. Araşidonik asit, NMDA reseptörlerinin uyarılmasını artırırken glutamatın nöron ve astrositlere yeniden girmesini inhibe eder. Proteinlerin parçalanması, serbest oksijen radikallerinin oluşumu, lipit peroksidasyonu ile tüm bu hücre içi olaylar nöronun kendisini yok etmesine yol açar (Şekil 3) (7). Yenidoğan ve fetus beyninde eksitatör aminoasit reseptörleri daha aktiftir. Uyarım ile erişkine göre daha fazla Ca hücre içine giriş yapar. Glisin ile eksitatör aminoasitler daha kolay aktive olurlar. Bu nedenle Mg'un bloke edici etkisi erişkinlere göre daha azdır (610).
HİE'de hücre ölümü apopitotik (programlanmış hücre ölümü) ve
nekrotik olmak üzere iki şekilde karşımıza çıkar. Nekroz dakikalar içerisinde gelişirken apopitozis
saatler ve günler içerisinde oluşur. Glutamat reseptörleri aktive olunca Na; NMDA, AMPA, Quisqualate A
ve Quisqualate B Kainate kanallarından hücre içine girerken pasif olarak da klor iyonunun girmesine ve
elektrokimyasal gradiyent farkının oluşmasına yol açar. Gradiyent farkından dolayı su bu iyonları
takip eder. Hücre içi ödem olur ve sonunda lizis gelişir. Böylece erken nöronal hücre ölümü
gerçekleşir. Apopitozis ise aktive olan NMDA reseptörlerinden hücre içine giren Ca ve Na iyonları ile başlatılır. Hücre içinde Ca NOS enzimini aktive ederek nitrik oksit (NO) salınmasına neden olur. Normal koşullar altında da Ca NO sentezini sağlar (710). Nöronal ve endotelyal NOS vazodilatasyon yaparak vasküler tonusu düzenler. Her iki NOS enzimi de Ca ile aktive olur (Şekil 2, 3). Mitokondriye giren Ca iyonları diğer yandan serbest radikallerin sentezini başlatır. Açığa çıkan serbest radikaller ve NO çekirdekte DNA parçalanması aşamasında görevi olan kaspaz enzim sisteminin aktivasyonu ile biyokimyasal olayların apopitotik hücre ölümüne kadar ilerlemesine neden olur (Şekil 4). Antiapopitotik protein olan Bcl 2 sitokromdaki megakanalları kapalı tutarak apopitozisi başlatan enzim olan sitokrom C'nin açığa çıkmasını engellerken, Bax bu kanalların açılmasını sağlayarak nükleer zarın bütünlüğünü bozar. Böylece Ca ve serbest oksijen radikalleri çekirdek içine iyon kanalları ve porlardan girerek Bcl2 ile reaksiyona girip, bu kapıların açılmasını sağlar. Sonra sitokrom C serbestleşerek apopitojenik proteinler Apaf 1 ve Kaspaz 9 ile kompleks oluşturarak, Kaspaz 3'ün aktif hale gelmesine yol açar. Kaspaz 3 ise çekirdekte DNA'nın parçalanmasını yol açar (Şekil 4). Bcl2'nin aşırı yapımı sitokrom C'nin salınmasını önler. Bax ve Bcl2 arasındaki yarışma ile apopitozis birbirinden bağımsız olarak düzenlenebilmektedir. Bcl2 antioksidan gibi rol oynayarak nükleer membran peroksidasyonunu önleyip, proteaz inhibisyonu yaparak da antiapopitotik etki gösterir. Bax'in dimerik yapısını değiştirir, intraselüler Ca miktarını düzenler ve mitokondriyal disfonksiyonu önler (10,11). Mg'un Bcl 2'nin artmasına Bax'ın azalmasına yol açar (12). Hipoksik beyin hasarında sadece glutamat reseptörleri değil, monoamin reseptörleri de rol alır. Glutamat, NMDA reseptörlerinden dopamin salınışına da yol açar ve artan dopamin Mg tarafından tamamen bloke edilebilir (13).
Mg 60 yıldan beri gebelikte preeklampsi tedavisinde ve Amerika
Birleşik Devletleri'nde ise 20 yıldan beri prematür kontraksiyonları engellemek için kullanılmaktadır (14). Nelson ve Grether (15) 1,500 gr altındaki 155, 636 bebek üzerinde 1995 yılında yaptıkları çalışmada antepartum Mg verilenlerde serebral palsi insidansının verilmeyenlere göre düşük olduğunu göstermişlerdir. Aynı etkiler preeklamptik anne bebeklerinde de gözlenmiştir. 1995 yılında Muir ve Lees (16) akut inmede; Levene ve ark. (17) ise doğum asfiksisinde Mg sülfatı kullanmıştır. Schendel ve ark. (18) ile Grether ve ark. (19) Mg'un koruyucu etkisinin fetal, maternal risk faktörleri veya akciğer gelişimini hızlandıran ilaç kullanımı ve tokolitik ilaçlardan bağımsız olduğunu göstermişlerdir. Hem invivo hem de invitro yapılan hayvan deneyi çalışmalarında Mg'un iskemik nöronal hücre zedelenmesini azalttığı gösterilmiştir (2022). Ca antagonisti olan Mg'un vazodilatatör etkisi iyi bilinmektedir (23). Mg eksitatör aminoasitlerin presinaptik salınımını inhibe ederek, nöronların hipoksik hasarını engeller (24,25). Kalsiyuma bağımlı proteaz, lipaz, endonükleazları etkisiz hale getirir (26). Fetal sıçan hipokompal nöron hücre kültürlerinde yüksek doz Mg konsantrasyonlarında uzun süreli hipoksiyi takiben sinaptik aktivite bloke edilmiştir (27,28). Serebral iskemi sırasında eksitatör aminoasit salınımı epileptiform aktiviteye yol açar (6,9,21). Epileptiform aktivite kan akımı ve hücre metabolizması arasındaki dengenin bozulmasına yol açarak hücrenin hasarına neden olur. Mg'un antikonvülzan etkisi epileptiform aktiviteyi azaltarak olası beyin hasarını da engellemektedir (6,10,22,28). Mg'un bir diğer olası nöron koruyucu etkisi ise hücre metabolizmasını yavaşlatmasıdır (6,10,22,28). Mg plasentadan fetusun dolaşımına geçer. Maternal dolaşımdaki düzeyle ilişkisiz olarak fetusta yüksek düzeylere ulaşabilir. Geçici olarak yenidoğanın kas tonusunun azalmasına, reflekslerinin zayıflamasına, solunum depresyonuna yol açabilir (14,29). Bebek veya annedeki bu
komplikasyonlar nadirdir (14,29). Eklampsi Çalışma Grubu Mg alan anne bebeklerinin, fenitoin ile
tedavi edilen annelerinkinden daha az yoğun bakım ünitelerine yatırıldığını ve daha az canlandırma
uygulandığını göstermiştir (30). Mg Çalışma grubu (MAGnet) antenatal Mg alımı ile postnatal ölümler
arasında istatistiksel bir fark bulmamıştır (31). Ancak yaptıkları meta analizde; toplam çocuk
mortalitesi ile tokolitik Mg sülfat tedavisi arasında önemli istatistiksel bir ilişki bulmuştur (32).
Halbuki Mittendorf ve ark. (33,34) ile Cox ve ark. (35) magnezyum tedavisi alan anne bebeklerinde
neonatal ölümlerin diğer gruplara göre fazla olduğunu bildirmektedirler. Grether ve ark. (36) ise
serebral palsinin Mg tedavisinden bağımsız fetofetal kanama, konjenital anomali gibi nedenlere bağlı
olduğunu göstermişlerdir. Hipoksi öncesi Mg verilen yenidoğan sıçanlarda Mg'un etkili olduğu ancak
hipoksi sonrası magnezyum verilenlerde bu etkinin görülmediği; hatta hipoksik hasarı artırdığı
bildirilmektedir (3739). Bugün halen bu tartışma devam etmektedir. Nöronal Mg düzeyleri travma, etanol
alımı ve hipoksi sonrası azalır; bu azalma serbest oksijen radikallerinin artışına eşlik eder
(19,3739). Fakat Mg ile tedavi edilen fetüs sıçan beyninde 4. saatte Mg düzeyinde belirgin artış olur (13). Erken dönemde ağır HİE'li yenidoğanlarda hipomagnezemi ve hipokalsemi kötü prognozla birliktedir. Hafif HİE'de ise erken dönemde hipermagnezemi gelişir (40,41). Ağır asfiktik yenidoğanlarda ikinci gün hipermagnezemi, hipokalsemi, hiponatreminin olması kötü prognozun işaretidir (42). Beyinde ekstrasellüler Mg iyonlarının yüksek konsantrasyonlarda hücre içine Ca girişini engelleyerek glutaminerjik nöron ölümünü azalttığı gösterilmiştir (4). İntraventriküler verilen Mg sonrası, NMDA reseptörlerinin etkinliğinin azaldığı gözlenmiştir (4345). Devamlı Mg sülfat infüzyonu ile NMDA reseptörlerinin bağlama kapasitelerinin azaldığı otoradyografik yöntemle de gösterilmiştir (46). Hipoksi öncesi Mg sülfat tedavisi ile hem hamile sıçanlarda hem de yenidoğan sıçanlarda hipoksik hasarın azaldığı gösterilmiş, (37,39,47) ancak hipoksi sonrası Mg sülfat tedavisi fetüs beyninde hipoksik hasarı azaltırken, yenidoğan sıçanlarda çoğu çalışmada bu etki gözlenmemiştir (4851). Son yıllarda yapılan deneysel çalışmalarda ise postnatal Mg sülfatın hipoksik hasarı özellikle de apopitozisi azalttığı bulunmuştur (12,48,52). Tüm bu başarısız sonuç elde edilen çalışmalarda Mg'un hipoksi sonrası bolus şeklinde verilmiş olması, hipoksik hasarı azaltıcı sonuç elde edilenlerde ise Mg'un postnatal infüzyon şeklinde verilmesi dikkati çekmektedir (38,48,5253). Ichiba ve ark. (54) perinatal asfiksi sonrası ağır asfiktik yenidoğanlarda Mg uygulamasının etkili olduğunu gözlemişlerdir. Magnezyum sülfatın 250 mg/kg /gün dozunda 24 saatlik infüzyonla 3 gün verilmesin kontrol grubuna göre MR ve EEG bulgularında belirgin düzelmeye yol açtığını saptamışlardır. Hipotansiyon ve kalp hızında herhangi bir farklılık gözlemediklerinden, bu dozun güvenli sınırlar içinde olduğunu bildirmektedirler (54). Yenidoğanlarda başarılı sonuçlar alınmasının nedeni hipotansiyon yönünden izlenmeleri, gerekirse destek tedavilerinin yapılmasıdır.
Sonuç olarak tüm bunlar, Mg'un infüzyon ile verilmesinin hipoksinin tedavisinde etkili olduğunu düşündürmektedir. Muhtemelen gelecekte yapılacak çalışmalar serebral kan akımı ve periferik dolaşım üzerine etkisinin birlikte araştırılması, veriliş şekli (bolus, infüzyon) ve dozunun belirlenmesi olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Vannucci RC. Hypoxiaischemia: Clinical aspects. In: Fanaroff AA, Martin RJ, eds. Neonatal Perinatal Medicine. 9th ed. Philadelphia: Mosby Year book, 1997: 87791.
2. Volpe JJ. Hypoxic ischemic encephalopathy. Neuropathology and pathogenesis. In: Volpe JJ, ed. Neurology of the Newborn. 4 th ed. 2001: 296330.
3. World Health Organization. Perinatal mortality:A listing of available information, FRH / MSM 1996: 967.
4. World Health Organization. Motherbaby package: implementing safe motherhood in countries. Maternal health and safe motherhood programme. WHO, FHE / MSM/ 1994: 9411.
5. T.C. Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü. Üçüncü bin yıla başlarken anne ve çocukların durumu, 2000.
6. Berger R, Garnier Y. Perinatal brain injury. J Perinatol Med 2000; 28:26185.
7. Barks JD, Silverstein FS. Excitatory aminoacids contribute to the pathogenesis of perinatal hypoxicischemic brain injury. Brain Pathol 1992; 2:23543.
8. Lipton SA, Rosenberg PA. Excitatory aminoacids as a final common pathway for neurologic disorders damage after perinatal asphyxia. N Eng J Med 1994; 330:61322.
9. Felmann V, Raivio KO. Reperfusion injury as the mechanism of brain damage after perinatal asphyxia. Pediatr Res 1997; 41:599606.
10. Zipursky A, Johnston MV, Ishida A, Nakajima W. Neurobiology of hypoxic ischemic injury in the developing brain. Pediatr Res 2001; 49:73541.
11. Taylor DL, Edwards AD, Mehmet H. Oxidative methabolism, apoptosis and perinatal brain injury. Brain Pathology 1999; 9:93117.
12. Ravishankar S, Ashrof QM, Fritz K, Mishra OP, DelivoriaPapadopoulos M. Expression of Bax and Bcl2 proteins during hypoxia in cerebral cortical neuronal nuclei of newborn piglets: effect of administration of magnesium sulfate. Brain Res 2001; 901:239.
13. Nakajima W, Ishida A, Takada G. Magnesium attenuates a striatal dopamin increase induced by anoxia in the neonatal rat brain: an in vivo microdialysis study. Pediatr Res 1997; 41:80914.
14. Witlin AG, Sibai BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:8839.
15. Nelson KB, Grether JK. Can magnesium sulfate reduce the risk of cerebral palsy in very low birth wight infants? Pediatrics 1995; 95:2639.
16. Muir KW, Lees KR. A randomized doubleblind placebocontrolled pilot trial of intravenous magnesium sulfate in acute stroke. Stroke 1995; 26:11838.
17. Levene M, Blenow M, Whitelaw A, Hanko E, Fellman V, Hartley R. Acute effects of two different doses of magnesium sulfate in infants with birth asphxia. Arc Dis Child 1995; 73:F174F175.
18. Schendel DE, Berg CJ, YearginAllsopp M, Boyle CA, Decoufle P. Prenatal magnesium sulfate exposure and the risk for cerebral palsy or mental retardation among very lowbirth weight children aged 3 to 5 years. JAMA 1996; 276:180510.
19. Grether JK, Hoogstrate J, Selvin S, Nelson KB. Magnesium sulfate tocolysis and risk of neonatal death. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:16.
20. McIntosh TK, Vink R, Yonetani I, Foder A. Magnesium protects against neurological deficit after brain injury. Brain Res 1989; 482:25260.
21. Tsuda T, Kogure K, Nishioka K, Watanabe T. Mg2+ administered up to twentyfour hours following reperfusion prevents ischemic damage of the CA1 neurons in the rat hippocampus. Neuroscience 1991; 44:33541.
22. Cotton DB, Hallak M, Jonusz C, Irtenkauf SM, Berman RF. Central anticonvulsant effects of magnesium sulfate on Nmethyldaspartateinduced seizures. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:9748.
23. Altura BM, Altura BT, Carella A, Gebrewold A, Murakawa T, Nishio A. Mg2+Ca interaction in contractility of vascular smooth muscle: Mg versus organic calcium channel blockers on the myogenic tone and againstinduced responsiveness of blood vessels. Can J Physiol Pharmacol 1987; 65:72948.
24. Hallak M, Irtenkauf SM, Cotton DB. Effect of magnesium sulfate on excitatory amino acid receptors in the rat brain Nmethyldaspartate receptor channel complex. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:57581.
25. Regan RF, Jasper E, Guo YP, Panter SS. The effect of magnesium on oxidative neuronal injury in vitro. J Neurochem 1998; 70:7783.
26. Walsh SW, Romney AD, Wang Y, Walsh MD. Magnesium sulfate attenutes peroxideinduced vasoconstriction in the human placenta. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:712.
27. Ota A, Ikeda T, Ikenoue T, Toshimori K. Squence of neuronal responses assessed by immunohistochemistry in the newborn rat brain after hypoxiaischemia. Am J Obstet Gynecol 1997; 175:51926.
28. Wolf G, Fische S, Hoss P, Abicht K, Keilhoff G. Magnesium sulfate subcutaneously injected against kainateinduced convulsions and nerodegeneration: an in vivo study on the rat hippocampus. Neuroscience 1991; 43:314.
29. Lipsitz PJ. The clinical and biochemical effect of excess magnesium in the newborn. Pediatrics 1971; 47:5019.
30. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunnigham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:2015.
31. The eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia. Evidence from the Coloborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345:145563.
32. Mittendorf R, Covert R, Boman J, Khoshnood B, Leek S, Siegler M. Is tocolytic magnesium sulphate associated with increased total paediatric mortality. Lancet 1997;350:15178.
33. Mittendorf R, Pryde P, Khoshnood B, Lee KS. If tocolytic magnesium sulfate is associated with excess total pediatric mortality, what is its impact. Obstet Gynecol 1998; 92:30811.
34. Mittendorf R, Dambrosia J, Pryde PG, et al. Association between the use of antenatal magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infants. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:11118.
35. Cox SM, Sherman ML, Leveno KJ. Randomized investigation of magnesium sulfate for prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:76772.
36. Grether JK, Hoogstrate J, WalshGreene E, Nelson KB. Magnesium sulfate for tocolysis and risk of spastic cerebral palsy in premature children born to women without preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:71725.
37. Sameshima H, Ota A, Ikenoue T. Pretreatment with magnesium sulfate protects against hypoxicischemic brain injury but postasphyxial treatment worsens brain damage in sevendayold rats. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:72530.
38. Maulik D, Qayyum I, Powell SR, Karantza M, Mishra OP, DelivoriaPapadopoulos M. Posthypoxic magnesium decreases nuclear oxidative damage in the fetal guinea pig brain. Brain Res 2001; 890:1306.
39. Maulik D, Zanelli S, Numagami Y, Qhnishi ST, Mishia OP, DelivoriaPapadopoulos M. Oxygen free radical generation during inutero hypoxia in the fetal guinea pig brain: the effects of maturity and of magnesium sulfate administration. Brain Res 1999; 817:11722.
40. Handwerker SM, Altura BT, Royo B, Altura BM. Ionized serum magnesium concentrations in umblical cord blood of normal pregnant women at delivery: Relation to calcium demographics and birth weight. Am J Perinatol 1993; 10:3927.
41. Ilves P, Blennow M, Kütt E, Kudrjavtseva G, Lagercrantz H, Talvik T. Concentrations of magnesium and ionized calcium in umblical cord blood in distressed term newborn infants with hypoxicischemic encephalopathy. Acta Paediatr 1196; 85:134850.
42. Ilves P, Kiisk M, Soopöld T, Talvik T. Serum total magnesium and ionized calcium concentrations in asphyxiated term newborn infants with hypoxicischemic encephalopathy. Acta Paediatr 2000; 89:6805.
43. Rose K, Christine CW, Chai DW. Magnesium removed induced paraxysmal neuronal firing and NMDA receptor mediated neuronal degeneration in cortical cultures. Neurosci Lett 1990; 115:3137.
44. McDonald JW, Silverstein FS, Johnston MV. Magnesium reduces Nmethyldaspartate(NMDA)mediated brain injury in perinatal rats. Neurosci Lett1990; 109:2348.
45. Marret S, Gressens P, Gadisseux JF, Eurard P. Preventing by magnesium of excitotoxic neuronal death in the developing brain:an animal model for clinical intervention studies. Dev Med Clin Neurol 1995; 37:47384.
46. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, Janusz CA, Cotton DB. Magnesium sulfate treatment decreases Nmethyldaspartate receptor binding in the rat brain: an autoradiographic study. J Soc Gynecol Investig 1994; 1:2530.
47. Hoffman DJ, Marro PJ, McGowan JE, Mishra OP, DelivoriaPapadopoulus M. Protective effect of MgSO4 infusion on NMDA receptor binding characteristics during cerebral cortical hypoxia in the newborn piglet. Brain Res 1994; 664:1449.
48. Türkyılmaz C, Türkyılmaz Z, Atalay Y, Söylemezoğlu F, Celasun B. Magnesium pretreatment reduces neuronal apoptosis in newborn rats in hypoxiaischemia. Brain Res 2002; 955:1337.
49. Galvin KA, Oorschot DE. Post injury magnesium sulfate treatment is not markedly neuroprotective for striatal medium spiny neurons after perintal hypoxia ischemia in the rat. Pediatr Res 1998; 44:7405.
50. Greenwood K, Cox P, Mehmet H, et al. Magnesium sulfate treatment after transient hypoxiaischemia in the newborn piglet does not protect against cerebral damage. Pediatr Res 2000; 48:34650.
51. deHaan HH, Gunn AJ, Williams CE, Heyman MA, Gluckman PD. Magnesium sulfate treatment during asphyxia in near term fetal lambs does not compromise the fetus but does not reduce cerebral injury. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:1827.
52. Sameshima H, Ikenaue T. Effect of long term, postasphyxial administration of magnesium sulfate on immunostaining of microtubuleassociated protein2 and activated Caspase 3in 7dayold rat brain. J Soc Gynecol Investig 2002; 9:2039.
53. Sameshima H, Ikenoue T. Longterm magnesium sulfate treatment as protection against hypoxicischemic brain injury in seven -dayold rats Am J Obstet Gynecol 2001; 184:18590.
54. Ichiba H, Tamai H, Negishi H, et al. Kansai Magnesium Study Group. Randomised controlled trial of magnesium sulfate infusion for severe birth asphyxia. Pediatr Int 2002; 44:5059.
|
| |
Van İli Kent Merkezinde Beş Yaş Altı Çocuklarda Beslenme ve Malnütrisyon Durumu, 4(1):16-23, 2004
|
|
Dilek ASLAN, Hilal ÖZCEBE, Nazmi BİLİR, Songül VAİZOĞLU, Nüket SUBAŞI
| |
|
Amaç: Beş yaş altı çocuklarda beslenme ve malnütrisyon durumunu saptamak.
Yöntem: "Van İli Merkez İlçesi Kentsel Kesim Nüfusunun Sosyodemografik Özellikleri, Yaşam Kalitesi ve Sağlık Düzeyinin Belirlenmesi" araştırmasında 935 haneye ve 871 bebek ve çocuğa ulaşılmıştır. Bebek ve çocukların tamamının % 3'ü hiç anne sütü almamıştır. Altı aylıktan küçük bebeklerin % 80'ine ilk üç ay içinde ek gıda başlanmıştır. Daha sonraki aylarda ek gıda başlanan bebek yüzdesi 20'dir. Bu hanelerde yaşayan 0-59 aylık 871 çocuktan 722'sinin (% 82.8) antropometrik ölçümleri alınmış ve malnütrisyon görülme sıklığı saptanmıştır. Malnütrisyon değerlendirmesi için çocukların "yaşa göre boy", "boya göre ağırlık" ve "yaşa göre ağırlık" değerleri hesaplanmıştır.
Bulgular: Hesaplamalar sonucunda "boy kısalığı" preva-lansı % 23.4 olarak bulunmuştur. Çocuklar "zayıflık" açısından da değerlendirilmiştir. Beş yaş altı çocukların % 4.8'inin zayıf olduğu tespit edilmiştir. Çocukların yaşlarına göre vücut ağırlıkları değerlendirildiğinde, %9.4'ünün "düşük kilolu" olduğu saptanmıştır.
Sonuç: Bulunan bu değerler 1998 yılında ya-pılmış olan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasının Doğu bölgesi için ve yerleşim yeri olarak kentte yaşayanlar için hesaplanmış olan verilerine benzerlik göstermektedir. Çocukların beslenme durumunun iyileştirilmesine yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Bebek, çocuk, malnütrisyon
|
Malnutrition Prevalence and Nutritional Status of Children Younger Than Five Years of Age, Van Province,
Objectives: To determine the malnutrition status of children under five years of age.
Methods: In a study carried out to determine socio-demographic characteristics, life quality, and health status of people in Van Province, malnutrition prevalence in 722 children (under five) out of 871, living in 935 houses was evaluated (82.8%). 3 % of the children was not breastfed. 80 % of babies younger than 6 months' of age had complementary food in the first three months after birth. The percentage of feeding with complementary food after 3 months was 20 %. Malnutrition status of the children was assessed by the measurements of "height for age", "weight for height" and "weight for age".
Results: The prevalence of shortness was 23.4%. The pre-valence of "thinness" was also measured and found to be 4.8 %. Finally, 9.4% of the children were accepted as "underweight".
Conclusion: The results of these three measurements were parallel to the ones calculated in 1998-Turkish Population and Health Survey for eastern parts and urban regions of the country. Further studies to promote nutritional status of the children are needed.
Key words: Child, infant, malnutrition
|
GİRİŞ
Malnütrisyon en genel tanımı ile yetersiz ve dengesiz beslenme sonucunda ortaya çıkan klinik bir tablodur. Bu tablo, özellikle geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde önemli bir toplum sağlığı problemi olup en fazla çocukluk yaş grubunu etkilemektedir (1,2).
Dünyada, 5 yaş altında 190 milyon kronik malnütrisyonlu çocuk olduğu tahmin edilmektedir (2). Dünya Sağlık Örgütü (WHO), tüm dünyada her üç çocuktan birinin protein enerji malnütrisyonundan etkilendiğini tahmin etmektedir. Malnütrisyondan etkilenen çocukların % 76'sı Asya'da, % 21'i Afrika'da, % 3'ü Latin Amerika'da bulunmaktadır (3).
Yaşa göre boy, sosyoekonomik durum, çevresel faktörler, kötü yaşam koşulları ve sık geçirilen enfeksiyonların bir göstergesidir. Yaşa göre boyun kısa olması kronik malnütrsiyonun bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Yaşa göre boyun 3 SD olması "bodurluk" ve 2 SD olması ise "kısa boylu" olarak tanımlanmaktadır (4).
Boya göre ağırlık vücut ağırlığının boya göre durumunu yansıtmaktadır. Yaş bilgisine gerek olmaması özellikle az gelişmiş toplumlarda önemli bir avantajdır. Boya göre ağırlığın 2 SD küçük olması "zayıflık" olarak adlandırılmaktadır ve akut malnütrisyon olarak tanımlanmaktadır (4).
Yaşa göre ağırlığın düşük olması "düşük kiloluk" olarak tanımlanmaktadır. Yaşa göre ağırlık, vücut kitlesinin kronolojik yaşa göre durumunu yansıtmaktadır. Bu gösterge hem çocuğun boyundan (yaşa göre boy) hem de ağırlığından (boya göre ağırlık) etkilenmektedir ve bu özelliği nedeniyle her iki antropometrik gösterge konusunda da yorum yapılmasına olanak tanımaktadır. Bu gösterge ise akut ve kronik malnütrisyonun göstergesi olarak kabul edilmektedir (4).
Gelişmekte olan ülkelerde 5 yaş altı çocukların % 42.7'sinin (229.9 milyon) kısa, % 9.2'sinin (49.5 milyon) zayıf ve % 35.8'inin (192.5 milyon) düşük kilolu olduğu bildirilmektedir (5). Türkiye'de ülkeyi temsil eden bir örneklem üzerinde yapılan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) araştırması sonuçlarına göre beş yaş altı çocukların % 16.0'ında "bodurluk", % 4.7'sinde "zayıflık" ve % 8.3'ünde "düşük kiloluluk" saptanmıştır (6). Bir başka çalışmada ise aynı yüzdeler sırasıyla % 2.3, % 1.1 ve % 2.1 olarak saptanmıştur (7). Malnütrisyon, dünyada beş yaş altı çocuklarda görülen önlenebilir hastalıklara bağlı ölümlerin altta yatan nedenleri arasında çok önemli bir yer tutmaktadır (8).
Malnütrisyonun nedenlerinden birisi yetersiz miktarda besin alınmasıdır. Yiyecek alışkanlıkları, alım gücünün az olması gibi sosyoekonomik ve kültürel faktörlerin yanı sıra anne sütünün yetersiz süre alınması, ek gıdalara geç veya yanlış başlanması, bebek ya da çocuğun aldığı besin miktarının yeterli olmasına karşın çeşitli bağırsak hastalıkları nedeniyle besin kullanımının yetersiz olması, akut infeksiyon ve benzeri nedenlerle besin gereksiniminin artmış olması ve düşük doğum ağırlığı gibi diğer faktörler de malnütrisyon için risk faktörüdür (9).
Bu çalışmada, Van ili kent merkezinde yaşayan beş yaş altı çocukların beslenme ve malnütrisyon durumları incelenmiştir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Örneklem Seçimi
Kesitsel nitelikte olan bu araştırmanın örneklemi sistematik örnekleme yöntemi kullanılarak belirlenmiştir. Sistematik örneklemenin seçiminde "Van İli Kentsel Bilgi Sistemi" kullanılmıştır. Örneklem büyüklüğü olarak belirlenen 1000 hane mahallelerdeki konut sayısına göre ağırlıklandırılmıştır. Daha sonra "Kent Bilgi Sistemi"nde yer alan listelerden sistematik olarak örnekleme çıkan konutlar belirlenmiştir. Araştırma kapsamında 935 haneye ulaşılmıştır. Belirlenen diğer hanelere ulaşılamama nedenleri arasında, "Kent Bilgi Sistemi"nin yerleşim yeri olarak saptadığı hanelerin sanayi sitesi olması, hanelerin yıkılmış olması veya bazı hanelerde kimsenin evde bulunmaması (birden fazla gidilmesine karşın) yer almaktadır.
Veri Toplama
Araştırmanın verileri "yüz yüze anket tekniği" kullanılarak 24 Ocak7 Şubat 2002 tarihleri arasında toplanmıştır.
Verilerin değerlendirilmesi ve kullanılan terim ölçütler
Araştırma kapsamında 935 hanede 059 aylık 871 çocuğa ulaşılmıştır. Toplanan veriler, SPSS paket programı kullanılarak değerlendirilmiştir.
Çocukların antropometrik ölçümleri evlerde daha önce bu konuda eğitilmiş saha çalışanları tarafından yapılmıştır. Ölçümler konusunda saha denetleyicileri sürekli izleme ve değerlendirmeler yapmışlardır.
Çocuğun vücut ağırlığını ölçmek için önce üzerindeki fazlalık giysileri çıkartılmıştır. Vücut ağırlığı ölçülmeden önce bebeğin annesi tartılmıştır. Daha sonra ise anne bebek ile birlikte basküle çıkartılmış ve ölçüm tekrarlanmıştır. Anne ve çocuğun ağırlığından annenin ağırlığını çıkartarak çocuğun ağırlığı bulunmuştur. Ölçülen değer kilogram cinsinden kaydedilmiştir.
Çocukların boy uzunluğunu ölçmek için çocuk önce masa üzerine yatırılmıştır. Çocuğun başı, sırtı, kalçası, bacakları ve topukları yere tam olarak değdirilmiştir. Bacaklarını bükmemesi için dizlerini hafifçe bastırılmış, başı ise önceden ele alınmış olan gönyeye dayanmıştır. İşaretlemeler bozulmadan çocuk kaldırılmış ve aradaki mesafeyi mezura ile dikkatli bir şekilde ölçülmüştür. Ölçülen değer santimetre cinsinden kaydedilmiştir.
Diğer yaş gruplarında boy uzunluğu ölçümleri çocukların ayakkabıları ve başlarında bulunan şapka vb. giysiler çıkarıldıktan sonra gerçekleştirilmiştir. Kişiyi odada saptanan düz bir duvara ayakları sert zeminde baş arkası, sırtı, kalçası, ayak topukları duvara değecek biçimde olacak şekilde yaslanmıştır. Gönyeyi başın üstüne tam başın tepesi ile temas edecek biçimde yerleştirilmiş ve kurşun kalemle gönyenin baş ile temas ettiği yere işaret koyulmuştur. Kişiye çekilebileceğini söylenerek çizilen nokta ile yer arasındaki mesafeyi dikkatli bir şekilde ölçülmüştür. Ölçülen değerler santimetre cinsinden kaydedilmiştir.
Malnütrisyon durumları incelenirken 04 yaş grubu için sık olarak kullanılan "yaşa göre ağırlık", "yaşa göre boy" ve "boya göre ağırlık" ölçütleri ve "Z skor" hesaplamaları yapılmıştır. Zskoru bir antropometrik ölçümün referans popülasyon ortalamasından standart sapma cinsinden ne kadar uzakta olduğunu göstermektedir (10,11).
BULGULAR
Van ili kent merkezinde yaşayan beş yaş altı 871 çocuğun bu araştırma kapsamındaki bulguları beslenme ve malnütrisyon durumları olarak iki temel başlık halinde sunulmuştur.
Van ilinde anne ya da yakınları ile görüşülen çocukların % 24.8'i "011" aylık, % 21.3'ü "1223" aylık, % 22.0'ı "2435" aylık, % 18.4'ü "3647" aylık ve % 13.1'i "4859" aylıktır. Çocukların ortalama ayı 26.3 ±16.0 ay, ortanca ay 26.0 ve tepe değeri 48 aydır (Tablo 1).
Van ilinde görüşülen çocukların % 3'ü hiç anne sütü almamıştır. Araştırma sırasında altı aydan küçük bebeklerin de % 2.1'i hiç anne sütü almamıştır. Bu bebeklerin % 86.2'si ise anne sütü almaya devam etmemektedir (Tablo 2).
Beş yaş altı yaş grubunda yer alan ve halen anne sütü almayan çocukların anne sütünden kesilme nedenlerinin başında "artık emzirme yaşı geçmişti, çocuk büyümüştü" yanıtı alınmıştır. Emzirilmesi bu nedenle kesilen bebeklerin yaş ortalaması 16.0±6.6 aydır. Çocukların yaşlara göre dağılımları ise şu şekildedir; % 2.0'ı 5 aydan küçük, % 15.1'i "611" aylık, % 57.6'sı "1223" aylık ve % 3.6'sı "2436" aylıktır. Bu nedenle anne sütü kesilen çocukların yaş dağılımı 136 ay arasında değişmektedir. Anne sütünü kesme nedenleri arasında olan yanıtlardan biri de % 13.6 ile "çocuk emmedi"dir. Diğer bir yanıt ise % 13.1 ile sütün yetersiz olmasıdır (Tablo 3).
05 aylık bebeklerin % 43.6'sına ek gıda başlamış, erkek bebeklerin % 39.6'sına ve kız bebeklerin % 47.8'ine ek gıda başlanmıştır. Tüm bebeklerin % 80'ine ilk üç ay içinde ek gıda başlanmıştır. Daha sonraki aylarda ek gıda başlanan bebek yüzdesi 20'dir (Tablo 4).
05 aylık bebeklerin % 12.5'i bir gün önce sadece anne sütü alırken, % 87.5'i anne sütü ve ek gıda almışlardır. Bebeklerin görüşme yapılmadan bir gün önce en fazla su içtikleri saptanmıştır. Buna ek olarak bebeklerin aldıkları ek besinler sıklık sırasına göre "süt, şekerli su ve hazır mama" olmuştur. Erkek bebeklerde süt ve hazır mama verme yüzdeleri kız bebeklere göre daha yüksektir. Kız bebeklere erkek bebeklere göre daha fazla yemek suyu, peynir, bitki çayı ve şekerli su verilmiştir. Diğer tüm besin maddelerinin erkek bebeklere daha fazla verildiği görülmektedir (Tablo 5).
623 aylık çocukların genellikle yedikleri besinlerin dağılımı incelendiğinde, çocuğun yaşı büyüdükçe beslenme tarzının değiştiği görülmektedir. Süt ve süt ürünlerinin 1223 aylık çocuklarda % 73.786.6 ve 24 aylıktan büyük çocuklarda % 91.692.3 arasında olduğu görülmektedir. Ekmek, pirinç/bulgur/makarna ve patates grubu yiyeceklerin % 94.296.4 arasında olduğu görülmektedir. Kurubaklagillerin 1223 ve 2459 aylık çocuklarda tüketim sıklığı sırasıyla % 59.1 ve 80.0 olarak bulunmuştur. Tarhana, bölge çocukları tarafından tüketimi az olan bir besin olarak belirtilmiştir (Tablo 6).
Hesaplamalar sonucunda "boy kısalığı" prevalansı % 23.4 olarak bulunmuştur. Çocuklar "zayıflık" açısından da değerlendirilmiştir. Beş yaş altı çocukların % 4.8'inin zayıf olduğu tespit edilmiştir. Çocukların yaşlarına göre vücut ağırlıkları değerlendirildiğinde, % 9.4'ünün "düşük kilolu" olduğu saptanmıştır (Tablo 7).
TARTIŞMA
Van ilinde görüşülen beş yaş altı çocukların % 3'ü hiç anne sütü almamıştır. Araştırma sırasında 06 aylık yaş grubunda yer alan bebeklerin de % 2.1'i hiç anne sütü almamıştır. Bu bebeklerin % 86.2'si ise anne sütü almaya devam etmemektedir. Bu konuda Türkiye'de farklı bölgelerde değişik zamanlarda pek çok çalışma yapılmıştır. Ülke genelinde 1998 yılında yapılan TNSA sonuçlarına göre, altı aydan küçük bebeklerin sadece anne sütü ile beslenme yüzdesi 5.9 olarak saptanmıştır (6). Adana'da Şaşmaz ve ark.'ları (12) tarafından yapılan bir çalışmada, bebeklerin ilk altı ay sadece anne sütü verilme oranının % 65 olduğu saptanmıştır. Bölgeler ve şehirler arasında bu denli farkların bulunmasının nedeni kültürel, sosyal ve ekonomik olabilir. Adana'da yapılan çalışmada bulunan sayı diğerlerine göre yüksek de olsa bebeklerin tamamının ilk altı ay sadece anne sütü ile beslenmesi WHO tarafından önerilmektedir. Bu araştırmanın sonucu olan % 3 istenilen durumun çok daha altında olan bir yüzdedir. WHO'nun anne sütü ile ilgili bir başka önerisi ise "ilk iki yılda anne sütüne devam edilebileceği" şeklindedir. Bu araştırmada, 24 ay ve üzeri yaş grubu çocukların % 94.1'inin halen anne sütü almış olduğu saptanmıştır. İlk altı ay içinde sadece anne sütü alması gereken çocukların % 86.2'sinin anne sütü almaya devam etmediği ve grubun % 2.1'inin ise hiç anne sütü almadığı ve buna tezat oluşturabilecek şekilde iki yaş ve üzeri çocukların halen emzirilmeye devam etmeleri araştırmaya katılan annelerin bebeklerini emzirme süreleri ile ilgili bilgi eksikliklerinin bulunduğunu akla getirmektedir. Açıklanması çok kolay olmayan bu bulgunun bir başka nedeni annelerin daha büyük yaş grubundaki bebekleri için "hafıza faktörü"nün etkisiyle yanlış hatırlamaları olabilir. Ayrıca, gruplara düşen vaka sayılarının azlığı böyle bir sonucun çıkmasına neden olmuş olabilir. Konu ile ilgili daha kesin konuşabilmek için veriler üzerinde ileri analizler ve daha detaylı çalışmaların yapılması önerilmektedir (Tablo 2).
Beş yaş altı yaş grupta yer alan ve halen anne sütü almayan çocukların anne sütünden kesilme nedenlerinin başında "artık emzirme yaşı geçmişti, çocuk büyümüştü" gelmiştir. Anne sütünü kesme nedenleri arasında olan yanıtlardan biri de % 13.6 ile "çocuk emmedi" dir. Diğer bir yanıt ise % 13.1 ile sütün yetersiz olmasıdır. Bebeğin anne sütünü emmemesi, teknik olarak annelerin bilgi eksikliklerini ya da emzirme konusundaki zamanlamalarının hatalı olabileceğini düşündürmektedir (Tablo 3).
Bebeklik döneminin temel besini olan anne sütünün alınmaması veya yetersiz miktar ya da sürelerde alınması malnütrisyon için zemin hazırlamaktadır. Anne sütü almayan 06 aylık bebeklerde diğerlerine göre daha fazla malnütrisyon gözlenmesinin yanı sıra bebeklik döneminde anne sütü almış 1224 aylık çocuklarda da almayanlara göre 2.4 kat daha az malnütrisyon görüldüğü bildirilmiştir (13,14). Böylece anne sütü ile beslenme hem bebeklik döneminde hem de daha sonraki çocukluk döneminde malnütrisyondan korumada önemli bir faktör olarak görülmektedir. Bunun yanı sıra anne sütü ile beslenme infeksiyon hastalıklarını azaltarak dolaylı olarak da malnütrisyona karşı koruyucu etkiye sahiptir. Anne sütü 6. aydan sonra tek başına yetersiz kaldığı için ek gıdalara başlanması gerekmektedir. Bu nedenle 12. aydan sonra hala anne sütü ile beslenen çocuklarda da malnütrisyon bildirilmektedir (15).
Araştırma kapsamındaki altı aydan küçük bebeklerin % 43.6'sına ek gıda başlanmıştır. Anneler erkek bebeklerin % 39.6'sına ve kız bebeklerin % 47.8'ine ek gıda başladıklarını ifade etmişlerdir. Ancak daha önce de belirtildiği gibi aynı yaş grubunda annelerin bebekleri ile ilgili olarak "sadece anne sütü" ile besleme yüzdesi 3 olarak saptanmıştır. Aradaki bu fark, annelerin "su ya da şekerli su" uygulamalarını ek gıda olarak görmemelerinden kaynaklanıyor olabilir. Bu durum, yine Van ili kent merkezinde yaşayan annelerin önemli bir kısmının bu konudaki bilgi ve davranışlarının eksik ya da yanlış olduğunu akla getirmektedir. Tüm bebeklerin % 80'ine ilk üç ay içinde ek gıda başlanmıştır. Daha sonraki aylarda ek gıda başlanan bebek yüzdesi ise 20'dir (Tablo 1, 4). Sadece anne sütü ile beslenme süresi ve ek gıdaya başlama zamanı ülke genelini yansıtan ve 1998 yılında yapılmış olan TNSA sonuçları da bu konudaki eksiklikleri ortaya koymaktadır. Bu araştırmaya göre, 03 aylık bebeklerin ek gıda alma sıklığı % 52.5; 46 aylık bebeklerin ek gıda alma sıklıkları ise % 65.8 olarak bulunmuştur. Aynı araştırmanın Doğu Bölgesi için hesaplanmış olan sadece anne sütü ile emzirme süresi ortalama 0.4 ay; anne sütü ve su verilme süresi ise 0.7 aydır (6).
Yaşa göre boy "kronik malnütrisyon"un bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Bu gösterge sosyoekonomik durum, çevresel faktörler, kötü yaşam koşulları ve sık geçirilen enfeksiyonlara bağlı olarak değişebilir. Yaşa göre boyun -2SD altında olması boy kısalığı (bodurluk) olarak tanımlanmaktadır. Hesaplamalar sonucunda araştırma grubunda "boy kısalığı" prevalansı % 23.4 olarak bulunmuştur (4).
Boya göre ağırlık ise vücut ağırlığının boya göre durumunu yansıtmaktadır. Yaş bilgisine gerek olmaması özellikle az gelişmiş toplumlarda önemli bir avantajdır. Boya göre ağırlığın düşük olması "zayıflık" olarak adlandırılmaktadır. Zayıflık önemli düzeyde ağırlık kaybına neden olan yakın zamanda olan genellikle açlık veya ağır hastalık ve bunun gibi bir olayı tanımlamakta kullanılmaktadır. Diğer yandan boya göre ağırlığın düşük olması her zaman akut olayları yansıtmamakta; çocuklar kronik besin yetersizliği veya kronik hastalık nedeniyle de zayıf olabilmektedir. Yaşa göre boy göstergesinin tersine boya göre ağırlık göstergesi göreceli olarak daha sabit bir prevalans hızına sahiptir ve genellikle % 5 civarında görülmektedir. Boya göre ağırlığın düşüklüğü genel olarak iki yaş civarında zirve yapmaktadır (4). Düşük doğum ağırlığı erken çocukluk döneminde boya göre ağırlığın düşük olması ile ilişkili olabilmektedir (10). Bu araştırmada beş yaş altı çocukların % 4.8'inin zayıf olduğu saptanmıştır.
Yaşa göre ağırlığın düşük olması "düşük kiloluk" olarak tanımlanmaktadır. Yaşa göre ağırlık, vücut kitlesinin kronolojik yaşa göre durumunu yansıtmaktadır. Bu gösterge hem çocuğun boyundan (yaşa göre boy) hem de ağırlığından (boya göre ağırlık) etkilenmektedir ve bu özelliği nedeniyle her iki antropometrik gösterge konusunda da yorum yapılmasına olanak tanımaktadır (4). Buna karşın kısa çocukları zayıf olanlardan ayırt edemediği için bir dezavantaj olarak da değerlendirilmektedir (10). Çocukların yaşlarına göre vücut ağırlıkları değerlendirildiğinde, % 9.4'ünün "düşük kilolu" olduğu saptanmıştır.
Bu konuda TNSA sonuçları Doğu Bölgesi için "boy kısalığı" prevalansı % 30; "zayıflık" prevalansı % 2.9 ve "düşük kiloluluk" prevalansı % 17.1'dir. Aynı araştırmaya göre kent merkezleri için ülke genelini yansıtan bulgular sırasıyla % 12.6; % 1.7 ve % 6.2'dir. Van ili kent merkezi için bulunan değerler TNSA sonuçlarının kent merkezleri ve Doğu Bölgesi için hesaplanmış değerlerinin arasında yer almaktadır. Van ili kent merkezi, son yıllarda kırsal bölgelerden göç almakta olan bir yerleşim yeri olması sonuçları etkilemiş olan bir neden olarak kabul edilebilir. Bu konuda gelişmekte olan ülkelerde 5 yaş altı çocukların % 42.7'sinin (229.9 milyon) kısa, % 9.2'sinin (49.5 milyon) zayıf ve % 35.8'inin (192.5 milyon) düşük kilolu olduğu bildirilmektedir (5).
Daha önce de belirtilmeye çalışıldığı gibi yetersiz ve dengesiz beslenme yiyecek alışkanlıkları, alım gücünün az olması gibi sosyoekonomik ve kültürel faktörlerin yanı sıra anne sütünün yetersiz süre alınması, ek gıdalara geç veya yanlış başlanmasına bağlı olarak gelişebilir. Van ili kent merkezinde yapılmış olan bu çalışma sonuçları bebek ve çocukların beslenme durumlarında eksiklikler olduğunu ortaya koymaktadır. Bebek ve çocukların beslenme durumlarının iyileştirilebilmesi için sosyal, ekonomik, geleneksel ve kültürel faktörler bir bütün olarak ele alınmalıdır. Bunların yanı sıra, bebeklerin annelerinin konu ile ilgili eğitilmeleri uygun olur. Kent merkezinde hizmet sunan birinci basamak sağlık kurumlarının özellikle sahada görev yapan personeli bu yaş grubu ile ilgili doğru beslenme kurallarını annelere daha etkin bir şekilde aktarabilirler. Ayrıca, doğumların gerçekleştiği hastanelerde bebek dostu uygulamalara paralel olarak destekleyici çalışmalar yapılmalı, var olanlar geliştirilmelidir.
TEŞEKKÜR
Bu proje, (proje no: 101Y092/2001) TÜBİTAK tarafından desteklenmiştir. Destek ve katkılarından dolayı teşekkür ederiz. Ayrıca, bu verilerin bir kısmının sunumu, 25 Nisan 2003 tarihinde Belek, Antalya'da yapılan Uluslar arası Beslenme ve Diyetetik Kongresi'nde sözlü bildiri olarak yapılmıştır.
KAYNAKLAR
1. Dünya Çocuklarının Durumu, 1995. UNICEF Türkiye Temsilciliği Yayınları, 1995: 1620.
2. Bozkurt Aİ, Koçoğlu F. Gaziantep İl Merkezinde 036 Aylık Çocuklarda Protein Enerji Malnütrisyon Prevalansı. Beslenme ve Diyet Dergisi, 1999; 28:526
3. World Health Report 1998. Life in the 21st century. A vision for all. WHO Geneva 1998.
4. Physical Status. The use and interpretation of anthropometry. Report of a Technical committee. WHO 1995. Geneva. Technical Report Series No: 854.
5. De Onis M, Monteiro C, Akré J, Clugston G. The worldwide magnitude of proteinenergy malnutrition: an overview from the WHO Global Database on Child Growth. Bulletin of World Health Organization. 1993; 71:70312.
6. Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması 1998. Sağlık Bakanlığı, HÜNEE, Macro International. Ankara 1999.
7. Baharlı N. Bebeklik Döneminde Başlıca Morbidite Nedenleri ve Bazı Faktörlerle İlişkisi. Akdeniz Ünivesitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, Antalya 1999.
8. Pelletier DL, Frongillo JR, Schroeder DG, Habicth JP. The Effects of Malnutrition on Child Mortality in Developing Countries. Bulletin of the World Health Organization, 1995; 73: 4438.
9. Santos JI. Nutrition, infection and immunocompetence. Infect Dis Clin North Am 1994; 8: 24363.
10. Gorstein J, Sullivan K, Yip R, et al. Issues in the assessment of nutritional status anthropometry. Bulletin of the World Health Organization 1994; 72:27383.
11. WHO Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth: the use and interpretation of anthropometry in infants. Bulletin of World Health Organization 1995; 73:16574.
12. Şaşmaz T, Tanır F, Demirhindi H, Aytaç N, Akbaba M. Adana Doğakent Beldesi'nde 03 Yaş Arasındaki Çocukların Anne Sütü ile Beslenme Durumlarının Araştırılması. Beslenme ve Diyet Dergisi 2001; 30:2934.
13. Yoon PW, Black RE, Moulton LH, Becker S. The effect of malnutrition on the risk of diarrheal and respiratory mortality in children < 2 y of age in Cebu, Philippines. American Journal of Clinical Nutrition 1997; 65:10707.
14. Cousens S, Nacro B, Curtis V, et al. Prolonged breastfeeding: no association with increased risk of clinical malnutrition in young children in Burkina Faso. Bulletin of the World Health Organization, 1993; 71:71322.
15. Brakohiapa LA, Bille A, Quansah E, et al. Yamamoto S. Does prolonged breastfeeding adversely affect a child's nutritional status? Lancet 1988; 20:4168.
|
| |
Deprem Bölgesindeki Çocukluk Çağı Pnömonilerinin Epidemiyolojik Özellikleri, 4(1):24-29, 2004
|
|
Enver ŞİMŞEK, Ebru YILMAZ, Meltem KARABAY, Yılmaz AVŞAR, Kenan KOCABAY
| |
|
Deprem Bölgesindeki Çocukluk Çağı Pnömonilerinin Epidemiyolojik Özellikleri
Amaç: İki büyük depreminin gerçekleştiği Düzce ve çevre illerde görülen çocukluk çağı pnömonileri üzerine etkili risk faktörlerinin irdelenmesi.
Gereç ve Yöntem: Nisan 1998 ile Mart 2003 tarihleri arasında Düzce Tıp Fakültesi Çocuk Kliniği'nde alt solunum yolu infeksiyonu tanısı konulan 172 (98 [57%] erkek, 74 [43%] kız) çocuk hasta çalışmaya alındı. Alt solunum yolu infeksiyonu tanısı ve tedavisi Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre yapıldı. Vakalar yaş, cinsiyet, getirildikleri bölge, yaşam koşulları, beslenme şekli, gelişim özelliklerine göre irdelendi.
Bulgular: Yüz yetmiş iki hastanın 124'ü (%72) hastaneye yatırılarak, 48'i (%28) ayaktan tedavi edildi. Hastaneye yatırılan 124 hastanın 89'unu (%72) Bolu, Düzce, Adapazarı ve Zonguldak il merkezlerinden, 35'ini (%28) bu illerin kırsal kesimlerinden gelen hastalar oluşturuyordu. Ayaktan izlenen hastaların 32'sini (%66) kırsal kesimden gelen, 16'sını (%34) şehir merkezinden gelen hastalar oluşturuyordu. Hastaların tanı anındaki yaşları 2 hafta ile 17.4 yıl arasında olmak üzere, ortalama (± S.E.M) tanı yaşı 37 (± 7.4) hafta olarak bulundu. Yüz yetmiş iki çocuğun 54'ünde (%31) ağırlık yaşa göre ağırlığın %60 ile %75'i arasında, 26'sında (%15) ise yaşa göre ağırlığın %60'ın altında saptandı. Tanı konulan mev-simlere göre, 84 (%49) çocukta kış, 46 (%27) çocukta ilkbahar, 23 (%13) çocukta yaz ve 19 (%11) çocukta sonbahar mevsiminde tanı konuldu. Ortalama (± S.E.M) pnömoni tedavi süresi, plevral effüzyonu olmayan vakalarda 13 ± 5 gün, ampiyemi olan vakalarda ise 21 ± 8 gündü. Çalışmaya alınan hastalardan 19'u (%11) kaybedildi. Bu vakaların 17'sini (%89) 2 yaş altındaki çocuklar oluşturuyordu. Mortalite ile yaş arasında negatif korelasyon saptandı (r=-0.33, p<0.001). Yaşamın erken döneminde pnömoni olması yanında, annenin yaşlı olması, tanı anında lökosit sayısı ve sedimentasyon hızı yüksekliği ile birlikte akciğerlerde yaygın infiltrasyonun bulunması prognozun olumsuz olabileceğine işaret eden parametrelerdi.
Sonuç: Sağlıksız yaşam koşulları, halen deprem bölgesinde çocukluk çağı pnömonileri için en önemli risk faktörü olma özelliğini korumaktadır. Deprem bölgesindeki çocukluk çağı pnömonilerinin prognozu üzerine olumsuz etkisi olan risk faktörlerinin çoğu önlenebilir özelliktedir. Sağlıksız ortamlardan kalıcı ve hijyenik ev koşullarına geçiş, bölgedeki çocukluk çağı pnömoni insidansının azalmasına etkili önemli faktörlerden birisidir. Aşılama programlarının düzenli yapılması, pnömoni gelişiminde önemli risk faktörü olan mikroorganizmalara karşı yeni jenerasyon aşıların da ülke rutin aşı programına alınması ve anne sütü kullanım oranının istenen seviyelere çıkarılması pnömoni sıklığını azaltabilecek diğer önemli faktörlerdir.
Anahtar kelimeler: Çocukluk çağı, deprem bölgesi, pnömoni, risk faktörleri
|
The Epidemiological Features of Childhood Pneumoniae in the Earthquake Areas
Aim: To analyse the epidemiological features of childhood pneumoniae in Düzce and its neighbouring cities in which the two biggest earthquakes of the last century in Turkey occurred.
Material and Methods: From April 1998 to March 2003, 172 children (98 [57%] boys, 74 [43%] girls) who were diagnosed with acute lower respiratory tract infection were enrolled in the study. The guidelines developed by World Health Organization (WHO) were used for clinical diagnosis and case management of pneumonia. Their age, gender, living area, accommodation conditions, feeding method in the infancy period and developing feature of each case were analyzed.
Results: Among 172 children, 124 children were followed up as inpatients and 48 children as outpatient. Among the 124 children who were followed up as inpatients, 89 (72%) children were from urban area of Bolu, Düzce, Adapazarı, and Zonguldak, and 35 (28%) patients were from rural areas. Among 48 children that were followed up on an outpatient basis, 32 (66%) children were from rural and 16 (34%) children from urban areas. The mean age of patients at the time of diagnosis was 37±7.4 months (range two weeks to 17.4 years). Of the 172 children, 54 (31%) children were underweight and 26 (15%) children had protein energy malnutrition (PEM). Eighty-four children (49%) were admitted to hospital in winter, 46 (27%) children in spring, 23 (13%) children in summer, and 19 (11%) children in autumn. Recovery period from pneumonia was 13 ± 5 days in children without pleural effusion and 21 ± 8 days in children with empyema and chest tube drainage. Recovery period showed positive correlation with empyema (r=0.50, p<0.001) and inverse correlation with the age (r=-37, p=0.03). Mortality rate was 19/172 (11%). Of the 19 deaths, 17 cases (89%) were infants. Mortality rate showed inverse correlation with the age of children (r=-0.33, p<0.001). According to multiple logistic regression analysis, the predictive parameters of bad prognosis include to be a child of old-mother, diffuse infiltration on pulmonary x-ray, and high white cell count and sedimentation rate at the time of diagnosis.
Conclusion: Unhealthy living conditions are still the major risk factor for pneumonia of childhood in earthquake areas. In earthquake area, many risk factors that have a negative effect on prognosis of childhood pneumonia may be preventable. The transition from unhealthy conditions to permanent and hygienic accommodations may have a lowering effect on the incidence of childhood pneumonia. Regular immunizations, taking in consideration the availability of new generation of vaccines and improving breast-feeding to the desired levels are the other important factors that have a decreasing effect on the incidence of childhood pneumonia.
Key words: Childhood, earthquake area, pneumonia, risk factors
|
GİRİŞ
Pnömoni çocukluk çağının en önemli infeksiyon hastalıklarından birisi olup, özellikle gelişmekte olan ülkeler başta olmak üzere, tüm dünyada morbidite ve mortalitesi yüksek olan hastalıktır (13). Pnömoni gelişimi üzerine etkili önemli patofizyolojik faktörler; (1) patojen mikroorganizmaya karşı konak savunmasının bozulması; (2) patojene karşı seçici inflamatuar yanıtın bozulması; (3) akciğer dokusunun iyileşme mekanizmasının bozulması ve (4) solunum fonksiyonlarının bozulması ve çocuğun solunum yetmezliğine girmesi olarak özetlenebilir (46). Pnömoniye neden olan etiyolojik etkenlerin sıklıkla izole edilmemesi halen önemli problemlerdendir. Kültür için yeterli materyal alınamaması, materyal alınan bölgelerde birçok mikroorganizmanın kolonizasyonu ve tanı için "altın standart" bir tetkikin olmaması tanı zorluklarının başında gelmektedir.
Literatür araştırmamız sonucu, Türkiye'de erişkin yaş grubu pnömonileri ile ilgili yapılmış birçok epidemiyolojik çalışmaya ulaşılabilmesine rağmen, çocukluk çağı pnömonilerinin epidemiyolojik özellikleri ile ilgili çalışmalar çok kısıtlı kalmaktadır. Bu çalışmada iki büyük depremin yaşandığı Batı Karadeniz bölgesinde çocukluk çağı pnömonilerinin epidemiyolojik özellikleri irdelenmiştir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Nisan 1998 ve Mart 2003 tarihleri arasında Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Düzce Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği'nde pnömoni tanısı konulan hastalar çalışmaya alındı. Pnömoni tanısı ve tedavisinde Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından belirlenen kriterler kullanıldı (7,8). Hafif pnömoniler ayaktan izlemeye alınırken, ciddi ve çok ciddi gruptaki vakalar acilen hastaneye yatırılarak tedavi ve takibe alındılar. Pnömoni şüphelenilen her vakadan posteroanterior (gerekli görülürse lateral grafi) akciğer filmi istendi. Klinik ve radyolojik olarak alt solunum yolu infeksiyonu tanısı kesinleştirilen hastalardan tam kan sayımı, periferik yaymanın mikroskopik değerlendirilmesi, Creaktif protein ve kan kültürü, gerekli görülen vakalardan ultrasonografik inceleme ve bilgisayarlı tomografi istendi. Yabancı cisim şüphelenilen vakalar, başka merkezlere doktor refakatinde bronkoskopi yapılmak amacı ile gönderildi. Loküle olmamak kaydı ile solunum sıkıntısı oluşturacak kadar plevral effüzyon saptanan vakalarda ultrasonografi eşliğinde torasentez yapıldı. Plevral effüzyon analizinde ampiyem tanısı konulan vakaların irdelenmesi bu çalışma kapsamı dışında tutuldu. Toplumsal kökenli ciddi olmayan pnömoni vakalarında ampisilin, amoksisilin/klavulanat, eritromisin veya yeni jenerasyon makrolidlerden (azitromisin veya klaritromisin) birisi oral başlandı. Tedavi, başlanan antibiyotiğe veya kültür sonucu etken organizmanın invitro duyarlı oldukları antibiyotiklere göre gerekli görüldüğünde tekrar düzenlendi.
Çocukların beslenme durumları ve ağırlıkları Wellcome sınıflamasına göre değerlendirildi (9). Ailelerin yaşadıkları ev ortamı hakkında detaylı öykü alındı.
İstatistiksel analizler için SPSS/PC 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) bilgisayar paket programı kullanıldı. Gerekli görülen yerlerde tanımlayıcı istatistiksel analizler yapıldı. Tanının cinsiyete göre dağılımının karşılaştırılmasında ve vakaların kırsal veya şehir merkezine göre dağılımının karşılaştırılmasında Student t testi kullanıldı. Pnömoni vakalarında kullanılan parametrelerin tekli karşılaştırmalarda Pearson korelasyon analizi, bağımsız parametre olarak yaş ve mortalitenin esas alındığı çoklu karşılaştırmalarda "multiple logistic regression" analizi ve sayısal olmayan parametrelerin karşılaştırılmasında "Spearman's" korelasyon analizi kullanıldı. p< 0.05 istatistiksel açıdan anlamlı kabul edildi. Ortalama değerler ortalamanın standart hata değeri (±S.E.M) ile birlikte verildi.
BULGULAR
Nisan 1998 ve Mart 2003 tarihleri arasında 172 çocukta (98 [57%] erkek, 74 [43%] kız) pnömoni tanısı konuldu. Ortalama tanı yaşı 37 ± 7.4 ay idi. Tanının cinsiyete göre dağılımı erkeklerde anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.024). Hastaneye yatırılan vakaların 89'u şehir merkezlerinden, 35'ini (%28) ise kırsal kesimden gelen vakalar oluşturdu. Hastaneye yatırılan vakaların şehir merkezinden gelenlerin sayıları ile kırsal kesimden gelenlerin sayıları arasında anlamlı istatistiksel farklılık bulundu (p<0.001).
Doksan iki vakanın (%54) yaşa göre normal vücut ağırlığı aralığında olduğu, 54 vakanın (%31) düşük tartılı ve 26 vakanın (%15) proteinenerji malnütrisyonu (PEM) olduğu saptandı.
Pnömoni vakalarının yaş ve cinsiyete göre dağılımı Tablo 1'de verildi. Pnömoninin klinik semptom ve bulguları Tablo 2'de, pnömoniye zemin oluşturan hastalıklar ve sıklığı Tablo 3'de gösterildi. Ortalama beyaz küre sayısı 15,897±8135/µL bulundu. Yüz on dört vakada (%66) periferik yaymada yaşa göre nötrofil hakimiyeti saptandı. Eritrosit sedimentasyon hızı 108 vakada çalışıldı ve 72 (% 67) vakada > 20 mm/saat bulundu. Eritrosit sedimentasyon hızı ile beyaz küre sayısı arasında (r=0.34, p< 0.001) ve nötrofil sayısı arasında (r=0.44, p<0.001) pozitif korelasyon olduğu bulundu. Yaş ile nötrofil sayısı, eritrosit sedimentasyon hızı yüksekliği ve CRP arasında hafif derecede korelasyon saptandı (sırasıyla; r=0.36, p<0.001; r=0.33, p<0.001; r=0.34, p=0.03). Boğaz kültürü alınan 115 vakanın 78'inde (%68) patojenik bakteri izole edildi. İzole edilen patojenik mikroorganizmaları sırasıyla grup A beta hemolitik streptokok (15 [%19]), alfa hemolitik streptokok (16 [%21]), Streptococcus pneumoniae (14 [%18]), Pseudomonas aeruginosa (8 [%10]) ve birden fazla patojenik mikroorganizma (25 [%32]) oluşturmakta idi. Hastaneye yatırılan vakaların 95'den kan kültürü alınabildi ve 23 vakada üreme saptandı. Kan kültüründe üreyen patojen mikroorganizmaları sırasıyla S. pneumoniae (9 [%39]), S. aureus (7 [%30]), P. aeruginosa (4 [%17]) ve Haemophilus influenzae (3 [%14]) oluşturmaktaydı. Hastaneye yatırılan vakalara uygulanan PPD testinin 7'si pozitif (hepsinde endürasyon 15 mm üzerinde) bulundu. PPD testi pozitif bulunan iki vakanın açlık mide suyunda Mycobacterium tuberculosis izole edildi ve üretildi. İzole edilen vakalardan birisi tüberküloz menenjit nedeniyle hastanede eksitus oldu.
Hastaneye yatırılan vakalarda hastanede kalış süresi plevral effüzyonun eşlik etmediği pnömoni vakalarında 13±5.4 gün, plevral effüzyonun eşlik ettiği vakalarda 21±8 gün olarak bulundu. Bu iki grup arasındaki tedavi süresi farklılığı istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p=0.03).
Ölüm ile sonuçlanma oranı 11/172 (%11) olup, vakaların tamamı 3 yaşın altındaydı. Ölüm ile sonuçlanan ve pnömoniye yol açabilecek primer etiyoloji olarak bir vakada kistik fibroz, bir vakada Down sendromu, bir vakada primer selektif IgA eksikliği, iki vakada konjenital kalp hastalığı (ventriküler septum defekti ve ostium primum tipte atriyal septum defekti) ve bir vakada santral sinir sistemi anomalisi (konjenital hidrosefali) saptandı. Ölüm ile sonuçlanan 5 vakada ise pnömoni dışında risk faktörü saptanmadı. Ölüm ile sonuçlanma ve yaş arasında negatif korelasyon (r=0.33, p<0.001) saptandı. Çoklu regresyon analizi sonucu, ölüm ile son |
| |
