 |
|
 |
 |
|
 |
|
|
|
|
| |
Hipertiroidi, Hiperkortizolizm ve Püberte Prekoks ile Seyreden McCune-Albright Sendromu: İki Vaka Sunumu
|
|
Enver ŞİMŞEK, Taner YAVUZ, Kenan KOCABAY
| |
|
Hipertiroidi, Hiperkortizolizm ve Püberta Prekoks ile Seyreden McCune-Albright Sendromu: İki Vaka Sunumu
McCune-Albright sendromu (MCAS) kemiğin fibrodisplastik lezyonu, düzensiz, sütlü kahve lekeleri şeklinde cilt lez-yonları ("café au lait"), hiperfonksiyon ile seyreden bir ve-ya birden fazla endokrinopati ile karakterizedir. Sendrom Ga proteininde aktivasyon mutasyonu sonucu ortaya çık-maktadır. Erken puberte, hipertiroidi, Cushing sendromu, akromegali veya jigantizm sıklıkla eşlik eden endokrinopa-tilerdir. Endokrin hiperfonsiyonlar hipotalamo-hipofizer aksdan bağımsızdır. Kliniğimizde MCAS tanısı konulan iki vaka (14 aylık erkek sütçocuğu, 7 yaşında kız) sunuldu. Endokrinopati olarak 14 aylık vakada hipertiroidi ve hi-perkortizolizm, 7 yaşındaki vakada periferik erken puberte bulguları saptandı.
Çocukluk çağında birden fazla hiperfonksiyon ile seyreden endokrinopatinin eşlik ettiği olgularda ve periferik erken pubertesi olan vakalarda, sütlü kahve lekeleri şeklinde kenarları düzensiz cilt lezyonları görülürse, ayırıcı tanıda MCAS'nun da dikkate alınması açısından iki vakanın sunumu yapıldı.
Anahtar kelimeler: Hiperkortizolizm, Hipertiroidi, McCune-Albright sendromu, periferik erken püberte
|
McCune-Albright Syndrome Presenting with Hyperthyroidism, Hypercortisolism, and Precocious Puberty: Report of Two Cases
McCune-Albright syndrome is characterized with polyostotic fibrous dysplasia, irregular café au lait (coast of Maine) skin lesions, and hyperfunctioning endocrino-pathies. This syndrome is due to activating mutations of the Ga protein. Peripheral endocrine hypersecretion, independent from hypothalamo-pituitary control, is the hallmark of the syndrome. The most commonly associated endocrino-pathies with McCune-Albright syndrome are precocious puberty, Cushing's syndrome, hyperthyroidism, and gigantism or acromegaly. In the present study 14-month-old boy and 7-year-old girl are presented. Following the clinical diagnosis of McCune-Albright syndrome, hypercortisolism and hyperthyroidism were shown in 14-month-old boy, and precocious puberty in 7-year-old girl. McCune-Albright syndrome should be in differential diagnosis when a child presents with one or more of the association of hyperthyroidism, hipercortisolism, peripheral precocious puberty, and café au lait spots.
Key words: Hypercortisolism, hyperthyroidism, McCune-Albright syndrome, precocious puberty
|
GİRİŞ
McCuneAlbright sendromu (MCAS) kemiğin fibrodisplastik lezyonu, düzensiz, sütlü kahve lekeleri ("café au lait") şeklinde cilt lezyonları ve hiperfonksiyon ile seyreden bir veya birden fazla endokrinopatinin eşlik etmesi şeklinde tanımlanmaktadır. Endokrin hiperfonksiyonlar hipotalamohipofizer aksdan bağımsızdır (1). MCAS kız çocuklarında daha sık rastlanmaktadır. En fazla rastlanan bulgular periferik erken puberte bulguları, overde kistik değişiklikler ve kemiğin fibrodisplastik lezyonlarıdır. Göğüslerde büyüme ve menstrüel kanamalar periferik pubertenin sıklıkla görülen bulgularıdır. Laboratuar bulguları olarak gonadotropinler baskılanmış, östradiol artmış ve kemik yaşı kronolojik yaşın önüne geçmiştir. Hipertiroidi, hiperkortizolizm, hiperprolaktinoma ve akromegali MCAS'na eşlik eden diğer endokrinopatilerdir.
MCAS'da Gproteini alfa altyapısında (Ga) mutasyon saptanmıştır (2). Ga normalde cAMP aktivasyonunu sağlamaktadır. Ga'nın aktivasyonunun spontan artması siklik adenozin monofosfatın (cAMP) aktivasyonuna yol açmaktadır. Otonom olarak artan cAMP aktivasyonu endokrin hiperfonksiyonlardan sorumludur (2).
Hiperkortizolizm, hipertiroidi ve periferik erken puberte bulguları ile seyreden iki MCAS vakası (14 aylık erkek sütçocuğu ve 7 yaşında kız) sunuldu.
VAKA 1
Ondört aylık erkek sütçocuğu aşırı terleme, hızlı nefes alma ve kilo alamama yakınmaları ile getirildi. Yirmi yedi yaşındaki annenin ilk hamileliğinden, normal hamilelik seyrini takiben 38 haftalık iken spontan normal doğum olduğu, doğum ağırlığının 2,900 gram ve boyunun 51 cm olduğu öğrenildi. Yaşamın ilk haftalarından itibaren hızlı nefes alıp verdiği, aşırı terlemesinin dikkati çektiği, anne sütü ile beslenirken kilo almadığı, ek mama başlandığı, buna rağmen kilo alamama probleminin devam ettiği öğrenildi. Eşler arasında akrabalık yoktu. Vakanın fizik muayenesi sırasında aşırı huzursuzluğu, cildinin sıcak, ince ve nemli olduğu saptandı. Ağırlığı 5,400 gram (<3. persentil), boyu 69 cm (< 3. persentil) ve ateşi 37°C idi. Hastanın sakin olduğu dönemde nabzı 180 /dk, sinus ritminde ve solunumunun dakikada 45, tansiyonunun 70/50 mmHg olduğu saptandı. Cilt altı yağ dokusu ve ekstremitelerde kas kitlesinde belirgin azalma, kenarları düzensiz, maküler tarzda, sütlü kahve lekeleri şeklinde yaygın cilt lezyonları ("café au lait") görüldü. (Resim 1). Biyokimyasal tetkiklerinde; kan şekeri: 104 mg/dL; BUN,10.4 mg/dL, Na, 139 mEq/L, K, 4.9 mEq/L bulundu. Hormonal analiz sonuçları; serum tiroid stimulan hormon (TSH), 0.01 mU/L (N;0.55.0 U/L); triiodotironin (T3), 323 ng/dL (N; 90230 ng/dL); tiroksin (T4), 19 µg/dL (N; 6,210,5); serbest tiroksin (FT4), 7.9 ng/dL (N;0.82.3); TSH reseptör stimülan antikor, 0.22 U/L (N< 9 U/L); kortizol, 44 µg/dL (N;523 µg/dL); ACTH, 17 pg/mL (N;25100 pg/mL) ölçüldü. Sürrenal magnetic rezonans görüntüleme tetkiki, radyolojik ve sintigrafik kemik grafileri normal olarak değerlendirildi. Fizik muayene ve hormonal bulguları ile MCAS tanısı konuldu. Hipertiroidi tedavisi için propiltiourasil 10 mg/kg/gün, üç dozda; propronalol 2 mg/kg/gün, iki dozda başlandı. Taşikardi ve terlemesi düzeldikten sonra propranolol tedavisi sonlandırıldı. Tedavinin dördüncü ayında tiroksin düzeyi 9.7 µg/dL; TSH, 0.8 mU/L iken tedaviye 5 µg/kg/gün Ltiroksin (Levotiron 0.1 mg,
tablet) eklendi. Hiperkortizolizm tedavisi için oral ketakonazol (5 mg/kg/gün) başlandı. Tedavinin birinci ayında sabah ölçülen bazal kortizol değerinin 6,4 µg/dL ölçülmesi üzerine ketakonazol dozu yarıya indirildi. Karaciğer fonksiyonları normal sınırlarda seyretti. Altıncı kortizol değerine bakılamadı.
VAKA 2
Yedi yaşında kız hasta göğüslerinde büyüme, pubik ve aksiller kıllanma ile birlikte adet kanamalarının başlaması yakınmaları ile getirildi. Hastanın göğüslerindeki büyümenin 6 ay önce başladığı öğrenildi. Aralarında akrabalık bulunmayan anne babanın 3. çocukları olduğu, diğer iki kardeşinin sağlıklı olduğu bildirildi. Hastanın fizik muayenesinde; boyu 133 cm (95. persentilde), ağırlığı 25 kg (50 ile 75. persentil arasında) ölçüldü. Vücudunda yaygın, kenarları düzensiz sütlü kahve lekeleri ("café au lait") vardı. Göğüs gelişimi ve pubik kıllanma Taner evre III ile uyumlu idi (Resim 2A2B). Laboratuar tetkiklerinden; kemik yaşı, 9.5 yaş; FSH, 0.4 IU/mL; LH, 0.1 IU/mL; östradiol, 98 ng/dL (N;0.51.1, < 9 yaş için) idi. LHRH (LHRH ampul, 0.1 mg, Ferring) uyarı testinde 0, 15, 30, 60 ve 120'inci dakikalardan FSH ve LH ölçümü için kan örnekleri alındı. Pik LH değeri 2.4 IU/mL ve pik FSH değeri 3.7 IU/mL ölçüldü. Pelvik ultrasonografik muayenede her iki overde multipl mikrokistik değişikliklerin olduğu, uterus büyüklüğünün, korpus/serviks oranının ve over boyutlarının yaş ile uyumlu olduğu rapor edildi. Direkt kemik radyografileri ve total vücut kemik sintigrafisi normal bulundu. Aromataz enzim inhibitörü olarak testolacton (40 mg/kg/gün), başlandı. Tedavinin ilk altı ayında göğüs gelişiminde duraklama ve gerileme izlendi. Östradiol 9.7 ng/dL'ye düştü. Bu tedaviye 9 yaşına kadar devam edilmesi planlandı.
Ne yazık ki bölgemizde 1999 yılında yaşanan ilk büyük deprem felaketinden sonra her iki hasta ile de bağlantımız kesildi.
TARTIŞMA
McCuneAlbright sendromu genellikle çocukluk çağında semptomatik hale gelir. Sendrom kızlarda daha sık görülür. En sık klinik başlangıç şekli kız çocuklarında periferik erken puberte bulgularının ortaya çıkmasıdır. Periferik puberte bulgularına yaygın ve düzensiz kenarlı cilt lezyonlarının eşlik etmesi tanı konulmasını kolaylaştırmaktadır. Vaka 2'de kenarları düzensiz yaygın "café au lait" lekeleri, sekonder seks karakterlerinden göğüs gelişiminin 7 yaşından önce başlaması, kemik yaşının kronolojik yaştan iki buçuk yıl ileride olması, yaş grubuna göre östradiolün yüksek, gonadotropinlerin düşük olması, LHRH uyarı testinde LH yanıtının olmaması tanı için yeterli bulgulardır. Kesin tanı Ga mutasyonunun gösterilmesi ile konulabilir (2). LH reseptöre bağlandıktan sonra Ga alt yapısına etki ile cAMP sentezini arttırmaktadır. Ga aktivasyon mutasyonu ile ortamda LH bulunmadan da cAMP sentezlenmekte ve östradiol salgılanımının artmasına yol açmaktadır (3). Artmış östradiol "negatif feedback" etki ile gonadotropinlerin salgılanımını baskılar. LH reseptörlerinin spontan ve sürekli uyarılması overlerde multipl kistik değişiklikler oluşturur. Yüksek düzeyde salgılanan östradiol göğüs gelişimi, adet kanamalarının başlaması ve kemik yaşının ilerlemesinden sorumlu tutulmaktadır. Vaka 2'de sekonder seks karakterlerinin başlamış olması, östradiolün yüksek, gonadotropinlerin (FSH, LH) bazal ve uyarı testinde düşük bulunması, overlerin ultrasonografi ile incelenmesinde çok sayıda kist gösterilmesi MCAS tanısını destekleyici bulgular idi. McCuneAlbright sendromuna sekonder gelişen periferik erken puberte tedavisinde testolakton ve spiranolakton kullanılabileceği önerilmektedir (4,5,6). Testolakton, aromataz enzim blokajı ile androjenlerin östrojene dönüşümünü bloke eder. Spiranolakton ise reseptör düzeyinde androjen antagonisti olarak etkilidir.
İkinci vakamızın tedavisinde aromatoz inhibitörü testolakton kullanıldı. Tedavinin altıncı ayında mensturasyon kanamaları tamamen kesildi ve göğüs gelişimi evre III'den evre II'ye geriledi. Östradiol seviyesi 6 ayda yaş grubuna göre normal sınırlara geriledi. Testolaktonun literatürde belirtildiği şekilde vakamızda etkili olduğunu gözledik. Antiandrojen olarak flutamid, steroid biyosentez inhibitörü olarak ketakonazol alternatif seçeneklerdir (7,8).
Yaşamın ilk yılında hipertiroidi oldukça nadir görülmektedir. Neonatal başlangıçlı hipertiroidi genellikle maternal Graves hastalığına sekonder olup, geçici karakterdedir (9). Vaka 1'in öyküsünden hipertiroidi kliniğinin yenidoğan döneminden başladığı, ondördüncü aya kadar devam ettiği, ve annesinde hipertiroidi ile seyreden tiroid bezi hastalığı olmadığı öğrenildi. Öykü ve TSH reseptör stimülan antikorun negatif olması nedeniyle maternal Graves hastalığı düşünülmedi. Vakanın tiroid hormonlarının çok yüksek olmasına karşın TSH'nın çok baskılanmış olması "primer hipertiroidi" tanısı ile uyumlu idi. TSH reseptörü de Ga proteini ile ilişkili olup, TSH'nın reseptörüne bağlanmasını takiben cAMP üretimi artmaktadır (10). MCAS'daki temel patogenezi oluşturan Ga proteinindeki spontan aktivasyon TSH reseptörünü de aktive ederek hipertiroidi kliniğine yol açabilmektedir (10). Vaka 1'de hipertiroidi kliniğin yanında, yaygın "café au lait" lekelerinin ve hiperkortizolizmin eşlik etmesi MCAS lehine bulgular idi. Hipertiroidi tedavisinde öncelikle hastadaki ciddi semptomlara yönelik tedavi planlanmalıdır (11). Taşikardi, kalp yetmezliği, aşırı terleme ve ateş gibi aşırı sempatik aktivite artışına bağlı semptomların baskılanmasında beta blokerler sıklıkla birinci tercih olarak kullanılmaktadır. Tiroid hormonlarının sentezini baskılamak için tiyonamid grubu ilaçlardan propiltiourasil veya metimazolün kullanılması önerilmektedir. Vaka 1'de klinik olarak belirgin olan aşırı terleme ve taşikardi propranolol ile kontrol altına alındı. Hormon sentez inhibitörü olarak propiltiourasil kullanıldı. Ga proteininde aktivasyon mutasyonunun mültinodüler adrenal hiperplaziye yol açabileceği bildirilmiştir (12). Aminoglutedimit, ketakonazol, metirapon ve etomidat sürrenal bezde enzim blokajı yaparak etkili olan ilaçlardır (13,14). Çocukluk çağında hiperkortizolizm tedavisinde kullanılan ilaçlar arasında en fazla deneyim metirapon ile olmasına karşın, ilacın üretimden kalkmış olması nedeni ile olgumuzda kullanılamadı. Hastamızda ketakonazol tercih etmemizin nedeni, etkin sürrenal korteks enzim inhibitörü olması yanında, adenilat siklaz aktivasyonunu ve ACTH'yı da baskılayıcı özelliğinin olmasıdır (15). Diğer sürrenal korteks enzim inhibitörlerinin ACTH'yı baskılama özellikleri yoktur. Ketakonazolün kullanımını sınırlayan en önemli dezavantajı idiosinkratik tipteki hepatotoksik etkisidir (16). Vakamızda ketakonazol başladıktan sonra kısa süre izleyebildik. Vakanın deprem sonrası takibimizden çıkmış olması nedeniyle uzun süreli tedavi sonuçlarını bildiremiyoruz.
Sonuç olarak; McCuneAlbright sendromu her yaşta görülebilen, hipotalamohipofizer aksdan bağımsız olarak, bir veya birden fazla endokrinopatinin eşlik ettiği bir sendrom olup, periferik erken puberte vakalarında ayırıcı tanıda mutlaka hatırda tutulmalıdır. Tedavi hastada mevcut olan endokrinopatilere göre planlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Comite F, Shawker TH, Loriaux DL, Cutler GB Jr. Ovarian function in girls with McCuneAlbright syndrome. Pediatr Res 1986;20:859.
2. Weinstein LS, Shenker A, Gejman PV, Merino MJ, Friedman E, Spiegel AM. Activating mutation of the stimulatory Gprotein in McCuneAlbright syndrome. N Eng J Med 1991; 325:168895.
3. DiMeglio LA, Pescovitz OH. Disorders of puberty: inactivating and activating molecular mutations. J Pediatr 1997; 131 (Suppl): 8S12S.
4. Leschek EW, Jones J, Barnes KM, Hil SC, Cutler GB. Six year results of spiranolakton and testolactone treatment of familial male limited precocious puberty with addition of deslorelin after central puberty onset. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1758.
5. Laue L, Kenigsberg D, Pescovitz OH, et al. Treatment of familial male precocious puberty treated with spiranolactone and testolactone. N Eng J Med 1989;320: 496502.
6. Bridges N. Disorders of puberty. In: Brook CGD, Hindmarsch PC, eds. Clinical Pediatric Endocrinology, 4th ed. London: Blackwell Science 2001:16579.
7. Syed FA, Chalew SA. Ketaconazol treatment of gonadotropin independent precocious puberty in girls with McCune Albright syndrome: a preliminary report. J Pediatr Endocrinol Metab 1999; 12:813.
8. Sonino N. The use of ketaconazole as an inhibitor of steroid production. N Eng J Med 1987; 317:8128.
9. Brown RS. The thyroid gland. In: Brook CGD, Hindmarsh PC, eds. Clinical Paediatric Endocrinology, 4th ed. London: Blackwell Science 2001:288320.
10. Brown RS. The thyroid gland. In:Brook CGD, Hindmarsch PC, eds. Clinical Pediatric Endocrinology, 4th ed. London: Blackwell Science 2001: 288320.
11. Rivkees SA, Sklar C, Freemark M. Clinical review 99: the management of Graves' disease in children, with special emphasis on radioiodine treatment. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:376776.
12. Kirk JMW, Brain CE, Carson DJ, Hyde LC, Grant DB. Cushing's syndrome caused by nodular adrenal hyperplasia in children with McCuneAlbright syndrome. J Pediatr 1999; 134:78992.
13. Child DF, Burke CW, Burley DM. Drug control of Cushing's syndrome: combined aminoglutethimide and metyrapone therapy. Acta Endocrinol 1976; 82:33041.
14. Loli P, Berselli ME, Tagliaferri M. Use of ketaconazole in the treatment of Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63:136571.
15. Stalla GK, Stalla J, Huber M. Ketaconazole inhibits corticotropic cell function in vitro. Endocrinology 1988; 122:61823.
16. Sticker BHCh, Blok APR, Bronkhorst FB, Van Parys GE, Desmet VJ. Ketaconazoleassociated hepatic injury: a clinicopathological study of 55 cases. J Hepatol 1986; 3:399406.
|
| |
Bir Amiyoplazia Konjenita Vakası
|
|
Rıdvan DURAN, Ülfet VATANSEVER, Betül ACUNAŞ, Petek BALKANLI KAPLAN
| |
|
Bir Amiyoplazia Konjenita Vakası
Amiyoplazia konjenita, artrogripozis multipleks konjenitanın (multipl konjenital eklem kontraktür sendromu) bir alt grubudur. Bu sendrom, ekstremite kaslarının yerine yağ dokusu ve fibröz dokunun geçmesi ile karakterize sporadik bir hastalıktır. Klinik olarak, eklemlerde genellikle fleksi-yon, nadiren ekstansiyon tarzında multipl kontraktürler ile birlikte kaslarda zayıflık vardır. Hastalıklı çocukların multidisipliner bir tedaviye gereksinimleri vardır ve çoğu tedaviden yarar görür. Ender görülen bu hastalığın eti-yolojisi bilinmemektedir. Bu yazıda amiyoplazia konjenitanın tüm bulgularına sahip bir vaka sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Amiyoplazia konjenita, artrogripozis multipleks konjenita, multipl kontraktür
|
A Case with Amyoplasia Congenita
Amyoplasia congenita is a subgroup of arthrogryposis multiplex congenita (multiple congenital joint contractures syndrome). It is a sporadic syndrome characterized by the absence of limb muscles which are replaced by fibrous and fatty tissue. The etiology of this rare disorder is unknown. Clinically, patients have multiple contractures of joints, which are fixed in flexion or less commonly in extention, accompanied by wasting of muscles. A multidisciplinary approach is essential in the treatment of this syndrome and most children with amyoplasia have the potential for good outcome. A case with all the futures of amyoplasia congenita is reported.
Key words: Amyoplasia congenita, arthrogryposis multiplex congenita, multiple contractures
|
GİRİŞ
Amiyoplazia konjenita, artrogripozis konjenita multipleks grubunun bir alt tipi olarak, eller ve bileklerde fleksiyon, dirseklerde ekstansiyon, omuzlarda kas dokusu kaybı ile birlikte içe rotasyon, bilateral pes ekinovarus ve diğer büyük eklemlerde değişik kontraktürlerle karakterize konjenital sporadik bir hastalıktır. Tek yumurta ikizlerinde daha fazla görülür. Sıklıkla dört ekstremite birlikte etkilenir (1). Etiyolojisi henüz tam olarak açıklanamamıştır, fakat intrauterin vasküler olaylar suçlanmaktadır (2). Multidisipliner olarak izlenmesi gereken ve erken başlanan fizyoterapiden fayda gören konjenital multipl kontraktür sendromlarının en iyi prognozlu alt tipidir.
Kliniğimize multipl kontraktürleri nedeniyle yatırılan ve amiyoplazia konjenita ile uyumlu bulguları olan bir vaka sunulmuştur.
VAKA
Otuz iki yaşındaki annenin ikinci gebeliğinden miadında, fetal distres nedeniyle seksiyo ile dünyaya gelen erkek bebek, kol ve bacaklarındaki anomaliler nedeniyle yenidoğan servisine yatırıldı. Prenatal takipleri fakültemiz Kadın Doğum Polikliniği tarafından yapılan annenin 26. gebelik haftasında gestasyonel diyabeti saptanmış ve diyet tedavisi önerilmişti. Daha sonra annenin 38. gebelik haftasına kadar kontrollere gelmediği öğrenildi. Gebelik süresince alkol, sigara ve uyuşturucu kullanmamıştı. Anne sağlıklı, baba kördü ve aralarında akrabalık yoktu. Bebek doğar doğmaz ağladı, Apgar skoru 1. dk 8, 5. dk'da 9 idi.
Vakanın fizik muayenesinde; vücut ağırlığı 3280 g (50. p), boy 49 cm (50. p), baş çevresi 31.5 cm (25. p) idi. Yüzde özellikle orta alın bölgesinde, burun üstünde ve her iki göz kapağında daha belirgin olan kapiller hemanjiyomu mevcuttu (Resim 1). Sağ tarafta tortikollis gözlendi (Resim 2). Her iki üst ekstremitede; ellerde ve bileklerde fleksiyon kontraktürü, dirseklerde ekstansiyon kontraktürü vardı. Ayrıca her iki omuz içe rotasyonda ve düşüktü (Resim 2). Kalçalar dışa rotasyonda, sağda 90°, solda ise 45° abdüksiyon kısıtlılığı vardı. Her iki ayakta pes ekinovarus deformitesi olduğu görüldü. Göbek kordonunun dolanmasına bağlı sol ve sağ uyluk ortasında yüzeyel, sağ bacak proksimalinde derin olarak ekstremiteyi çepeçevre saran sulkuslar mevcuttu. Dizlerin üzerinde gamzeler vardı (Resim 3).
Laboratuar incelemesinde; hastanın polisitemik olduğu saptandı. Tiroid ve batın ultrasonografisi normaldi. Kraniyal magnetik rezonans görüntülemesinde (MRG) her iki oksipital lob derin akmaddesinde T2A sekanslarında sinyal artımı vardı.
Tüm bu bulgular sonucunda vakaya amiyoplazia konjenita tanısı kondu. Polisitemisi nedeniyle parsiyel kan değişimi yapıldı. Ortopedi ve fizik tedavi konsültasyonları sonucunda pasif egzersizler önerildi. Hasta halen Ortopedi polikliniği tarafından takip edilmektedir.
TARTIŞMA
Amiyoplazia konjenita ender rastlanan sporadik bir hastalık olup, artrogripozis multipleks konjenita vakalarının üçte birinden fazlasını oluşturur (2,3). Tanısı fizik muayenede; simetrik olarak, eller ve bileklerde fleksiyon, dirseklerde ekstansiyon, omuzlarda kas dokusu kaybı ile birlikte içe rotasyon ("policeman" pozisyonu), bilateral pes ekinovarus ve diğer büyük eklemlerde değişik kontraktürlerin saptanması ile konur (2). Ayrıca vakaların büyük çoğunluğunda özellikle frontal bölgede olmak üzere yüzde orta hatta kapiller hemanjiyom varlığı da tanıyı destekler. Vakaların zekalarının normal olması artrogripozis multipleks konjenita içerisindeki diğer subgruplardan ayıran önemli bir özelliktir (1,2).
Hall ve ark.'larının (3) 350 artrogripozis multipleks konjenita vakası içerisinde 135 amiyoplazia konjenita vakasının özelliklerini tanımladıkları makalesinde, dört eklem tutulumu %63 vakada saptamıştır. Buna karşılık Sells ve ark.'larının (2) 38 amiyoplazili vakanın prognozlarını araştırdıkları çalışmalarında ise dört ekstremite tutulumu % 84'tür. Her iki çalışmadaki vakaların ekstremite tutulumlarının % 84 oranında simetrik olduğu gözlenmiştir. Vakamızda da simetrik olarak dört ekstremitede kontraktürler mevcuttu.
Hall ve ark.'ları (3) vakalarının % 75'inde yüzde hemanjiyom saptamalarına rağmen Sells ve ark.'ları (2) % 82 vakada tespit etmişlerdir. Vakamızda da yüzde orta alın, burun ve her iki göz kapağında kapiller hemanjiyom vardı.
Vakamızda kordon dolanmasına bağlı gelişmiş biri derin ikisi yüzeyel üç adet sulkus saptandı. Hall ve ark.'larının (3) ve Sells ve ark.'larının (2) izledikleri vakalarında sulkus varlığı % 16 sıklıkta bildirilmektedir.
Sells ve ark'ları (2) yaptıkları çalışmada amiyoplazi vakalarında % 13 gibi az bir oranda tortikollis saptamışlardır. Vakamızda sağ tarafta tortikollis vardı.
Amiyoplazi vakalarının kraniyal MRG'de beyindeki iskemiye bağlı olarak sinyal değişiklikleri görülebileceği bildirilmektedir (4). Vakamızda da kraniyal MRG'de her iki oksipital lob derin akmaddesinde T2A sekanslarında sinyal artımı saptandı.
Amiyoplazili vakaların normalden farklı olarak daha fazla oranda makat pozisyonunda doğum kanalına girdiği, normal vajinal yolla doğarlarsa kemik kırıklarının gelişebileceği bildirilmiştir (2). Bu nedenle amiyoplazili vakalarda erken prenatal tanı, bebekte doğum sırasında oluşabilecek komplikasyonları en aza indirmek için doğum şeklinin belirlenmesine neden olacaktır. Vakamız ise baş gelişi olmasına rağmen fetal distres nedeniyle sezaryen ile doğurtulmuştu.
Prenatal tanıda seri ultrasonografide uterus içi fetal hareketlerin azalması bu tanıyı düşündürmelidir. Sells ve ark.'larının (2) çalışmasında, düzenli izlenmelerine rağmen % 21 vakada prenatal fetal hareket azlığı saptanmamıştır. Vakamızın muhtemelen düzensiz izlenmesi nedeniyle, prenatal olarak tanı konulamamıştır.
Tedavide erken dönemde fizik tedavi ve pasif egzersizlere başlandığında prognozun iyi olduğu bildirilmektedir. Sells ve ark.'larının (2) çalışmasında erken dönemde uygulanan pasif egzersiz ve ortopedik girişimlerle 38 vakanın 25'inin (% 66) hareketli, 2'sinin (% 5) orta derecede hareketli hale geldiği, 11'inin (% 29) ise yatağa bağımlı kaldığı saptanmıştır.
Amiyoplazili vakalarda ender olarak herni, gastroşizis, kriptorşidizim ve skolyoz bildirilmiştir (46). Vakamızda yukarıdaki durumlardan hiçbirisi saptanmamıştır.
Vakamızın annesinde gestasyonel diyabet saptanmasına rağmen takiplerini düzenli yaptırmamıştır. Amiyoplazi etiyolojisinde rol aldığı düşünülen vasküler olaylarla gestasyonel diyabet birlikteliğinin patofizyolojide rol oynadığı düşünülebilir. Ancak bu durum tesadüfi de olabilir.
Vakanın izleminde bize yardımcı olan Ortopedi Kliniği araştırma görevlilerine ve Profesör Doktor Kenan Sarıdoğan'a katkılarından dolayı teşekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Jones KL. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Co 1997: 1701.
2. Sells JM, Jaffe KM, Hall J. Amyoplasia, the most common type of arthrogryposis: The potential for good outcome. Pediatrics 1996; 97: 22532.
3. Hall JG, Reed SD, Driscoll EP. Part I. Amyoplasia: A common, sporadic condition with congenital contractures. Am J Med Genet 1983; 15: 57190.
4. Shenoy MU, Marlow N, Stewart RJ. Amyoplasia congenita and intestinal atresia: A common etiology. Acta Paediatr 1999; 88: 140512.
5. Sarwark JF, MacEwen GD, Scott CI. Current concept review: amyoplasia (a common form of arthrogryposis). J Bone Joint Surg 1990; 72: 4659.
6. Banker NL. Case Notes: Amyoplasia congenita. J Indian Med Assoc 2002; 100: 32930.
|
| |
Çocukluk Çağı Kanserlerinde Genitoüriner Sistem İnfeksiyonları
|
|
Gülnur TOKUÇ, Reşit TOKUÇ, Sedat ÖKTEM
| |
|
Çocukluk Çağı Kanserlerinde Genitoüriner Sistem İnfeksiyonları
Kanserli bir hastada infeksiyon acil tanı ve tedavi gerektirir. Genitoüriner sistem infeksiyonları onkolojik hastalarda gelişen infeksiyonların % 5-10'unu oluşturmaktadır. Bu bölgenin infeksiyonlarında en önemlisi üst üriner sistem infeksiyonu olup tanının gecikmesi sepsisle sonuçlanabilmektedir. İmmunsuprese bir hastada immun sistemi sağlam bir çocuğa göre etken, semptom, bulgu ve tedavi farklılıkları olabilmektedir.
Anahtar kelimeler: Çocukluk çağı kanserleri, genitoüriner sistem infeksiyonu, kanserli hasta
|
Genitourinary Infections in Pediatric Malignancies
Infection in a patient with cancer needs an urgent diagnosis and treatment. Genitourinary infections are responsible for 5-10 % of the infections seen in oncologic patients. The most important infection is the upper urinary tract infection in this region and the delay in diagnosis may result in septicemia. The etiologic agents, symptoms, clinical findings and therapy can be different in immunosupressed patients when compared to immune competent children.
Key words: Childhood cancers, genitourinary infection, patient with cancer
|
Kanserli bir hastada, genitoüriner sistem (GÜS) infeksiyonu, tüm infeksiyonlar içinde % 510 sıklıkta görülmektedir. Bu sıklık kanserin lokalizasyonu, üriner sisteme uygulanan kateterizasyon ve bu kateterizasyonun süresi ile değişebilmektedir (1).
Kanserli hastalarda GÜS infeksiyonlarına
predispozisyon yaratan faktörler:
1. Tümörün lokal obstrüksiyonu: GÜS içinde veya çevresinde yerleşen tümörler bu bölgeye bası yaparak staza ve mikroorganizmaların çoğalmasına yol açarlar.
2. Spinal kord kompresyonuna bağlı nörolojik disfonksiyonlar (örneğin nörojen mesane sonucu oluşan infeksiyon).
3. Bazı ilaçların (örneğin vinkristin) yol açtığı nörolojik disfonksiyonlar.
4. Tedavide yapılan girişimler (radyoterapi, cerrahi, mesane kateterizasyonu gibi). Üriner sistem kateteri kümülatif infeksiyon riskini % 47.5/gün arttırır. Risk 1. haftanın sonunda % 50 artar (13).
Onkolojik bir hastada oluşabilecek GÜS infeksiyonlarından en önemlisi üst üriner sistem infeksiyonudur. Bunun dışında, alt üriner sistem infeksiyonu, kızlarda pelvik inflamatuar hastalık, erkeklerde prostatit ve epididimit üriner sistem infeksiyonu ile beraber veya ayrı olarak görülebilir. İmmunsuprese bir hastadaki GÜS infeksiyonunun immun kompetan bir hastaya göre en önemli riski sepsisle sonuçlanabilmesidir. Kanserli hastalarda kullanılan geniş spektrumlu antibiyotikler endojen florayı değiştirmekte, dirençli nozokomiyal patojenlerle üriner sistem infeksiyonlarının gelişmesine; üriner sisteme hematojen yayılım ile mantar infeksiyonuna yol açmaktadır.
Kanserli hastalarda GÜS infeksiyonlarında rol oynayan mikroorganizmalar:
1. Gramnegatif bakteriler:
a. Escherichia coli
b. Klebsiella pneumoniae
c. Proteus mirabilis
d. Enterobacter aerogenes
e. Pseudomonas aeruginosa
f. Serratia marcescens
g. Salmonella spp.
h. Haemophilus influenzae
i. Gardnerella vaginalis
2. Grampozitif bakteriler:
a. Staphylococcus epidermidis
b. Enterococcus spp.
c. Staphylococcus aureus
d. Staphylococcus saprophyticus
e. Streptococcus pneumoniae
3. Diğer:
a. Adenovirüs tip 11 ve 21
b. Candida albicans
c. Mycoplasma hominis
d. Ureoplasma urealyticum
e. Mycobacterium tuberculosis
f. Schistosoma hematobium
Kanserli hastalardaki üriner sistem infeksiyonlarında da immun kompromize hastalardaki gibi en sık görülen etkenler Gramnegatif bakteriler olup bunlardan da özellikle E. coli (% 5075)'dir (4). E.coli dışındakiler daha çok kronik ve tekrarlayan infeksiyonlardan sorumludur. Adenoviruslardan özellikle tip 11, kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda hemorajik sistite yol açmaktadır. Ani başlayan mesane bölgesi ağrısı ve ölümcül hematürinin kontrolü güç olabilmektedir. Yine bu hastalarda böbrek yetersizliğine kadar gidebilen hatta ölümcül seyredebilen adenovirus nefriti de bildirilmektedir (513). Fungal patojenlerde kolonizasyon ile doku invazyonu arasındaki ayırımın yapılması oldukça zordur. Üriner sistem kateteri taşıyanlar ve geniş spektrumlu antibiyotik alanlarda fungal kolonizasyon sıktır. Klinik semptom ve bulguları belirgin olan bakteriyel patojenlerin aksine, genitoüriner sistemin fungal invazyonu sinsi olabilir. Bazı fungus türlerinin (C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata) tekrarlayan izolasyonları, ateş, renal fonksiyonlarda bozulma ve/veya kostovertebral açı hassasiyeti varlığı durumunda amfoterisin B'ye hemen başlanmalıdır. Yüzeyel mesane infeksiyonları veya mesanenin yoğun fungal kolonizasyonu, idrarda yüksek dozda konsantre olabilen flukonazol ile tedavi edilebilir (5,11).
Tüm üriner sistem infeksiyonlarında, en önemli bulaşma yolu asendan yoldur. Perinede ve distal üretrada kolonize olan bakteriler mesaneye gidebilir (1).
Üriner sistem infeksiyonlarının gelişiminde rol oynayan faktörler:
1. Mikroorganizmaya ait faktörler:
a. GÜS'e ulaşan mikroorganizma sayısı
b. Etkenin virülansı
c. Etkenin motilitesi
d. Etkenin üreaz oluşturması
2. Konağa ait faktörler:
a. İdrarın antibakteriyel aktivitesi
* Düşük pH
* Dilüe idrar
* Yüksek üre ve organik asitler
b. Mesanenin "flush" mekanizması
c. Normal periüretral flora
d. Üromukoidin etkisi
e. Humoral immunite
f. Hücresel immunite
g. Fagositik sistem
h. Lokal sekretuar immunite, IgA
i. Altta yatan renal patolojiler
Üreaz piyelonefrit riskini arttırır, onkolojik hastalarda dirençli mikroorganizmaların çoğalmasına yol açar.
Kanserde kullanılan ilaçlar ve tedaviler idrar pH'sında, dilüsyonunda, üre ve organik asit içeriğinde değişiklik yapabilir.
Mesanenin aniden ve hızlı boşalması, miksiyon, mesanede etkenin yerleşme ve lokalizasyonunu azaltır. Obstrüktif durumlarda ise bu olay ortadan kalkar. Hareketli bakteriler 25 mL/dk ve altında bir hızı olan idrara karşı asendan yolla yukarı çıkabilir. İdrar stazı da bakteriyel adezyon ve invazyona zemin hazırlar.
Kanserde kullanılan geniş spektrumlu antibiyotiklerin etkisiyle enterik bakteriler ve Pseudomonas gibi bakterilerin periüretral kolonizasyonu ve bu mikroorganizmaların asendan yolla üriner sisteme ulaşması kolaylaşır. Kateterizasyon da bu olayı arttırır (2).
Mesane epitel hücrelerinin salgıladığı mukopolisakkarid yapıdaki üromukoid, epitelin üzerini kaplayarak mikroorganizmaların penetrasyonunu engeller. Sitotoksik ilaçlar, mesane mukozasındaki bu korumayı ortadan kaldırıp bakteri invazyonunu kolaylaştırır.
Humoral immunitenin GÜS infeksiyonlarındaki rolü çok iyi bilinmese de piyelonefrit ataklarından sonra sistemik ve parenkimal antikor yanıtları bildirilmiştir.
GÜS infeksiyonlarında T lenfositler ve hücresel immunitenin etkisi çok iyi bilinmemektedir. T hücrelerine, mesane submukozasında rastlanmasına ve piyelonefritte böbrekte yoğunlaştıkları bilinmesine rağmen bunların koruyucu etkileri tam olarak açıklanamamış durumdadır (1,2).
Fagositik hücrelerin mesanede bakteriyel yerleşmeyi ve invazyonu önlemede etkileri olduğu düşünülmemektedir. Ancak mesane infeksiyonu gelişip mikroorganizmalar interstisyuma ulaşınca lökositler ve makrofajlar mobilize olmakta ve mikroorganizmaları fagosite etmektedirler. Bunların asıl rolü doku invazyonunu sınırlamak, üriner infeksiyonu renal parenkim içinde tutmak ve bakteriyemiyi önlemektir. Nötropenik hastada ise bu mümkün olmadığından bakteriyemi riski artmaktadır.
İnfekte kobay mesanelerinde lokal IgA sekresyonunun arttığı, bunun da bakteriyel opsonizasyonu arttırarak fagositik hücrelerin, etkeni fagosite etmesini kolaylaştırdığı, bakteri yayılımını azalttığı bilinmektedir. Lokal sekretuar immunitesi bozulan kanserli bir hastada bu nedenle bakteri yayılımı artabilir.
Renal veya üriner sistem yerleşimli tümörlerde cerrahi veya radyoterapi ile oluşan skar, kronik parenkimal bozukluk veya obstrüksiyon yine bu hastalarda piyelonefrit riskini arttırmaktadır.
Üriner sistem infeksiyonlarında klinik bulgular:
1. İki yaş altındaki çocuklar
a. Beslenme bozuklukları
b. Kusma
c. Diyare
d. Distansiyon
e. Orşit
f. Sepsis
2. İki yaş üzerindeki çocuklar
a. Ateş
b. Sık idrar
c. Dizüri
d. Karın ve bel ağrısı
e. Hematüri
f. Enürezis
3. Adolesan ve erişkinler
i. Alt üriner sistem
a. Sık idrar
b. Dizüri
c. Ağrılı idrar
d. Bulanık, bazen kanlı idrar
e. Genellikle ateş yok
ii. Üst üriner sistem
a. Ateş
b. Titreme
c. Karın ve bel ağrısı
Nötropenik bir hastada dizüri, sık idrara çıkma gibi semptomlar genellikle bulunmaz; ateş ve bel ağrısı ise vardır.
Üriner sistem infeksiyonlarında tanı yöntemleri:
1. Nonspesifik testler
a. Piyüri: Nötropenik hastada saptanamaz. Kan
lökosit sayısı normal olan hastalarda ise:
Santrifüje edilmemiş idrarda > 58
lökosit/mm3 (bir büyük büyütmede
birden fazla lökosit)
Santrifüje edilmiş idrarda ( 5 cc idrar 3000
devirde, 3 dakika ) > 50100 lökosit/mm3
(bir büyük büyütmede beşten fazla lökosit)
b. Bakteriüri: Nötropenik hastalarda
saptanabilir.
Santrifüje edilmemiş idrarda Gram
boyamayla 100'lük büyütmede >1 bakteri
Santrifüje edilmiş idrarda 100'lük
büyütmede >10 bakteri
c. Kimyasal testler:
Nitrit: Mesanede bakteriler idrar nitratını
nitrite çevirir.
Lökosit esteraz: İnflamatuar hücrelerden
salınır. Nötropenik hastada saptanamaz.
2. Spesifik testler
a. Kültür: Taze veya buzdolabında bekletilmiş
idrarın kültüre edilmesiyle;
Nonnötropenik ve semptomatik bir
hastada > 105 koloni/mL
Nötropenik ve semptomatik bir hastada
> 103 koloni/mL
Nötropenik ve asemptomatik bir hastada
> 105 koloni/mL
Nonnötropenik hastada idrar suprapubik
alındıysa 1 koloni anlamlı, idrar
sondayla alındıysa 103 koloni anlamlıdır (11).
Korunma ve Tedavi
Kanserli hastalarda GÜS infeksiyonlarının önlenmesi için öncelikle kateterizasyon uygulamasının sınırlandırılması, gerekli durumlarda kullanıldığında da en kısa sürede çıkarılması gerekir. Uzun süreli kateter uygulamasının ardından idrar kültürü alıp 35 günlük oral antibiyotik uygulaması yapılmalıdır (14). Ayrıca uzun süreli kateter uygulaması ve sistemik antibiyotik kullanımı kandidüri ile sonuçlanabilir. Bu durumda 3 yollu kateter ile amfoterisin B (1 litre steril suda 50 mg amfoterisin B eritilir) irrigasyonu genellikle infeksiyonu eradike eder. Bu tedaviye cevap alınmazsa mantar toplarının araştırılması için üst üriner sistem görüntülemesi ve sistoendoskopi yapılmalı, mantar topu saptanırsa acilen cerrahi uygulanmalıdır (14). Eğer akut piyelonefrit gelişirse 10 gün süreyle parenteral antibiyotik kullanılmalıdır. Komplike olmayan vakaların % 90'ı bu tedaviye cevap verir (15). Ampirik tedaviye bir aminoglikozit ve ampisilin kombinasyonu ile başlanabilir. Kültür sonucu alındıktan sonra antibiyograma göre seçim yapılır (4). 48 saatte yeterli yanıt alınamıyorsa septik üreteral obstrüksiyon, renal kortikal apse, perinefritik apse veya renal karbonkül düşünülmelidir. Renal ultrasonografi veya tomografi yapılarak bu durumlar araştırılır. Apse saptanırsa hemen açık veya perkütan drenaj yapılmalıdır (16). Bazen üriner infeksiyon prostat ve epididimde sekonder infeksiyona yol açabilir ve bu bölgelerde apse gelişip acil drenaj veya orşiektomi gerektirebilir (17,18). Bu durumda 114 günlük ampirik antibiyotik ve lokal girişimler (skrotal elevasyon, ılık oturma banyosu, antiinflamatuar ajanlar) uygulanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Korzeniowski OM. Urinary tract infection in the impaired host. Med Clin North Am 1991; 75:391.
2. Warren JW. The catheter and urinary tract infection. Med Clin North Am 1991;75:48.
3. Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML, et al. Factors predisposing to bacteriuria during indiwelling uretral catheterization. N Eng J Med 1974; 291:215.
4. Fierer J. Acute pyelonefritis. Urol Clin North Am 1987; 14:251.
5. Ambinder RF, Burns W, Forman M, et al. Hemorrhagic cystitis associated with adenovirus infection in bone marrow transplantation. Arch Intern Med 1986; 146:14001.
6. Numazoki Y, Shigela S, Kumasaka T, et al. Acute hemorrhagic cystitis in children: Isolation of adenovirus type 11. N Eng J Med 1968; 278:7004.
7. Mufson MA, Belshe RB. A review of adenovirus in the etiology of acute hemorrhagic cystitis. J Urol 1976; 115:1914.
8. Harnett GB, Brucens MR, Clay SC, et al. Acute hemorrhagic cystitis caused by adenovirus type 11 in a recipient of a transplated kidney. Med J Aust 1982; 1:5657.
9. Fiala M, Payne JC, Borne TV, et al. Role of adenovirus type 11 in hemorrhagic cystitis secondary to immunosuppression. J Urol 1947; 112:5957.
10. Zohradnik J, Spencer M, Porter D. Adenovirus infection in the immunocompromised patient. Am J Med 1980; 68:72532.
11. Alexander S, Walsh T, Greifeld A, Pizzo P. Infectious complications in pediatric cancer patients. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2002: 1269.
12. Shields A, Hackman R, Fite K, et al. Adenovirus infections in patients undergoing bone marrow transplantation. N Eng J Med 1985; 312:529.
13. Liles W, Cushing H, Holt S, et al. Severe adenoviral nephritis following bone marrow transplantation: successful treatment with intravenous ribavirin. Bone Marrow Transplant 1992; 12:409.
14. Russo P. Urologic emergencies. In: Devito VJ Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer Principles and Practice of Oncology. New York: Lippincott Rover Publisher 1997: 25189.
15. Sheenan G, Harding G, et al. Advances in the treatment of urinary tract infections. Am J Med 1984; 15:141.
16. Kuligowska G, Newman B, White SJ, et al. Interventional ultrasound in detection and treatment of renal inflamatory disease. Radiology 1983; 147:521.
17. Berger RE. Acute epididymitis: etiology and therapy. Semin Urol 1991; 9:28.
18. Pfau A. Prostatitis: a continuing enigma. Urol Clin North Am 1986; 13:695.
|
| |
Kızamık Antikorları Yaşla Birlikte Azalıyor mu?
|
|
Nafiye URGANCI, Özlem ERKAN, Banu DEMİRKIRAN, Asiye NUHOĞLU
| |
|
Kızamık Antikorları Yaşla Birlikte Azalıyor mu?
Amaç: Kızamık aşısından sonra oluşan antikor titrelerinin zamanla azaldığı ileri sürülmektedir. Yaşla birlikte kızamık antikor titrelerinde azalma olup olmadığını araştırılması amaçlandı.
Yöntem: Çalışmaya Sarıyer Merkez Sağlık Ocağı'na çeşit-li nedenlerle başvuran, kızamık aşısı olmuş yaşları 4-12 arasında değişen, toplam 90 vaka alındı. Vakaların aşı uygulama ayı ile ilgili bilgileri aşı kartlarından öğrenildi. Serum immunglobulin G (IgG) ölçümleri Rubeola IgG kiti kullanılarak ELISA yöntemi ile semikantitatif olarak ölçüldü. 0.326 üzerindeki değerler pozitif kabul edildi.
Bulgular: Vakaların % 56.6'sı (n=51) kız, % 43.4'ü erkek olup, vakalar yaşlarına göre 2 ayrı grupta incelendi. Çalış-ma grubunun 51'i (% 56.6) 4-7 yaş grubu, 39'u (% 43.4) 8-12 yaş grubu idi. Kızamık seroprevalansı, 90 vakanın 25'inde (% 28) seronegatif, 65'inde (% 72) seropozitif saptandı. Yaşlara göre dağılım incelendiğinde, 4-7 yaşındaki 51 vakanın 41'i (% 80) seropozitifken, 8-12 yaşındaki 39 vakanın 24'ü (% 62) seropozitifti. Her iki yaş grubunda seropozitiflik açısından istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı (p>0.03).
Aşı uygulama ayına göre vakalar Grup I (12. ayda aşıla-nanlar), Grup I (9. ve 15. ayda aşılananlar) olmak üzere iki ayrı grupta incelendi. Grup I'de bulunan 50 vakadan 32'si (% 64) 4-12 yaşta seropozitifken, Grup II'de bulunan 40 vakadan 33'ü (% 82.5) 4-12 yaşta seropozitif tespit edildi. Ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05).
Bununla birlikte seropozitifliğin grup ve yaş ile ilişkisi in-celendiğinde, 4-7 yaşındaki vakalarda Grup I'deki (n=20) antikor titreleri 0.469±0.08 iken Grup II'dekilerin (n=21) 0.524±0.06 saptandı. İstatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.01). Sekiz-12 yaşındaki vakalarında ise Grup I'de (n=12) antikor titreleri 0.478±0.10 olup Grup II'de (n=12) 0.529±0.10 idi. Ancak her iki grup arasında antikor titresi yönünden anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.03). Her iki yaş grubunun antikor titreleri ile gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (sırasıyla p>0.05 ve p>0.05).
Sonuç: Aşılanmış toplumlarda görülen kızamık salgınları ve sekonder aşı yetmezliğini önlemek için ilkokula başla-madan kızamık rapelinin uygun olabileceği kanısındayız.
Anahtar kelimeler: Çocukluk çağı, kızamık, seroprevalans
|
Does Measles Antibody Reduce With Age?
Aim: It is claimed that antibody's titers which are formed after measles vaccination reduce in time. The aim, was to assess whether measles antibody's titers are reduced with age.
Methods: 90 cases who applied to Sarıyer Center Village Clinic with different reasons were included in the study. They were immunized with measles vaccine and their ages were between 4-12 years. The information about month of vaccination was taken from the vaccine card. Serum measles IgG was measured semiquantitatively with ELISA method. IgG values over 0.326 were accepted as positive.
Results: 56.6 % of the cases were girls, 43.4 % of the cases were boys. They were examinated in two group according to their ages. The ages of group were between 4 and 7 years in 51 % of the study group and between 8 and 12 years in 39 % of the study group. The measles' seroprevalance was se-ronegative in 25 of 90 cases (28 %) and it was seropositive and 24 of 39 cases whose ages were between 8 and 12 years were seropositive. In both age groups, there was no significant difference for seropositivity statistically (p>0.05).
According to vaccination month, cases were examined in two different group: Group I (immunized with measles vaccine at 9 months of age) and group II (immunized with measles vaccine at 9 and 15 months of age). In group I, 32 children of 50 between 4-12 years were seropositive and in group II, 33 children of 40 (82.5 %) between 4-12 years were seropositive. This difference wasn't significant statistically (p>0.05).
Nevertheless, when the relationship of seropositivity between age and group were examined, it was determined that the antibody titers were 0.469±0.08 in group I (n=20) and 0.524±0.06 in group II (n=21) between 4-7 years. The difference was statistically significant (p<0.01).
The antibody titers were 0.478±0.1 in group I (n=12) and 0.529±0.10 in group (n=12) between 8-12 years. But there was no significant difference for the antibody titer between two groups (p>0.05). There wasn't significant difference between antibody titers of both age groups respectively (p>0.05 and p>0.05).
Conclusion: Measles rapel can be suitable before starting primary school in order to prevent measles epidemics and secondary vaccination failure that are seen in vaccinated population.
Key words: Childhood, measles, prevalance
|
GİRİŞ
Kızamık büyük salgınlar yapan, bronkopnömoni, akut otitis media ve daha az sıklıkta ensefalit gibi komplikasyonlar oluşturan bulaşıcı bir hastalık olup, hastalıktan korunmada en etkili yöntem aktif immunizasyondur (1). Aşılama yapılırken en yüksek serokonversiyon oranının elde edilebileceği en küçük yaş ve şiddetli infeksiyon için en çok risk altında bulunan yaş grubu gözönünde tutulmalıdır.
Hastalığın gelişmekte olan ülkelerde küçük bebekleri de etkilemesi, bu ülkelerde bir yaşından evvel aşı uygulanması görüşüne önem kazandırmıştır. Gelişmiş ülkelerde ise aşı genellikle bir yaşından sonra uygulanmaktadır (2). Farklı ülkelerde, aşı uygulama yaşının değişik olmasının nedeni, aşı uygulanması esnasındaki anneden geçen antikorların varlığıdır. Bu antikorların kalıcılığı değişik toplumlarda farklılıklar göstermektedir. Anneye ait olan antikorların kaybolma yaşının tayini, o toplum için aşı uygulama yaşının saptanmasında yol göstericidir. Birçok ülkede yapılan çalışmalarla en uygun aşılama yaşı saptanmaya çalışılmıştır (36). Ülkemizde ise kızamık aşısı Sağlık Bakanlığı'nın genelgesi ile Dünya Sağlık Örgütü'nün gelişmekte olan ülkeler için önerdiği programa göre 9. ayda yapılmaktadır.
Kızamık aşısı ile sağlanan immunitenin yaşam boyu olmasa da uzun süre devam ettiği kabul edilmektedir (6,7). Ancak, aşıdan sonra bağışıklık gelişen kişilerde kızamık görülmesi, aşı ile sağlanan immunitenin zamanla kaybolabileceğini göstermiştir (8,9). Bu nedenle immunitenin süresini saptamaya yönelik bir çok çalışma yapılmış olmasına rağmen, sekonder aşı yetmezliği ile ilgili az sayıda yayın bulunmaktadır (10). Ülkemizde ise benzer çalışmalar sınırlıdır (1114). Bu çalışmada Sarıyer Merkez Sağlık Ocağı'na başvuran, kızamık aşısı olmuş, 412 yaş arasındaki çocuklarda kızamık antikor titrelerinde azalma olup olmadığını araştırması amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya 19981999 yılları arasında Sarıyer Merkez Sağlık Ocağı'na çeşitli nedenlerle başvuran, yaşları 412 (ortalama 7.4±2.6 yıl) arasında değişen, 51 kız (% 56.6) 39 erkek (% 43.4) olmak üzere toplam 99 vaka alındı. Çalışma öncesi ebeveynlere gerekli bilgi verildi ve çalışma için gerekli izinler sözlü olarak alındı. Vakaların hiçbirisinde geçirilmiş kızamık ve benzeri döküntülü hastalık öyküsü yoktu. Vakaların aşının uygulama yaşı ile ilgili bilgileri annelerinin elindeki aşı kartlarından öğrenildi. Vakalar aşı uygulama ayı ve yaşlarına göre gruplara ayrılarak incelendi. Aşı uygulama ayına göre değerlendirildiğinde, Grup I'de rutin aşılama programından farklı olarak, çeşitli nedenlerle (hastalık, sosyoekonomik düzeyin düşüklüğü) kızamık aşısı 12. ayda yapılan vakalar yer almakta idi. Grup II'yi ise 9. ayda kızamık ve 15. ayda kızamıkkabakulakkızamıkçık aşısı (MMR) yapılan vakalar oluşturmakta idi.
Vakaların tümünden antikübital venden 4 mililitre kan alındı. Alınan kan örneklerinin steril koşullarda hemolizsiz olarak serumlarına ayrıldı ve 20°C'de saklandı. Serum immunglobulin G (IgG) ölçümleri Rubeola IgG kiti (Gull Laboratuarı Inc REB 100, USA) kullanılarak ELISA yöntemleri ile semikantitatif ölçüldü ve 0.326 üzeri değerler pozitif, 0.294 altı değerler negatif olarak kabul edildi.
Sonuçlar SPSS (versiyon 8) istatistik programı kullanılarak değerlendirildi. Tüm vakaların kızamık seroprevalansının yaşa göre dağılımı ve aşı uygulama ayına göre durumu kikare testi ile, kızamık seropozitif vakaların yaş ve aşı uygulama ayı ile antikor titresi arasındaki ilişki nonparametrik test (Mann Whitney U testi) ile incelendi. p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen 90 vakanın % 56.6'sı (n=51) kız, % 43.4'ü erkek olup, vakalar yaşlarına göre 2 ayrı grupta incelendi. Çalışma grubunun 51'i (% 56.6) 47 yaş grubu, 39'u (% 43.4) 812 yaş grubu idi.
Kızamık seroprevalansı, 90 vakanın 25'inde (% 28) seronegatif, 65'inde (% 72) seropozitif saptandı. Yaşlara göre dağılım incelendiğinde, 47 yaşındaki 51 vakanın 41'i (% 80) seropozitifken, 812 yaşındaki 39 vakanın 24'ü (% 62) seropozitif olarak bulundu. Her iki yaş grubundaki vakaların kızamık seroprevalansları arasındaki ilişki Tablo 1'de gösterilmiş olup, yaş grubu ile seropozitiflik arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı (p>0.05).
Aşı uygulama ayına göre vakalar Grup I (12. ayda aşılananlar) ve Grup II (9. ve 15. ayda aşılananlar) olmak üzere iki ayrı grupta incelendi. Grup I'de bulunan 50 vakada 32'si (% 64) 412 yaşta seropozitifken, Grup II'de bulunan 40 vakadan 33'ü (% 82.5) 412 yaşta seropozitif tespit edildi. Ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05) (Tablo 2).
Bununla birlikte seropozitifliğin grup ve yaş ile ilişkisi incelendiğinde 47 yaş vakalarda Grup I'deki (n=20) antikor titreleri 0.469±0.08 iken Grup II'dekilerin (n=21) 0.524±0.06 saptandı. İstatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.01).
Sekiz-12 yaşındaki vakalarda ise Grup I'de (n=12) antikor titreleri 0.478±0.10 olup Grup II'de (n=12) 0.529±0.10 idi. Ancak her iki grup arasında antikor titresi yönünden anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05) (Tablo 3).
Her iki yaş grubunun antikor titreleri ile gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Sırasıyla p>0.05 ve p>0.05) (Tablo 3).
TARTIŞMA
Kızamık gelişmekte olan ülkelerde mortalite ve morbiditenin yaygın nedenlerinden biridir (15,16). Hastalıktan korunmada en etkin yöntem aktif immunizasyondur (1,17). Ülkemizde kızamık aşısı, Sağlık Bakanlığının genelgesi ile Dünya Sağlık Örgütünün gelişmekte olan ülkelere önerdiği şekilde 9. ayda tek doz şeklinde yapılmaktadır (6,18). Aşı yetmezliğinin en büyük nedeni aşılama esnasındaki anneden geçen antikorların varlığıdır. Bu antikorların kalıcılığı ülkelere göre farklılık göstermektedir. Anneye ait antikorların kaybolma yaşının belirlenmesi o toplum için uygun aşı uygulama yaşının belirlenmesine yol gösterecektir. Bir çok ülkede çalışmalar yapılıp en uygun aşılama yaşı saptanmaya çalışılmıştır (6,8,9,19).
Aşı uygulama yaşı ülkelere göre değişip, 9. ayda gerçekleştirilen tek doz kızamık aşısıyla bildirilen serokonversiyon oranları farklılık göstermektedir. Güney ve Orta Amerika ile Afrika'da 710 ayda aşılanan çocuklarda gözlenen serokonversiyon oranı % 90 iken Haiti'li bebeklerde % 85 bulunmuştur (4). Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise, Kuyucu ve ark.'ları (20) yaşları 11 ay12 yaş arasında olan 800 çocuk üzerinde yaptıkları bir çalışmada serokonversiyon oranını % 77.88 olarak bulmuşlardır. Ceyhan ve ark.'ları (15) ise 12. ayda tek doz MMR aşısı yapılanlarda serokonversiyon oranını % 69.9 bulurken, 9. ayda kızamık ve 15. ayda MMR aşısı yapılanlarda serokonversiyonu % 90.3 bulmuşlardır. Altınok ve ark.'ları (11) 312 yaş grubundaki 170 vaka üzerinde yaptıkları çalışmada, 12. aydan önce aşı uygulanmış 137 çocuğun % 84.6'sında, 12. aydan sonra aşı uygulanmış 33 çocuğun % 84.8'inde seropozitiflik saptamış olup bu farkı istatistiksel olarak anlamlı bulmamışlardır. Tanındı ve ark.'ları (21) 214 yaş arasındaki 290 çocuk üzerinde yaptıkları çalışmada ise 12. aydan önce aşı uygulananlarda seropozitiflik oranını % 75.5, 12. aydan sonra aşı uygulananlarda % 90.5 olarak saptamışlardır. Çalışmamızda tüm yaş grubunda kızamık seropozitifliğini % 73 bulduk. Ancak seropozitiflik oranını yaşlara göre değerlendirdiğimizde, 47 yaşındaki vakalarda bu oran % 80 iken, 812 yaşındakilerde % 62 olarak saptadık. 412 yaşındaki vakaların kızamık seropozitifliğini aşı yapılma ayına göre değerlendirdiğimizde ise, 12. ayda aşılananlarda seropozitiflik oranını % 64, 9. ve 15. ayda aşılananlarda seropozitiflik oranını % 82.5 olarak saptadık. Veriler literatür bilgileri ile uygunluk göstermekle birlikte, herhangi bir nedenden dolayı daha önce aşılanamayan çocuklarda sadece 12. ayda yapılan aşılama ile elde edilen seropozitiflik oranının, 9. ve 15. aydaki aşılama ile elde edilen yüksek seropozitiflik oranına benzer şekilde elde edilemeyeceğini saptadık.
Amerika Birleşik Devletleri'nde, Kanada ve çoğu Avrupa ülkesinde yapılan çalışmalarda, 15. ayda yapılan kızamık aşısına bağlı olarak gelişen antikorların 11 yaş civarında koruyucu değerin altına indiği gösterilmiştir (4,22). Bu çalışmaların sonucuna göre rutin immunizasyon programlarına 46 yaşta ikinci bir MMR aşısı uygulamasını eklemişlerdir. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda da kızamık seropozitiflik oranının yaşla birlikte azaldığı gösterilmiş ve okul öncesi yaşlarda ikinci doz aşı uygulamasının yararlı olacağı ileri sürülmüştür (21,2326). Biz 9. ve 15. aylarda aşılanan 47 yaşındaki vakaların antikor titrelerini, 12. ayda aşılananlara göre daha yüksek saptamakla birlikte 812 yaşta gruplar arasında bu farklılığı saptamadık. Oysa çalışmamızda her iki grubun antikor titrelerinin yaşla birlikte azalmadığını tespit etmemize rağmen, seronegatif vaka sayısının yaşla birlikte arttığını saptadık. Bununla birlikte vaka sayımızın azlığına karşın, seronegatif vakaların yedi yaşından sonra artmasının gözardı edilemeyeceğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak, ülkemiz için önemli bir sağlık sorunu olan kızamığın, morbidite ve mortalitesinin azalması için aşı uygulamasının her koşulda yaygınlaştırılarak aşılama oranlarının arttırılması ve aşılanmış toplumlarda görülen kızamık salgınları önlemek için, yaşla birlikte seronegatiflik oranının artması gerçeğini de gözönünde bulundurarak, çocuklara ilkokula başlamadan kızamık rapelinin yapılmasının uygun olabileceği kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ. Infectious disease of children. Tenth Edition. Missouri: Mosby Year Book 1998: 24764.
2. American Academy of Pediatrics. Measles: Reassesment of the Current Immunization Policy. Pediatrics 1989; 84:11103.
3. Chen ST, Lam SK. Optimum age for measles immunization in Malasia. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1985; 16:4939.
4. Halsey NA, Bouslos R, Mode F, et al. Response to measles vaccine in haitian infants 6 to 12 months old. N Eng J Med 1985; 313:5449.
5. Hanna JN, Macintyre AB, Worswisck DA, Burrel CJ. Seroconversion after administration of measles vaccine to central Australian aboriginal children at nine month of age. Med J 1989; 150:188, 1912.
6. Markowitz LE, Orenstein AW. Measles vaccine. Pediatr Clin North Am 1990; 37:60325.
7. Krugman S. Furtherattenuated measles vaccine: characteristics and use. Rev Infect Dis 1983; 5:47781.
8. Mathias RG, Meekison WG, Arcent TA. The role of secondary vaccine failures in measles outbreaks. AJ Public Health 1989; 79:4758.
9. Reyes MA, Franky De Borrero M, Roaja J, Bergonzoli G, Saravia NG. Measles vaccine failure after documented seroconversion. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:84851.
10. Markowitz LE, Preblud SR, Fine PEM, Orenstein AW. Duration of live measles vaccineinduced immunity. Pediatr ınfect Dis J 1990; 9:10110.
11. Altınok N, Tokuç G, Özgüner A. 312 yaş grubunda kızamık antikor titrasyonu tayini. Ulusal Pediatri Kongresi 1994, Trabzon. Kongre Özet Kitabı 1994; s394.
12. GençelHarmancı H, Tezcan S, Barut A, Türkay F. Çubuk Merkez Sağlık Ocağı bölgesinde 072 aylık çocukların kızamığa karşı bağışıklık durumu. IV. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi 1216 Eylül 1994, Didim, Kongre Kitabı 5947.
13. Kocabeyoğlu Ö, Satılmışoğlu S, Emekdaş G, Yücel N, Koşan E, Keskin K. Kızamık aşısı uygulanan çocuklarda antikor cevabının izlenmesi. GATA Bülteni 1993; 35:5239.
14. Ünalan H, Ustaçelebi Ş. Canlı attenüe kızamık virüs aşısının bağışıklık cevabının in vitro araştırılması ve 010 yaş grubu çocuklarda kızamık antikor düzeyleri, Mikrobiyoloji Bülteni 1986; 19:21828.
15. Ceyhan M, Kanra G, Erdem G, Kanra B. Immunogenicity and efficacy of one dose measlesmumpsrubella (MMR) vaccine at twelve months of age as compared to monovalent measles vaccination at nine months followed by MMR revaccination at fifteen months of age. Vaccine 2001; 19:44738.
16. Anders JF, Jacobson RM, Poland GA, Jacobsen SJ. Secondary failure rates of measles vaccine: a metaanalysis of published studies. Pediatr Infect Dis J 1996; 15:626.
17. Gans H, Yasukawa L, Rinki M, et al. Immun responses to measles and mumps vaccination of infants at 6, 9 and 12 months. J Infect Dis 2001; 184:81726.
18. Kanra G, Yurdakök M. Aşı ile bağışıklama; Ankara Çocuk Sağlığı Temel Bilgiler, Yeniçağ Basın Yayın, 1991.
19. Edmonson MB, Addis DG, McPherson JT, Berg JL. Mild measles and secondary vaccine failure during a sustained outbreak in a highly vaccinated population. JAMA 1990; 263:246771.
20. Kuyucu N, Doğru U, Akar N. Antibody response to measles vaccination in Turkish children. Infection 1996; 24:1568.
21. Tanındı Ş, Alpay F, Baysallar M, ve ark. 214 yaş grubu çocuklarda kızamık seroprevalansı ve seronegatif vakaların aşı yanıtı, GATA Bülteni 1995; 37:2230.
22. Editorial. Immunization of adolescents. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, The American Academy of Pediatrics, The American Academy of Family Physicians, and The American Medical Association. MMWR 1996; RR13, 116.
23. Tanyer G, Dallar Y, Yılmaz N, ve ark. Çocuklarda kızamık aşı immünitesinin değerlendirilmesi. Flora 1996; 1:4551.
24. Hamzaoğlu O, Dikici H, Köseoğlu V, Esin N, Başustaoğlu A. Bir tıp fakültesi hastanesi polikliniğine başvuran aşılı 214 yaş grubu çocuklarda kızamık seroprevalansı. Türk Hij Biyol Dergi 1995; 52:1923.
25. Whittle H, Aaby P, Samb B, et al. Poor serologic responses five to seven years after immunization with high and standard titer measles vaccines. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:537.
26. Christenson B, Bottiger M. Measles antibody: Comparison of longterm vaccination titres, early vaccination titres and naturrally acquired immunity to and booster effects on the measles virus. Vaccine 1994; 12:12933.
|
| |
Akut Bakteriyel Menenjit Tanısında Gram Boya ve Akridin Oranj Boyasının Karşılaştırılması
|
|
Alev YAVUZ YILMAZ, Ayça VİTRİNEL, Gülay ÇİLER ERDAĞ, Semiramis SADIKOĞLU, Gülnur TOKUÇ, Nur BERZONONA, Yasemin AKIN
| |
|
Akut Bakteriyel Menenjit Tanısında Gram Boya ve Akridin Oranj Boyasının Karşılaştırılması
Amaç: Akut bakteriyel menenjit (ABM) tanısında Akridin Oranj (AO) boyasının kullanılabilirliğini belirlemek ve BOS kültürü ile Gram (Gr) ve AO boyanma arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır.
Yöntem: Eylül 1999 - Eylül 2000 tarihleri arasında ABM tanısıyla kliniğimizde izlenen yaşları 3 gün ile 14 yaş ara-sında değişen 36 vakada BOS'tan hazırlanan konsantre ve konsantre olmayan yaymalarının Gr ve AO ile boyanma sonuçları karşılaştırıldı.
Bulgular: Dokuz vakamızın (% 25) BOS kültüründe üreme oldu; bu vakaların 7'sinde (% 77.8) hem Gr hem de AO ile hazırlanan preparatlarda bakteri saptandı. Gr boyayla bakteri saptanmayıp AO boyasıyla bakteri görülen sadece 1 vaka (% 11.1) ve AO boyasıyla bakteri saptanmayıp Gr boyayla bakteri görülen sadece 1 vaka (% 11.1) mevcuttu. BOS kültüründe üreme olup hem Gr hem de AO boyasıyla bakteri saptanamayan hastamız yoktu. BOS kültüründe üreme olmayan 27 vakamızın ise 3'ünde (% 11.1) hem Gr hem de AO ile hazırlanan preparatlarda bakteri saptandı. Gr boyayla bakteri saptanmayıp AO boyasıyla bakteri gö-rülen 4 vaka (% 14.8) ve AO boyasıyla bakteri saptanma-yıp Gr boyayla bakteri görülen 4 vaka (% 14.8) mevcuttu. BOS kültüründe üreme olmayan vakaların 16'sında (% 59.3) hem Gr hem de AO boyasıyla bakteri saptanmadı.
Sonuç: Birçok çalışmada BOS'da bakteri aranmasında AO boyasının kullanımının hızlı, güvenilir ve Gr boyamadan daha sensitif bir teknik olduğu bildirilmiştir. Ancak bizim çalışmamızda BOS kültüründe üreme olan ve olmayan vakalarda AO boyasının Gr boyadan daha üstün olmadığı sonucuna varılmıştır. AO boyası BOS'ta bakteri aranmasında yardımcı bir teknik olarak kullanılabilir. An-cak AO boyasıyla bakteri saptandığında mutlaka Gr boyama yapılarak bakterinin ayrımsal özellikleri saptanmalıdır.
Anahtar kelimeler: Akridin oranj, çocukluk çağı, Gram, pürülan menenjit,
|
The Comparison of Gram Strain and Acridine Orange Strain in the Diagnosis of Acute Pyogenic Meningitis
Aim: The purpose of this study was to assess the importance of using AO strain in the diagnosis of APM and the relationship between CSF culture Gram (Gr) and AO strain.
Methods: In this study, we compared the Gram and acridine orange (AO) strain of concentrated and non-concentrated cerebrospinal fluid (CSF) in 36 cases with diagnosis of acute pyogenic meningitis, ages between 3 days and 14 years, from September 1999 through September 2000.
Results: CSF cultures were positive in 9 patients (25 %), in 7 (77.8 %) of these patients bacteria have been observed in both preparations prepared with Gr and AO strain. Only 1 case (11.1 %) has been observed, where bacteria was detected with AO smear and not with Gr smear. Again, only 1 case (11.1 %) has been observed where bacteria was detected with Gr smear and not with AO smear. In three of the 27 patients with negative CSF culture, CSF smears were positive with microorganism in Gr and AO strain together. In 4 cases microorganism was seen in smear with AO strain. In the remaining 16 patients with negative culture, nothing was detected in the CSF smears with both of the strain types.
Conclusion: Although AO strain was confirmed as quick, confident and a more sensitive technique than Gr strain, in our study, no superiority of AO strain to Gr strain was seen in the cases with positive and negative CSF culture. AO strain can be used as a secondary (auxiliary) technique in the isolation of microorganism in CSF. But if microorganism was seen in AO strain, Gr strain should be applied in order to establish the distinguishable features of the microorganism.
Key words: Acridine orange, childhood, Gram strain, pyogenic meningitis
|
GİRİŞ
Akut bakteriyel menenjit (ABM), bakterilerin meninksler ve beyinomurilik sıvısına (BOS) invazyonuyla oluşan, merkezi sinir sisteminin hayatı tehdit eden bir hastalığıdır. Akut komplikasyon ve kronik morbidite oranı yüksektir (15).
ABM tanısı sadece belirti ve bulgulara dayanmaz. BOS sedimentinin incelenmesi, glukoz ve protein konsantrasyonunun saptanması, Gram boyamayla BOS'ta bakteri aranması ve BOS kültürü rutin olarak yapılmaktadır. Counterimmunoelectrophoresis, koaglütinasyon, latex aglütinasyon yöntemleriyle BOS'ta antijen saptanabilir; ayrıca BOS'ta laktat düzeyi, lizozim, pH, anyon açığı, siklik AMP, Creaktif protein (CRP), limulus amoebocyte lysate tahlilleri ABM tanısına yardımcı olan laboratuar yöntemleridir (3,57). Yine aynı amaçla akridin oranj [3,6bis (dimethylamino) acridine] (AO) ile boyamayla BOS'ta bakteri aranması yönteminin üzerinde çalışılmış, ayrıca BOS'ta direkt mikroskobiyle bakteri görülme şansını arttırmak amacıyla sitospin santrifüj yöntemiyle yoğunlaştırıldıktan sonra Gram boyamayla incelenmesi önerilmiştir (812). Bu çalışmada ABM tanısıyla izlenen vakalarda BOS'tan hazırlanan konsantre ve konsantre olmayan yaymaların Gr ve AO boyanma sonuçları karşılaştırıldı. Amacımız ABM tanısında AO boyasının kullanılabilirliğini belirlemek ve BOS kültürü ile Gr ve AO boyama arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır.
GEREÇ YÖNTEM
Çalışmaya Eylül 1999Eylül 2000 tarihleri arasında kliniğimizde ABM tanısıyla izlenen 36 vaka alındı. ABM tanısı öykü, fizik muayene bulguları ve BOS incelemesiyle kondu. Vakalarımızın hepsinde tam kan sayımı ve Creaktif protein (CRP) için örnek alındı. Serum CRP düzeyi 10 mg/L üzerindeki değerler pozitif olarak değerlendirildi.
Lomber ponksiyonla alınan BOS örneğinden direkt mikroskopla hücre sayımının yanı sıra kültür alındı, protein ve glukoz konsantrasyonları ölçüldü. BOS'ta mm3'te yenidoğanlarda 15, sütçocuklarında 8, büyük çocuklarda 5'ten fazla hücre saptanması ve polimorfonükleer hücrelerin çoğunlukta olması; protein konsatrasyonunun yenidoğanlarda 120 mg/dL ve daha büyüklerde 45 mg/dL'den yüksek olması; BOS/kan glukoz oranının 0.6'dan düşük olması patolojik kabul edildi.
Her bir BOS örneğinden 4 preparat hazırlandı. Preparatlardan ikisi konsantre edilmemiş BOS ile ve diğer ikisi ise sitospin santrifüj yöntemiyle hazırlandı. Konsantre edilmemiş yaymalarda bir damla BOS lam üzerine damlatılıp yayılmadan bırakılarak kurutuldu, ardından Gr ve AO boyalarıyla boyanarak değerlendirildi. Sitospin santrifüj tekniğiyle hazırlanan yaymalar da Gr ve AO boyalarıyla boyandı.
Sitospin santrifüj tekniğinde, yarım mL BOS örneği sitospin santrifüj üzerine yerleştirilmiş olan tüp aracılığıyla lam üzerinde santrifüj edilerek yoğunlaştırıldı. Tüp ile lam arasında yerleştirilmiş kağıt filtre şerit tüp içindeki süpernatan sıvıyı absorbe ederek hücreleri ve mikroorganizmaları yayma üzerinde 5 mm çaplı iki alanda toplamaktaydı. Yarım mL BOS örneği 2000 devir/dakika hızında 10 dakika süreyle santrifüj edilerek her vaka için ikişer adet yayma hazırlandı.
AO boya, stok solusyonuna (100 mL 2 molar CH2 COONa3H2O ve 90 mL 1 molar HCl) 1:10 oranında sodyum asetat tamponu eklenerek hazırlandı. Konsantre ve konsantre olmayan yaymalar ısı ile tespit edildi, daha sonra 2 dakika süreyle AO boyası ile boyandı ve musluk suyu ile yıkanarak kurumaya bırakıldı.
Hazırlanan yaymalar immünfloresan mikroskopta mavi mor renkte filtre kullanılarak x100, x400 ve x1000 büyütmede tecrübeli bir klinik mikrobiyoloji uzmanı tarafından incelendi. Bir yaymada iki veya daha fazla mikroorganizma görüldüğünde pozitif olarak kabul edildi.
BULGULAR
Vakalarımızın 19'u (% 52.8) kız ve 17'si (% 47.2) erkekti. Yaşları 3 gün ile 14 yaş arasında (ortalama yaş 5.63) değişmekteydi. Hastalarımızın 3'ü (% 8.3) yenidoğan, 5'i (% 13.9) 1 ay1 yaş arasında, 8'i (% 22.2) 15 yaş arasında ve 20'si (% 55.6) 5 yaş üzerindeydi.
Klinik olarak menenjitten şüphelenilen bu hastaların, yapılan lomber ponksiyon sonucu alınan BOS örneklerinde 28 vakada (% 77.8) BOS protein konsantrasyonu yaşa göre normal değerlerin üzerindeydi. 30 vakada (% 83.3) ise BOS/kan glukoz oranı 0.6'dan düşüktü. BOS'ta 500 hücre/mm3'ün üzerinde lökosit saptanan hasta sayısı 22 (% 61.1) ve 500 hücre/mm3'ün altında lökosit saptanan hasta sayısı ise 14 (% 38.9) idi. Vakalarımızın 27'sinde (% 75) BOS'ta polimorfonükleer lökosit hakimiyeti mevcuttu.
Dokuz vakamızın (% 25) BOS kültüründe üreme oldu. Üreyen mikroorganizmalar 5 (% 56) hastada pnömokok, 2 (% 22) hastada Klebsiella, 1 (% 11) hastada Escherichia coli ve 1 (% 11) hastada Haemophilus influenza tip b (Hib) idi.
BOS kültüründe üreme olan 9 vakamızın 7'sinde (% 77.8) hem Gr hem de AO ile hazırlanan preparatlarda bakteri saptandı. Gr boyayla bakteri saptanmayıp AO boyasıyla bakteri görülen sadece 1 vaka (% 11.1) ve AO boyasıyla bakteri saptanmayıp Gr boyayla bakteri görülen sadece 1 vaka (% 11.1) mevcuttu. Bu iki vakada da BOS kültüründe pnömokok üremişti. BOS kültüründe üreme olup hem Gr hem de AO boyasıyla bakteri saptanamayan hastamız yoktu. BOS kültüründe üreme olan 9 vakanın Gr ve AO boyanma sonuçları Tablo 1'de belirtilmiştir.
BOS kültüründe üreme olmayan 27 vakamızın ise 3'ünde (% 11.1) hem Gr hem de AO ile hazırlanan preparatlarda bakteri saptandı. Gr boyayla bakteri saptanmayıp AO boyasıyla bakteri görülen 4 vaka (% 14.8) ve AO boyasıyla bakteri saptanmayıp Gr boyayla bakteri görülen 4 vaka (% 14.8) mevcuttu. BOS kültüründe üreme olmayan vakaların 16'sında (% 59.3) hem Gr hem de AO boyasıyla bakteri saptanmadı.
Kültür pozitif ve negatif vakalarda Gr ve AO boyasıyla bakteri görülme oranları arasında fark saptanmadı. Gr boyayla hazırlanan preparatlar arasında konsantre olanlar ve olmayanlar karşılaştırıldığında, toplam 36 vakanın 10'unda (% 27.8) hem konsantre olan hem de konsantre olmayan preparatlarında bakteri görüldü. Konsantre olmayan preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre preparatında bakteri saptanan 4 vaka (% 11.1) ve konsantre preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre olmayan preparatında bakteri saptanan 1 vaka (% 2.8) mevcuttu. Vakalarımızın 21'inde (% 58.3) hem konsantre hem de konsantre olmayan preparatta bakteri saptanmadı. Gram boya ile hazırlanan preparatlar arasında konsantre olanlar ve olmayanlarda bakteri görülme oranları Şekil 1'de belirtilmiştir
AO boyasıyla hazırlanan preparatlar arasında konsantre olanlar ve olmayanlar karşılaştırıldığında, toplam 36 vakanın 13'ünde (% 36.1) hem konsantre olan hem de konsantre olmayan preparatlarında bakteri görüldü. Konsantre olmayan preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre preparatında bakteri saptanan 1 vaka (% 2.8) ve konsantre preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre olmayan preparatında bakteri saptanan 1 vaka (% 2.8) mevcuttu. Vakalarımızın 21'inde (% 58.3) hem konsantre hem de konsantre olmayan preparatta bakteri saptanmadı. AO boya ile hazırlanan preparatlar arasında konsantre olanlar ve olmayanlarda bakteri görülme oranları Şekil 2'de belirtilmiştir.
Konsantre olan ve olmayan yaymalarda bakteri görülme oranları arasında fark saptanmadı.
TARTIŞMA
ABM tanısında laboratuarda BOS sedimentinin incelenmesi, glukoz ve protein konsantrasyonunun saptanması, Gr boyamayla BOS'ta bakteri aranması ve BOS kültürü rutin olarak uygulanmaktadır (1,2,13).
Çoğu ABM'li hastada BOS glukoz konsantrasyonu düşük ve BOS protein konsantrasyonu da normalden yüksektir. 30 Vakamızda (% 83.3) BOS/kan glukoz oranı 0.6'dan düşük ve 28 vakamızda (% 77.8) BOS protein konsantrasyonu yaşa göre normal değerlerin üzerindeydi.
BOS kültürü kesin tanı konması ve etken olan mikroorganizmanın saptanmasına olanak sağladığından en önemli tanı yöntemidir. Ancak BOS kültüründe etkenin üreme olasılığı % 7580'dir ve önceden antibiyotik almış hastalarda bu olasılık % 50'nin altına düşer (2,3,5). Lauer ve ark.'nın (11) çalışmasında 209 ABM'li hastanın 73'ünde (% 36); Yüksel ve ark.'nın (12) çalışmasında 36 hastadan 16'sında (% 44.4) BOS kültürü pozitif bulunmuştur. Çalışmamızda 36 ABM'li vakanın 9'unda (% 25) kültürde üreme görüldü. Bunların 5'i (% 56) pnömokok, 2'si (% 22) Klebsiella, 1'i (% 11) E.coli ve 1'i (% 11) Hib idi.
BOS'un Gr boyayla direkt incelenmesi, bakterilerin saptanması ve ayırımı açısından son derece yararlıdır. Ancak bu yöntem, BOS'ta 105 colony forming units/mL (cfu/mL)'den az miktarda bakteri varsa kültürden daha az sensitiftir. BOS'ta 103 cfu/mL'den daha az miktarda bakteri varsa % 25, 103105 cfu/ml arasında % 3060, 105 cfu/mL'den daha fazla bakteri varsa % 97 oranında Gr boyayla bakteri saptandığı bildirilmiştir (8,1315). Gr boyayla bakteri saptanmasında bir diğer güçlük ise zeminin ve hücresel elemanların pembe boyanarak Gramnegatif mikroorganizmaları maskelemesidir (16).
İlk kez Kronvall ve Myhre (10) BOS, üretral sekresyon, trakeal eksüda gibi değişik vücut sıvılarında fluorokrom bir boya olan AO boyasıyla bakteri aramışlar ve bakterilerin turuncu floresans verdiğini, zeminin ve hücresel elemanların ise bakterilerden belirgin şekilde farklı olarak yeşilden sarıya değişen renklerde boyandığını tespit etmişlerdir. Bu çalışmada 81 bakteri türü AO ile boyanmış ve Gramnegatif bakterilerle Grampozitiflerin aynı şekilde turuncu floresans verdiği gözlenmiştir. Bakterilerle zemin ve hücre artıkların bu şekilde farklı boyanmasının hem Gramnegatif hem de Grampozitif bakterilerin vücut sıvılarında gösterilmesini kolaylaştırdığı sonucuna varılmıştır (17).
Lauer ve ark.'nın (11) 209 BOS ve 288 vücut sıvısı, doku ve eksüda örneğiyle yaptıkları çalışmada AO ve Gr boyama tekniklerini karşılaştırmışlardır. 288 materyalin 144'ünde (% 50) kültürde üreme olmuş ve kültür pozitif materyallerin 60'ında (% 41.7) hem Gr hem AO ile, 5'inde (% 3.56) sadece Gr boyayla, 10'unda (% 6.9) sadece AO boyasıyla bakteri gözlenmiştir. Tüm materyaller gözönüne alındığında AO boyası Gr boyadan daha sensitif (sensitivite değerleri AO için % 59.9 ve Gr için % 55.8) ve eşit derecede spesifik bulunmuştur. AO boyasının, bakterilerle zeminin farklı boyanması nedeniyle bakteri görülmesini kolaylaştırdığı ancak aynı zamanda Gr boyama yapılarak bakterinin ayırımsal özelliklerinin belirlenmesi gerektiği bildirilmiştir (11).
Hanes ve Lucia (16) ise 202 yara sürüntüsü ve 188 sıvı materyalle (bu çalışmada BOS kullanılmamıştır) yaptıkları çalışmada AO boyasının Gr'dan daha sensitif ancak daha az spesifik olduğunu belirlemişlerdir (sensitivite değeri AO için % 75, Gr için % 64). Bu çalışmada da Lauer ve ark.'nın (11) çalışmasında olduğu gibi her iki boyama tekniğinin eşit derecede spesifik olduğu ve AO ile bakteri görülen materyallerin Gr boyayla da boyanarak bakterinin özelliklerinin saptanması gerektiği vurgulanmıştır. Giorgio ve ark.'larının (8) çalışmasında da özellikle BOS gibi az miktarda mikroorganizma içeren örneklerde AO boyasının sensitif olduğu saptanmıştır (9).
Kleiman ve ark.'nın (9) çalışmasında antimikrobiyal tedavi almamış ve BOS kültüründe üreme olan ABM'li vakalarda Gr boyamada % 75, AO boyamada ise % 100 oranında pozitiflik bulunmuştur. Aynı çalışmada 18 saat veya daha uzun süre antibiyotik kullanmış 47 vaka değerlendirildiğinde bunların 11'inde (% 23.4) BOS kültüründe üreme saptanırken 45'inde (% 95.7) AO boyayla bakteri görüldüğü, Gr boyamada ise vakaların hiçbirinde bakteri gözlenmediği belirtilmiştir (9).
Yüksel ve ark.'nın (12) 36 BOS örneğiyle yaptıkları çalışmada sitospin santrifüjü kullanılarak hazırlanan preparatların AO ile boyanmasının, konsantre olan ve olmayan preparatların Gr ile boyanmasına göre daha sensitif ve spesifik olduğu sonucuna varılmıştır. Sitospin yayma Gr ve AO boyamasında, BOS kültürü pozitif olan 16 örneğin 11'inde (% 68.7) bakteri gözlenmiş, sadece AO boyamayla 4 (% 25) örnekte pozitiflik saptanmıştır. Konsantre olmayan yaymanın Gr boyamasında BOS kültürü pozitif 16 vakanın 7'sinde (% 43.7) ve kültür negatif 20 vakanın 4'ünde (% 20) bakteri görülmüş; sitospin santrifüj yaymanın Gr boyamasında kültür pozitif vakaların 11'inde (% 68.7) ve kültür negatif vakaların sadece 1'inde (% 5) bakteri gözlenmiş; sitospin santrifüj yaymanın AO boyanmasında ise kültür pozitif vakaların 15'inde (% 93.7) bakteri görülürken ve kültür negatif vakaların hiçbirinde bakteri görülmemiştir. Testlerin sensitivite ve spesifiteleri sırasıyla konsantre olmayan yaymanın Gr boyamasında % 44.4 ve % 80, sitospin santrifüj yaymanın Gr boyamasında % 68.7 ve % 95, AO boyamasında ise % 93.8 ve % 100 olarak bulunmuştur (14).
Bizim çalışmamızda BOS kültüründe üreme olan 9 vakamızın 7'sinde (% 77.8) hem Gr hem de AO ile hazırlanan preparatlarda bakteri saptandı. Gr boyayla bakteri saptanmayıp AO boyasıyla bakteri görülen sadece 1 vaka (% 11.1) ve AO boyasıyla bakteri saptanmayıp Gr boyayla bakteri görülen sadece 1 vaka (% 11.1) mevcuttu. BOS kültüründe üreme olup hem Gr hem de AO boyasıyla bakteri saptanamayan hastamız yoktu. BOS kültüründe üreme olmayan 27 vakamızın ise 3'ünde (% 11.1) hem Gr hem de AO ile hazırlanan preparatlarda bakteri saptandı. Gr boyayla bakteri saptanmayıp AO boyasıyla bakteri görülen 4 vaka (% 14.8) ve AO boyasıyla bakteri saptanmayıp Gr boyayla bakteri görülen 4 vaka (% 14.8) mevcuttu. BOS kültüründe üreme olmayan vakaların 16'sında (% 59.3) hem Gr hem de AO boyasıyla bakteri saptanmadı.
Shanholtzer ve ark.'nın (18) çalışmasında 16 vakanın BOS ve diğer vücut sıvılarından sitosantrifüj yöntemiyle hazırlanan konsantre preparatlarla konsantre olmayan preparatlar karşılaştırılmış ve konsantre olmayan yaymaların 9'unda (% 56), konsantre yaymaların ise 12'sinde (% 75) bakteri görüldüğü bildirilmiştir.
Bizim çalışmamızda Gr boyayla hazırlanan preparatlar arasında konsantre olanlar ve olmayanlar karşılaştırıldığında, toplam 36 vakanın 10'unda (% 27.8) konsantre olan ve olmayan preparatlarında bakteri görüldü. Konsantre olmayan preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre preparatında bakteri saptanan 4 vaka (% 11.1) ve konsantre preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre olmayan preparatında bakteri saptanan 1 vaka (% 2.8) mevcuttu. Vakalarımızın 21'inde (% 58.3) konsantre olan ve olmayan preparatta bakteri saptanmadı. AO boyasıyla hazırlanan preparatlar arasında kosantre olanlar ve olmayanlar karşılaştırıldığında, toplam 36 vakanın 13'ünde (% 36.1) hem konsantre olan hem de konsantre olmayan preparatlarında bakteri görüldü. Sadece konsantre preparatında bakteri saptanan 1 vaka (% 2.8) ve konsantre preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre olmayan preparatında bakteri saptanan 1 vaka (% 2.8) mevcuttu. Vakalarımızın 21'inde (% 58.3) hem konsantre hem de konsantre olmayan preparatta bakteri saptanmadı.
Sonuç olarak, birçok çalışmada BOS' ta bakteri aranmasında AO boyasının kullanımının hızlı, güvenilir ve Gr boyamadan daha sensitif bir teknik olduğu bildirilmiştir. Ancak çalışmamızda BOS kültüründe üreme olan ve olmayan vakalarda AO boyasının Gr boyadan daha üstün olmadığı sonucuna varılmıştır. AO boyası BOS'ta bakteri aranmasında yardımcı bir teknik olarak kullanılabilir. Ancak AO boyasıyla bakteri saptandığında mutlaka Gr boyama yapılarak bakterinin ayrımsal özellikleri saptanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Bell WE. Bacterial and other nonviral infections. Bacterial meningitis. In: Rudolph AM, Hoffman J, Rudolph CD, eds. Rudolph's Pediatrics. Connecticut: Appleton&Lange 1996: 2024.
2. Feigin RD, Schneider JH. Bacterial meningitis beyond the newborn period. In: Mc Millan JA, De Angelis CD, Feigin RD, Warshaw JB, eds. Oski's Pediatrics. Philadelphia: Lipponcott Williams and Wilkins 1999:85563.
3. Prober CG. Central nervous system infections. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: WB Saunders Company 2000: 7517.
4. SaezLlorens X, McCracken GH. Meningitis. In: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, eds. Krugman's Infectious Diseases of Children. Missouri: Mosby St. Louis 1998:26579.
5. Stutman HR, Marks MI. Bacterial meningitis in children: Diagnosis and therapy. A review of recent development. Clin Pediatr 1987; 26:4318.
6. Chapin K. Clinical microscopy. In: Murry PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds, Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: ASM Press 1995:3353.
7. Lim LC, Pennell DR, Schell RF. Rapid detection of bacteria in cerebrospinal fluid by immunofluorescence staining on membrane filters. J Clin Microbiol 1990; 4:6707.
8. Giorgio A, Rambaldi M, Maccario P, Ambrosone L, Moles DA. Detection of microorganism in clinical specimens using slides prestained with acridine orange (AOS). Microbiologica 1989; 12:97100.
9. Kleiman MB, Reynolds JK, Watts NH, Schneiner RL, Smith JW. Superiority of acridine orange stain versus Gram strain in partially treated bacterial meningitis. J Pediatr 1984; 104:4014.
10. Kronwall G, Myhre E. Differential staining of bacteria in clinical specimens using acridine orange buffered at low pH. Acta Pathol Microbial Scand 1977; 85:24954.
11. Lauer BA, Reller LB, Mirrett S. Comparison of acridine orange and Gram strains for detection of microorganisms in cerebrospinal fluid and other clinical specimens. J Clin Microbiol 1981; 14:2015.
12. Yüksel Ş, Öztürk MK, Çaksen H, Semerkan B, Coşkun A. Akut bakteriyel menenjit tanısında akridin oranj lökosit sitospin testinin kullanılması. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1999; 42:5564.
13. Choi HS, Anderson PJ. Diagnostic cytology of cerlebrospinal fluid by the cytocentrifuge method. Am Soc Clin Pathol 1979; 72:93143.
14. Fripp PJ, Mason PR, Super H. A method for diagnosis of Trichomonas vaginalis using acridine orange. J Parasitol 1975; 61:9667.
15. Forsum U, Hallen A. Acridine orange staining of urethral and cervical smears for the diagnosis of gonorrhea. Acta Derm Venerol 1979; 59:2812.
16. Hanes VE, Lucia HL. Acridine orange as a screen for organisms in clinical specimens and comparison with gram's stain. Arch Pathol Lab Med 1988; 112:52932.
17. Hansen DW, Hunter DT, Richards DF, Allred L. Acridine orange in the staining of blood parasites. J Parasitol 1970; 56:3867.
18. Shanholtzer CJ, Schaper PJ, Peterson LR. Concentrated Gram stain smears prepared with cytospin centrifuge. J Clin Microbiol 1982; 16:10526.
|
| |
Çocuklarda Şant İnfeksiyonları
|
|
Solmaz ÇELEBİ
| |
|
Çocuklarda Şant İnfeksiyonları
Beyin-omurilik sıvı şant sistemleri hidrosefalinin tedavisin-de kullanılmaktadır. Sıklıkla ventriküloperitoneal daha az oranda ventriküloatriyal şant uygulanır. Şant infeksiyonu şantın başlıca komplikasyonlarından biridir. Etken sıklıkla koagülaz negatif stafilokoklardır. Şant infeksiyonu sıklığı % 1-40 oranında bildirilmektedir. Tedavide farklı protokol-ler vardır. Şantın çıkarılarak, kafa içi basıncını kontrol altına almak için eksternal ventriküler drenaj uygulaması, parenteral antibiyotik ve gerekirse intraventriküler tedavi verilmesi sıklıkla kabul edilen uygulamadır. Bu yazıda şant infeksiyonu tanı ve yeni tedavi protokolleri tartışılmıştır.
Anahtar kelimeler: Çocuk, şant infeksiyonu, tanı, tedavi
|
Shunt Infections in Children
Cerebrospinal fluid shunt systems are used to treat hydrocephalus, frequently ventriculoperitoneal shunt and rarely ventriculoatrial shunt are used. Shunt infections are the most common complications of shunt systems. Coagulase-negative staphylococci are the most common cause of in-fection involving shunts. The reported incidence of shunt-related infections ranges from 1 % to 40 %. There are different protocols about the treatment of shunt infections. The most widely accepted management of shunt-related infections is removal of the entire shunt, insertion of an external ventricular drainage to control intracranial pressure and administration of parenteral antibiotics, if necessary, intraventricular antibiotics. The diagnosis and new treatment protocols of shunt infections, are discussed.
Key words: Childhood, diagnosis, shunt infection, treatment
|
GİRİŞ
Obstrüktif (kommünikan olmayan) hidrosefali akuaduktal stenoz, meningomiyelosel, ArnoldChiari malformasyonu, intraventriküler kanama, menenjit, konjenital sitomegalovirus infeksiyonu, konjenital toksoplazma infeksiyonu ve maligniteye bağlı gelişebilir (1,2). Semptomatik hidrosefali tedavisinde 1950 yılından beri şant uygulanmaktadır. Beyinomurilik sıvısı (BOS) lateral ventrikülden sıklıkla peritona ya da nadiren sağ atriuma subkutan silastik tüp aracılığıyla transfer edilir, ventriküloperitoneal (VP) ya da ventriküloatriyal (VA) şant olarak adlandırılır (2). Şant sistemi 3 komponentten oluşur; proksimal ventriküler kateter, tek yönlü akıma izin veren valv ve distal kateterdir. Şant komplikasyonları en sık oranda tıkanmadır, ikinci sıklıkta infeksiyon görülür. Diğer komplikasyonlar ise aşırı drenaj, subdural toplanma, ventriküler kanama, peritoneal kist, herni ve hidroseldir.
Şant infeksiyonu tanımı; ventriküler sıvı veya şant rezervuarından alınan BOS'tan patojenin izole edilmesi ve aşağıdaki kriterlerden bir ya da fazlasının pozitif olmasıdır:
Ateş yüksekliği, nörolojik bulgular (kusma, irritabilite, kabarık fontanel, meningismus), abdominal bulgular (ağrı, ileus, ishal), şant trasesinde kızarıklık, ısı artışı gibi deri değişikliklerinin olması ve vakanın beslenmesinde değişiklik gözlenmesi (36).
Reinfeksiyon, antibiyotik tedavisi tamamlandıktan sonra farklı bir patojen ile infeksiyonun görülmesidir.
Rölaps veya rekürrens ise tedavi tamamlandıktan 1 ay içinde aynı mikroorganizma ile infeksiyonun görülmesidir (3).
ETİYOLOJİ
Grampozitif bakteriler özellikle stafilokoklar etkendir. Koagülaz negatif stafilokoklar (KONS); Staphylococcus epidermidis, S. capitis, S. hominis % 40 70 vakada izole edilir (1). S. aureus ikinci sıklıkta izole edilen patojen olup oran % 10 40 arasında değişmektedir. Diğer Grampozitif organizmalardan grup A streptokoklar, Enterococcus, Propionobacterium, Corynebacterium, Streptococcus pneumoniae etken patojenlerdir. Yapılan çalışmalarda S. epidermidis % 48, S. aureus % 24.1 oranında izole edilmiştir (3,4).
Gramnegatif bakteri % 5 25 vakada etkendir; E. coli, Klebsiella, Proteus sık görülürken Pseudomonas ve Acinetobacter daha az oranda etkendir. Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis ise toplum kaynaklı Gramnegatif etken patojenlerdir. Gramnegatif bakteriler meningomiyeloselli ve özellikle VP şantın distal ucunun perkütan trokarla peritoneal kaviteye yerleştirildiği vakalarda daha sıktır. Nozokomiyal VP şant menenjitinde Gramnegatif bakteriler (% 40 60 arasında) daha sık etkendir. Yapılan çalışmalarda E. coli % 52, K. pneumoniae % 22, Proteus % 9, P. aeruginosa % 4, Enterobacter % 4 oranında bildirilmiştir (1,5). Kandida % 617 oranında şant infeksiyonunda etkendir. Bakteriyal menenjit nedeniyle geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, steroid tedavisi, üriner ve intravenöz kateter kandida infeksiyonu riskini artırır.
EPİDEMİYOLOJİ
Şant infeksiyonu insidansı % 1 40 arasında değişmekte, ortalama % 1015 olarak bildirilmektedir (14).
Şant infeksiyonu 2/3 vakada şant takılmasından sonra bir ay içinde, % 90'ı ilk 6 ay içinde gelişir. Yapılan çalışmalarda ortalama 10 ve 22 gün içinde infeksiyon geliştiği bildirilmektedir (3,6).
İnfeksiyon küçük bebeklerde daha sık görülür. Altı ayın altındaki çocuklarda infeksiyon 2.6 kat fazla görülmektedir, nedeni tam bilinmemekle beraber yara iyileşmesinin gecikmesi, deride antibiyotik dirençli bakteri yoğunluğunun fazla olması, hastanede uzun süre yatış neden olmaktadır. VP şant ile VA şant arasında infeksiyon yönünden fark bulunmamıştır (3).
Şant infeksiyonu oluşumunu etkileyen faktörler arasında hidrosefalinin nedeni, cerrahın deneyimi, operasyonun süresi, operasyon odasındaki kişi sayısı, operasyon tekniği (profilaktik antibiyotik kullanımı, deriyi hazırlama metodu, abdominal kateterin açık ya da trokarla yerleştirilmesi) sayılabilir (1).
PATOGENEZ
Santral sinir sistemi şantı sıklıkla operasyon sırasında deri florasında bulunan koagülaz negatif stafilokok (KONS)'lar ile kontamine olmaktadır. Hematojen yolla ya da distal ucun kontaminasyonu ile retrograd olarak da yayılmaktadır (17). KONS şant infeksiyonunda önemli etkendir, ekzopolisakkarit slime ya da glikokaliks üretimine bağlı olarak şanta bağlanma kolaylaşır ve nötrofil fagositozun inhibisyonu ile konakçı savunmasından korunur. Slime üretimi şant obstrüksiyonunu arttırır ve antibiyotik penetrasyonunu azaltır. Bu durum da antibiyotik başarısızlığına yol açar (1).
SEMPTOM VE KLİNİK BULGULAR
Vakaların çoğu spesifik olmayan semptom ve bulgularla başvurur. Ateş yüksekliği (% 1492), baş ağrısı, kusma, bulantı, irritabilite (% 6872), deri değişikliği şant trasesinde kızarıklık, ödem ve hassasiyet (% 24), beslenme değişikliği (% 17), abdominal distansiyon, ileus, karın ağrısı ve ishal (% 24) görülmektedir (3,5). Nadiren santral sinir sistemi infeksiyonun klasik semptom ve bulguları olan ense sertliği, fontanel kabarıklığı, mental değişiklik, kraniyal sinir paralizi ve papil ödemi görülür. VA şant infeksiyonlarında bakteriyemi, sepsis nadiren endokardit, immunkompleks hastalığı (artrit, döküntü ya da nefrit), şant nefriti semptom ve bulguları görülebilir (1,4).
TANI
Şant infeksiyonu tanısı çoğu vakada zordur; çünkü klinik bulgu ve semptomlar spesifik değildir. Şantlı vakada ateş yüksekliğini açıklayacak odak bulunamazsa şant infeksiyonu düşünülmelidir. Şant rezervuarından ya da ventriküler tap ile alınan örnek tanı için spesifiktir, hücre sayısı, Gram boyama, biyokimyasal olarak glukoz, protein, klor ve LDH ve kültür şant infeksiyonu tanısı için gereklidir (18).
Yara, kan, lomber ponksiyonla alınan BOS kültürünün tanıda önemi yoktur. VA şantlı kişilerde bakteriyemi sık görülür. Kan kültürü infeksiyon etkenini gösterebilir, ancak diğer şantlarda kan kültürü sıklıkla negatiftir. Kan kültüründe KONS üremesi durumunda sıklıkla kontaminasyon mu yoksa gerçek etken mi olduğuna karar vermek kolay değildir. Lomber ponksiyonla alınan BOS kültürü yeterli bilgi vermez; çünkü sıklıkla ventriküler sıvı ve lomber mesafe arasında ilişki olmaz. Şant rezervuarından ya da ventriküler sistemden alınan sıvının hücre sayısı, Gram boyama, kültür ve biyokimyasal (glukoz, protein, klor, LDH) analizi yapılır. Şant sıvısında pleositoz (PNL hakim) görülür, nadiren hücre sayısı < 10 lökosit/mm3, mononükleer hücreler ya da eozinofil, infeksiyon seyrinde görülebilir. BOS'da eozinofili şant materyaline (silikona) allerji sonucu, intraventriküler gentamisin, etilenoksit ve vankomisin uygulanmasına bağlı görülebilir. Ventriküler sıvı protein ve glukozu infeksiyon ile disfonksiyon ayrımında yardımcı değildir. Ventriküler sıvıda eozinofili olması şanta ait patoloji olduğunu düşündürür (9). Ateş yüksekliği, ventriküler sıvı nötrofil sayısının >10 olması ve eozinofili varlığı şant infeksiyonu lehinedir. Şant disfonksiyonunda nötrofil artmaksızın eozinofili görülür. Şant infeksiyonunda glukoz düşüklüğü, protein yüksekliği görülür. Gram boyamada Grampozitif ve Gramnegatif bakteri görülebilir.
Ventriküler sıvı hem anaerobik hem de aerobik kültüre ekilmelidir. Bazı vakalarda BOS parametreleri normal olmasına rağmen kültür sonucu pozitif olur. Kan ve BOS'da C reaktif protein (CRP) tayini tanıda yararlı olabilir (1).
TEDAVİ
1. Sadece sistemik antibiyotik kullanımı±intraventriküler antibiyotik.
2. Şantın çıkarılıp, hemen yeni şant takılması ve sistemik antibiyotik kullanımı±intraventriküler antibiyotik.
3. Şantın çıkarılması, sistemik antibiyotik±intraventriküler antibiyotik, eksternal ventriküler direnaj seti (EVDS) takılması ve ventriküler sıvı steril olduğunda yeni şant takılması.
4. Şantın çıkarılması, sistemik antibiyotik tedavi ve stereotaktik yöntemle ventrikülostomi (3. ve 4. ventriküller arası yeni bir bağlantı oluşturulması) uygulanması.
5. Şantın distal (peritoneal) uç dışarıya alınması, sistemik antibiyotik ± intraventriküler antibiyotik verilmesi (1,2).
Sadece antibiyotik alan çocuklarda intrakraniyal basınç artışını önlemek için BOS drenajı gerekir, erken şant takılmasında rölaps % 42.9, kür % 65, geç şant takılanlarda rölaps % 4.5, kür % 96 olarak bulunmuştur (2,3,8). S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tip b'ye bağlı şant menenjiti tedavisinde sadece sistemik antibiyotik yeterlidir.
İnfekte şantın çıkarılarak yeni şantın takılması ve sistemik antibiyotik tedavisi sadece antibiyotik uygulanmasından daha etkilidir. Ancak şantın çıkarılarak EVDS takılması ve antibiyotik verilmesinden daha az etkindir (1,2).
Ventrikülostomi prostetik alet olmaksızın, hidrosefalide ve refrakter şant infeksiyonlu vakaların hidrosefalisinde etkindir. Tekniğin dezavantajları, morbiditeyi arttırması (hipotalamik hasar, subaraknoid kanama) ve teknik olarak güç olmasıdır.
Şant infeksiyonunda kabul edilen tedavi yaklaşımı; infekte şantın çıkarılarak EVDS takılması, sistemik parenteral antibiyotik ve gerekiyorsa intraventriküler antibiyotik verilmesidir (1,2).
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Kültür antibiyograma göre, santral sinir sistemine penetre olabilen antibiyotikler seçilir. Stafilokokların penisilinlere dirençli olduğu ampirik tedavide vankomisin başlanır. Birinci kuşak sefalosporinler (sefalotin, sefazolin, sefapirin vb.) invitro duyarlı olsa bile merkezi sinir sistemine penetrasyonu zayıf olduğundan şant infeksiyonlarında kullanılmaz. KONS şant infeksiyonunda klinik bulgular hafif, S. aureus ya da Gramnegatif bakteriyel infeksiyonda hastalık çok daha ciddidir. Gram boyamada Grampozitif bakteri görülmesi vankomisin, Gramnegatif bakteri görülmesi durumunda sefotaksim ya da seftriakson tedavisi başlanır. Hastada toksik görünüm olması durumunda vankomisin ve sefotaksim /seftriakson tedavisi birlikte uygulanır. Abdominal semptomları olan hastalarda sefotaksim tedavisi verilir (14). Gramnegatif şant infeksiyonunda; Gram boyamada bakterinin görülmesi, glukoz düzeyinin < 10 mg/dL, lökosit>1000/mm3, protein>200 mg/dL olması sistemik antibiyotik ve infekte şantın çıkarılmasına ilave olarak intraventriküler tedavi gerektirir (5). Antibiyotiğin BOS konsantrasyonu minimum inhibitör konsantrasyonunun (MİK) üzerinde olmalıdır. Bakterinin eradikasyonu için BOS ilaç düzeyi, MİK düzeyinin en az 10 katından fazla olmalıdır.
Tedavi süresi etkene bağlı olarak değişir. BOS parametreleri normal ancak kültürde KONS üremesi olursa tedavi sterilizasyon sağlanana kadar devam eder. Çıkarılan şant ucu kültüründe üreme olursa tedavi 72 96 saat verilir, ancak BOS kültüründe üreme olursa kültür negatifleşmesi sağlandıktan sonra, tedaviye 7 10 gün daha devam edilir. S. aureus ve Gramnegatif bakterilerde tedavi süresi uzundur.
Şant çıkarılmasına rağmen kültür üremesi devam ediyorsa EVDS takılması gerekmektedir. BOS kültür pozitifliği devam ederse intraventriküler antibiyotik tedavisi verilmelidir. Yeni şant takılması tedavi bitiminde yapılır (1,2). Tedavinin sonunda anormal BOS bulguları; düşük glukoz, hücre sayısında artış ya da protein düzeyinde yükselme yeni şant takılmasını geciktirmemelidir.
İNTRAVENTRİKÜLER ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Ventriküler sisteme direkt olarak antibiyotik verilmesidir, günde tek veya 2 defa uygulanır. EVDS ilaç verildikten sonra 30 60 dakika kapalı tutulur. İntraventriküler verilen solüsyondaki antibiyotik konsantrasyonu plazmadaki en güvenilir düzeye eşit olmalıdır (1,2). Sistemik antibiyotik tedavisine rağmen BOS kültür üremesi devam eden vakalara intraventriküler tedavi önerilir. İntraventriküler tedavide BOS'na geçişi iyi olmayan aminoglikozidler en sık kullanılan antibiyotiklerdir. KONS ve S. aureus şant infeksiyonunda ise intraventriküler vankomisin (1020 mg/gün) önerilmektedir (1,2). Seftriakson BOS'ta MİK düzeyinin 100 katından fazla düzeye ulaşırken, aminoglikozidlerin BOS'a geçişi iyi olmadığından MİK düzeyinin biraz üzerine çıkabilmektedir (5). Seftriakson tedavisi ile BOS sterilizasyon zamanı 1.82.3 gün iken, aminoglikozidlerle sterilizasyon zamanı 4.5 gün olarak bulunmuştur (5). Seftriaksonun intraventriküler kullanımı ile ilgili literatür bilgisine rastlanmamıştır.
Yapılan çalışmalarda intraventriküler gentamisin uygulamasının sitokin düzeyini artırdığı gösterilmiştir, intraventriküler sefalotin tedavisinden sonra konvülziyon bildirilmiştir (5,10). Günümüzde intraventriküler sefalotin kullanımı önerilmemektedir. Kliniğimizde izlediğimiz şant menenjitli bir vakada intraventriküler siprofloksasin sonrası konvülziyon gözlenmiştir (11).
AYIRICI TANI
Şant disfonksiyonunda başağrısı, kusma, letarji ve bilinç değişikliği görülür. Ventriküler sıvıda lökosit görülebilir, ancak nötrofil oranının düşük olması, eozinofili olması ve ateş yüksekliğinin olmaması şant disfonksiyonunu düşündürür (6). Şant infeksiyonu ile şant disfonksiyonu ayırıcı tanısında ventriküler sıvı protein ya da düzeyleri glukoz yardımcı değildir. Şant disfonksiyonunda ventriküler sıvı kültüründe üreme olmaz, infeksiyonda hücre olmayabilir ancak kültürde üreme olur.
KOMPLİKASYONLAR
Şant infeksiyonu uzun süreli hastanede yatış gerektirir, morbidite ve mortalite riski taşır. İlk infeksiyon başarı ile tedavi edilenlerde bile sekonder infeksiyon % 35 vakada görülür. EVDS ile sürekli eksternal drenaj elektrolit ve sıvı kaybına neden olur. Haftada bir ya da 2 defa elektrolit bakılmalıdır (1,2).
PROGNOZ
Konvülziyon, psikomotor retardasyon, kognitif eksiklik görülür. Şant infeksiyonu olan çocuklarda IQ, şantlı ancak infeksiyonu olmayan vakalara göre anlamlı oranda düşük bulunmuştur (1).
Mortalite oranı gram pozitiflerde % 10, Gramnegatiflerde % 2539 olarak bildirilmektedir. Yenidoğanlarda Gramnegatif şant infeksiyonunda mortalite % 80'e yükselmektedir (2,3,5).
ÖNLEM
Cerrahiden önce saçlı deri bakterisidal şampuan (klorheksidin gibi) ile temizlenmeli ve perioperatif profilaksi uygulanmalıdır. Operasyondan 12 saat önce profilaksiye başlanmalı operasyondan 6 saat sonra tekrarlanmalıdır. Stafilokok ve Gramnegatiflere etkili profilaksi verilmelidir (18).
KAYNAKLAR
1. Yogev R. Central nervous system shuntrelated infections. In: Jenson HB, Baltimore RS, eds. Pediatric Infectious Diseases, second edition, Philadelphia: WB Saunders Co 2002: 6516.
2. Schreffler RT, Schreffler AJ, Wiitler RR. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 6326.
3. Mancao M, Miller C, Cochrane B, et al. Cerebrospinal fluid infections in infants and children in Mobile, Alabama. Acta Pediatr 1998; 87: 66770.
4. Filka J, Huttova M, Tuharsky J, et al. Nosocomial meningitis in children after ventriculoperitoneal shunt insertion. Acta Pediatr 1999; 88: 5768.
5. Stamos JK, Kaufman BA, Yogev R. Ventriculoperitoneal shunt infections with Gramnegative bacteria. Neurosurgery 1993; 33: 85862.
6. Carraccio CL, Schwartz ML, Blotny KJ, Fisher MC. Ventricular fluid pleocytosis in children with ventriculoperitoneal shunts. Pediatr Infect Dis J 1996; 16: 7056.
7. Ronan A, Hogg GG, Klug GL. Cerebrospinal fluid shunt infections in children. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 7826.
8. Frame PT, McLauren RL. Treatment of CSF shunt infections with intrashunt plus oral antibiotic therapy. J Neurosurg 1984; 60: 35460.
9. Mcclinton D, Carraccio C, Englander R. Predictors of ventriculoperitoneal shunt pathology. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 5937.
10. Wald SL, McLauren RL. Cerebrospinal fluid antibiotic levels during treatment of shunt infections. J Neurosurg 1980; 52: 416.
11. Çelebi S, Hacımustafaoğlu, Kurtoğlu B, Ildırım İ. İntraventriküler uygulanan siprofloksasine bağlı konvülziyon (vaka sunumu). Ankem Derg 2002; 16: 224.
|
| |
Trakya Bölgesinde Hastaneye Yatan İshalli Çocuklarda İnfeksiyon Etkenleri Diğer Bölgelerden Farklılık Gösteriyor mu?
|
|
Naci ÖNER, Suriye ALTIAY, Ülfet VATANSEVER, Müşerref OTKUN, Serap KARASALİHOĞLU, Özer PALA
| |
|
Trakya Bölgesinde Hastaneye Yatan İshalli Çocuklarda İnfeksiyon Etkenleri Diğer Bölgelerden Farklılık Gösteriyor mu?
Amaç: Akut gastroenteritler, gelişmekte olan ülkelerde ço-cukluk çağı mortalitesinin en önemli nedenidir. Bu çalış-manın amacı Edirne ve Türkiye'nin diğer bölgelerindeki çocukluk çağı gastroenterit etkenlerinin değerlendirilmesidir.
Yöntem: Trakya Üniversitesi Hastanesi Çocuk Servisi'ne Ocak 1996 ile Aralık 2002 tarihleri arasında akut gastroenterit tanısı ile yatan 222 çocuğun dosyası incelendi. Bu çocuklardaki akut gastroenterit etkenleri diğer bölge-lerle karşılaştırmalı olarak tanımlandı.
Bulgular: 222 çocuğun 54'ünde rotavirus, 15'inde Shi-gella, 15'inde Salmonella, 5'inde Entamoeba hystolytica, 5'inde Giardia tespit edilirken, 119 çocukta ishal etkeni belirlenemedi. Ayrıca, son bir yılda 117 çocuk hastanın 9'unda Campylobacter jejuni tespit edildi.
Sonuç: Bulgularımız, Güneydoğu Anadolu Bölgesi'nde çok yaygın olan amebiasis dışında, diğer bölgelerden farklılık göstermiyordu.
Anahtar kelimeler: Akut gastroenterit, çocukluk çağı, Edirne, gastroenterit etkenleri
|
Are the Infectious Agents in Childhood Diarrhea in the Thrace Different Than the Other Regions in Turkey?
Aim: Acute gastroenteritis is the main reason of childhood mortality in developing countries. The aim of this study was to evaluate causative microorganisms of childhood gastroenteritis in Edirne in comparison with other regions of Turkey.
Methods: We reviewed the medical records of 222 patients admitted to the Pediatric Unit of Trakya University Hospital with the diagnosis of acute gastroenteritis from January 1996 to December 2002. The causative agents of gastroenteritis in these children were comparatively described.
Results: Among 222 children, 54 had rotavirus gastroenteritis, while 15 had Shigella, 15 had Salmonella, 5 had Entamoeba hystolytica, and 5 had Giardia. In 119 cases, no causative agent could be found. In the last year out of 117 children, 9 had Campylobacter jejuni gastroenteritis.
Conclusion: There is no difference between the regions of Turkey considering the causative agents of childhood gastroenteritis except amebiasis which is very common in southeast Turkey.
Key words: Acute gastroenteritis, childhood, causative microorganism, Edirne
|
GİRİŞ
Tüm dünyada ve ülkemizde çocuk ölümlerinin yaklaşık üçte biri akut gastroenterite (AGE) bağlı olarak gelişmektedir (15). Beraberinde malnütrisyon, immun yetmezlik, anne sütü ile yeterince beslenememe, kötü hijyen koşulları, ebeveyn eğitiminin yetersiz olması ve iki yaşın altında olma gibi risk faktörleri bulunduğunda mortalite ve morbidite artmaktadır (13,6).
Bağırsaklarda sıvı emiliminin azalması ve/veya sekresyonun artması sonucu yaşa uygun günlük dışkı sayısı ve miktarının artarak sulu bir görünüm almasına ishal denir. Bütün dünyada ishallerin en önemli nedeni birçok virus, bakteri ve protozoon türünün neden olduğu infeksiyonlardır. Hastalığın nedenini ortaya koyabilmek için bu etkenleri çeşitli yöntemlerle dışkıda araştırmak gereklidir, ancak infeksiyöz ishal vakalarında etken her zaman belirlenememektedir (13,68).
AGE'nin görülme sıklığı ve etkenlerin dağılımı birçok faktöre bağlı olarak değişir (68). Mevsimler, hijyen koşulları, çocuğun yaşı, coğrafi bölge gibi faktörler ishal etkenlerinin çeşitliliğini belirleyebilir. Gelişmiş ülkelerde en sık AGE etkenleri virusler iken, gelişmekte olan ülkelerde bakteriler ilk sırada yer almaktadır (1,2). Ülkemizde de bölgesel olarak AGE etkenleri farklılık gösterebilir. Çalışmamızın amacı bölgemizde referans hastane özelliği olan ünitemizde saptadığımız çocuk ishal etkenlerinin diğer bölge etkenlerinden farklılık gösterip göstermediğinin araştırılmasıdır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı İnfeksiyon Hastalıkları Servisine Ocak 1996Aralık 2002 tarihleri arasında, AGE tanısı ile yatırılarak tedavi edilen 222 vaka geriye dönük olarak değerlendirildi. Günde en az 3 kere sıvı kıvamda dışkılama, sadece anne sütü ile beslenen bebeklerde ise her zamankinden daha sık ve sulu dışkılama ishal olarak tanımlandı (9). Hastaların dosya kayıtlarından yaş, cinsiyet, başvuru öncesinde aldığı tedavi (antibiyotik, oral rehidratasyon sıvısı), başvurduğu mevsim, dışkı direkt bakı sonuçları ve saptanan etkenler kaydedildi.
Dışkı direkt bakısı, lamlamel arasına yayılan distile su ile eşit oranda sulandırılan dışkının mikroskopta incelenmesi, dışkıda parazit araştırılması lamlamel arasında serum fizyolojik ve dışkı lugolü ile hazırlanan dışkı süspansiyonunun incelenmesiyle gerçekleştirildi. Direkt bakıda bir mikroskop sahasında 5'den fazla lökosit görülmesi, dışkıda lökosit varlığı açısından, bir mikroskop sahasında 5'den fazla eritrosit görülmesi, dışkıda eritrosit varlığı açısından pozitif olarak kabul edildi. Dışkı kültürü ve ELİSA ile araştırılan rotavirus sonuçları mikrobiyoloji laboratuarından öğrenildi.
Türkiye'deki diğer coğrafi bölgelere ait çocukluk çağı AGE verilerine ulaşmak amacıyla İngilizce ve Türkçe Medline'ın yanı sıra, İnfeksiyon Hastalıkları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları dergileri ve kongrelerine ait kitapçıklar tarandı. Ayrıca Tıp Fakülteleri dergilerinin son 5 yılı gözden geçirildi.
BULGULAR
Çalışmaya alınan 222 hastanın %52.2'si kız, % 47.8'i erkekti. Yaşları 22.1±28.6 (2168) aydı. AGE ile başvuran vakaların aylara göre dağılımı Şekil 1'de gösterilmiştir. Yaz ve kış mevsimlerinde yılın diğer dönemlerine göre daha fazla AGE vakası görülmüştür. Hastaların % 35.1'i evden, % 16.7'si özel hekim tarafından, % 5.9'u sağlık ocağından, % 25.7'si Devlet Hastanesi'nden ve % 16.7'si SSK Hastanesi'nden gelmekteydi. 138 hasta (% 6 2.2) başvuru öncesinde antibiyotik almıştı. Oral elektrik sıvısı (OES) sadece 34 (% 15.3) hastada başlanmıştı. Hastaların dışkı örneklerinde direk bakı ve mikrobiyolojik tetkik sonuçlarına göre etkenlerin dağılımı sırasıyla Tablo 1 ve 2'de gösterilmiştir. Hastanemizde yapılan dışkı kültürlerinde, Campylobacter jejuni izolasyonu son bir yıl içerisinde yapılmaktadır ve bu bakterinin varlığı son bir yıldaki 117 AGE vakası üzerinde değerlendirilmiştir. Türkiye'nin diğer coğrafi bölgelerinde yapılan çalışmalarda elde edilen AGE etkenleri Tablo 3'de verilmiştir.
TARTIŞMA
AGE süt çocuğu ölüm nedenleri arasında ön sıradaki yerini korumakta olup, halen dünyada, çoğu gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere 22 milyon çocuk ishalden ölmektedir (14,9). Ülkemizde de sütçocuğu ishallerine bağlı olan ölümler azalmakla birlikte, halen bu yaş grubundaki mortalitenin önemli nedenlerinden biridir (5). Tanıda öykü ve klinik tablo ile birlikte epidemiyolojik veriler de yönlendirici olmaktadır. Son yıllarda AGE etkeni olarak yeni ajanların tanımlanması, araştırılan etkenlerin yeniden gözden geçirilmesine neden olmuştur. Etkenlerin dağılımı bölgeden bölgeye değişiklik göstermekte olup, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre çocukluk çağı AGE etkenleri; rotavirus % 1525, ETEC % 1020, Campylobacter % 1020, Shigella ve Cryptosporidium % 515, Vibrio cholerae % 510, EPEC ve Salmonella % 15 olmak üzere sıralanırlar (4).
Genel olarak bakıldığında, ishal vakalarının yaz ve kış mevsimlerinde daha sık başvurduğunu, saptanan etkenler arasında, bakterilerin yaz aylarında, rotavirusun ise kış aylarında literatür ile uyumlu olarak daha sık yer aldığını belirledik (1012). Çalışmamız ve bu yazıda incelenen bir çok araştırma, ishal nedeniyle yatan hasta sonuçlarını içermektedir. Bu nedenle bu veriler bölgedeki çocuk ishal etkenlerini tam olarak yansıtmamaktadır. Örneğin rotavirus diğer infeksiyöz ajanlara göre daha fazla dehidratasyona yol açar. Bu nedenle ishal nedeniyle yatan çocuklarda rotavirus sıklığı daha yüksek oranda görülür. Değerlendirmede bu konunun göz önüne alınması gereklidir.
Rotavirus tüm dünyada özellikle 5 yaş altındaki ishallerde en sık görülen etiyolojik ajandır (1,2). Ülkemizde çocuk akut gastroenterit etkenlerinin incelendiği araştırmalar içerisinde en fazla sayıda yer alan rotavirus sıklığı, yaş grupları farklı olmakla birlikte % 1.4 ile % 64.3 arasında değişmektedir (2,1022). Kanra ve ark.'ları (23) aynı ishalli çocuk grubunda yaptıkları çalışmada viral RNA elektroforezi ile % 7.5, ELİSA ile % 21.5 oranında rotavirus pozitifliği tespit etmişlerdir. Bölgemizde, ELİSA metoduyla yapılan rotavirüs incelemesinde, rotavirus sıklığı (% 24.3) diğer bölgelerden bir farklılık göstermemektedir. Polat ve ark.'ları (6), Denizli'den bildirdikleri % 40.5'luk yüksek oranı, çalışmanın, rotaviruse bağlı ishallere en sık rastlanılan bahar ve kış aylarında yapılmış olmasına bağlamışlardır. Buna karşın, Adana'da, HaziranEylül 1987 yılında yapılan araştırmada, en sık görüldüğü mevsim olmamasına rağmen, çocuk ishallerinde rotavirus sıklığı %64.3 oranında tespit edilmiştir (22).
Shigella ve Salmonella'lar çocuklarda kalın barsak yerleşimli, pis kokulu, kanlı ve mukuslu ishale neden olurlar, özellikle Shigella 10100 bakteri ile bile AGE'ye sebep olabilir (2428). Ülkemizde 1990 yılından sonra yapılan çeşitli çalışmalarda, AGE'de Shigella türü bakterilerin izolasyon oranları % 2 ile 15.3 arasında değişmektedir. Batı illerinde Shigella'ya bağlı AGE sıklığı daha yüksek oranlardadır (2,4,2932). Bölgemizdeki Shigella sıklığı (% 6.8), DSÖ verilerine yakındır (4). Shigella türlerinin dağılımı ülkeler arasında ve zaman içinde farklılık göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde S. sonnei daha sık izole edilirken, gelişmekte olan ülkelerde S. flexneri daha sıktır. Türkiye'de 19651990 yılları arasında en sık izole edilen Shigella türü S. flexneri iken, 1990 sonrasında S. sonnei daha sık olarak üretilmiştir (24,32). Bölgemizde ise tespit ettiğimiz 15 vakanın 11'i S.flexneri ve 4'ü S. sonnei'dir.
Araştırmamızda, Türkiye'nin Güneydoğu ve Doğu Anadolu Bölgesi'nde verilen Salmonella oranları tahmin ettiğimizden düşük olarak gözlemlenmektedir (6,27,33). Bu durumun sebebi bilinmemektedir. Gelişmekte olan ülkelerde S. typhi infeksiyonları halen önemli bir problem iken, gelişmiş ülkelerde ise nontifoidal Salmonella infeksiyonları giderek önem kazanmaktadır. Ülkemizde S. typhimurium halen en yaygın serotip olmakla birlikte, S. enteritidis'in oranının giderek artmakta olduğu vurgulanmaktadır (34). Bölgemizde de S. enteritidis daha sık olarak tespit edilmiştir.
Güneydoğu Anadolu bölgesindeki çocuklarda, Entamoeba histolytica başta olmak üzere parazitozlar, ishal nedenleri içerisinde ilk sırayı almaktadırlar. Diyarbakır'da ishalli çocuklarda yapılan bir çalışmada 136 hastanın 53'ünde (% 38.9), Gaziantep'te ise 690 çocuğun 80'inde (% 11.6) etken olarak dışkıda amip tespit edilmiştir (33,35). Bu oran Türkiye'nin diğer bölgeleri ve Trakya verilerinden çok yüksektir. Edirne'de 665 ilkokul öğrencisinde yapılan parazitolojik incelemede, sadece 1 vakada E. histolytica tespit edilmiştir (36). Hastalığın Güneydoğu Anadolu'da bu oranda yüksek olması, içme sularına kanalizasyon karışması, sebze bahçelerinin kirli sularla sulanması ve lağım sızıntılarının önüne geçilememiş olmasına bağlanmıştır (33,35).
Amebiasis yenidoğanlarda da ishale sebep olabilir. İzmir'de yenidoğan servislerine ishal yakınmasıyla başvuran 74 vakanın 18'inde amebiasis tespit edilmiştir (37). En sık 6 yaşın altındaki çocukları etkileyen amebiasis, Çolak ve ark.'larının (38) yaptığı bir çalışmada Karadeniz Bölgesi'nde % 124, Marmara Bölgesi'nde % 0.512, Ege Bölgesi'nde % 0.75.3, Akdeniz Bölgesi'nde % 110.3, Doğu Anadolu Bölgesi'nde % 210, Güneydoğu Anadolu Bölgesi'nde % 115.8 ve İç Anadolu Bölgesi'nde % 415 arasında bulunmuştur. Ancak bu çalışma tüm yaş gruplarını kapsamaktadır.
Ülkemizde farklı bölgelerde, farklı yaş gruplarında yapılan çeşitli çalışmalarda Campylobacter jejuni izolasyon oranı, dünya verilerine benzer şekilde %113.8 arasında bulunmuştur ve küçük yaş grubunda, bakteriyel etkenler arasında ilk sıralarda yer almaktadır (28,3941). Biz de son bir yılda, tüm çocuk ishalleri içerisinde etken olarak C. jejuni'yi % 11.2 oranında tespit ettik. Bu nedenle C. jejuni'nin çocuk ishallerinde rutinde bakılmasının uygun olacağı görüşündeyiz.
En iyi laboratuar koşullarında bile % 1545 oranında ishal etkenleri gösterilememektedir (2). Başlıca zorluk viral kültürlerin hem pahalı, hem de zaman alıcı olmasıdır. Çalışmamızda da % 51 vakada dışkıda etken izole edilememiştir. Bu yüksek oranın nedeni, vakaların 2/3'ünün başvurudan önce antibiyotik alması ve C. jejuni'nin son bir yıllık döneme kadar merkezimizde araştırılamamasıdır.
Çalışmamızın bir diğer kısıtlılığı da E. coli tiplendirilmesinin yapılmamış olmasıdır. Ancak, normal floradaki E. coli'leri, patojen olanlardan ayırt etmek de oldukça güçtür (2,42). Bu ayırımı yapabilmek için pahalı ve zaman alıcı birçok serolojik teste ihtiyaç olduğundan, rutin dışkı incelemesinde patojen E. coli tiplendirmesi yapılmamaktadır (2).
Hastanemiz, Trakya Bölgesi'nde referans hastane olduğundan, AGE ile başvuran çocukların yarıya yakını, civardaki, sağlık ocağı, SSK ya da Devlet Hastaneleri'nden sevk edilmişti ve % 62'sinde daha önceden antibiyotik kullanılmıştı. İshalli çocuklarda temel tedavi yaklaşımı, oral yolun öncelikli kullanıldığı, kaybedilen sıvı ve elektrolitin yerine konulması ve kültürde Shigella ve Campylobacter üremediği takdirde antibakteriyel tedaviye gerek olmadığı şeklindedir (1,2,7,21,25). İshalli çocukların tedavisinde kullanılması gereken OES'nin, tarafımıza başvurudan önce sadece % 15 çocukta uygulanmıştı. Bu düşük oran, hastaların % 81'inde kusma semptomu olması ile bağlantılı olabilir. Ancak yine de ishalli çocuklardaki düşük OES ve yüksek antibiyotik kullanımı son derece düşündürücüdür. AGE'de gözlemlediğimiz bu uygunsuz tedavi yaklaşımları, bu konudaki hizmet içi eğitimlerin devamlı olması gerektiği gerçeğini göstermektedir.
Sonuç olarak hastaneye yatan ishalli çocuklardaki bakteriyel üreme oranları ve rotavirus sıklığı Türkiye'deki diğer bölgelerle benzerlik göstermekte olup, hijyen ve sosyal koşullarının daha iyi olduğu Trakya Bölgesi'nde parazitik etkenlere çok az oranda rastlanmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Pickering LK, Snyder JD. Gastroenteritis. In: Behrman RE, ed. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders Company 2000: 7658.
2. Aydın A, Çam H, Fıçıcıoğlu C, Mıkla Ş. Çocuklarda akut ishallerI. Sendrom 1996; 8:528.
3. Ercan İ, Tanrıtanır A, Hacımustafaoğlu M, Ediz B. Akut ishal tanısıyla yatırılan vakaların klinik verilerinin kümeleme çözümlemesiyle değerlendirilmesi. Ege Tıp Dergisi 1998; 37:2530.
4. The Evalution of Diarrhoeal and Acute Respiratory Disease Control of WHO. Bulletin of the World Health Organization 1999; 12:1125.
5. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998. Hacettepe Üniversitesi. Ankara, 1999.
6. Polat A, Köseli O, Şengül M. Çocukluk çağı gastroenteritlerinde rotavirusun rolü. PAÜTF Dergisi 2000; 6:625.
7. Ulutan F. Gastrointestinal Sistem Enfeksiyonları. İnfeksiyon Hastalıkları. Topçu A, Söyletir G, Doğanay M, editörler. Nobel Tıp Kitabevi, 1996: 599715.
8. Özkeklikçi A, Gödekmerdan A, Kalkan A, Kaplan M, Aşçı Z. İnfeksiyon Hastalıkları dışındaki polikliniklere müracaat eden ishalli vakalarda saptanan infeksiyöz etkenler. Fırat Tıp Dergisi 1998; 1:4037.
9. Özmert E, Yurdakök K. Dünyada ve Türkiye'de ishalli hastalıklar. Katkı Pediatri Dergisi 2000; 21:15.
10. Gökay N, Kotan E, Çam M, Pekun F, Turgut A. Süt çocuğu akut gastroenteritlerinde rotavirusun yeri. Okmeydanı Hastanesi Bülteni 1995; 13:1720.
11. Başustaoğlu AC, Baysallar M, Baylan O, Kubar A, Albay A, Gün H. Akut gastroenteritli 014 yaş grubu çocuklarda rotavirüs sıklığının yaşa ve mevsime göre değerlendirilmesi. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 1995; 52:114.
12. Mete Z, Yenen OŞ. GATA Eğitim Hastahanesi Çocuk Polikliniği'ne sürgün yakınmasıyla başvuran çocuklarda rotavirus araştırılması. İnfeksiyon Dergisi 1989; 3:2315.
13. Vural S, Akın A, Tuğcu K, Azizoğlu F. İstanbul'un iki bölgesindeki çocuklarda sürgün etkeni olarak rotavirus (ön çalışma). İnfeksiyon Dergisi 1987; 1:5962.
14. Albay A, Baysallar M, Baylan O, Haznedaroğlu T, Gün H. 014 yaş arası çocuk gastroenterit vakalarında rotavirus ve adenovirüs sıklığının araştırılması. Yeni Tıp Dergisi 1996; 13:8991.
15. Aydoğdu S, Kütükçüler N, Yağcı RV, Çağlayan S. Rotavirüs infeksiyonu ve klinik özellikleri. Ege Pediatri Bülteni 1996; 3:2336.
16. Bora N, Öğütman R. İshalli çocuklarda rotavirus enfeksiyonu ve bu hastalarda barsak florasında oluşan değişiklikler. PTT Hastanesi Tıp Dergisi 1995; 17:299307.
17. Hilmioğlu S, Yüce K. Gastroenteritlerde etken olarak rotavirus aranması. İnfeksiyon Dergisi 1994; 8:1636.
18. Coşkun Ş, Önal O, Keskin M. Akut diyare vakalarında rotaviruslar. İnfeksiyon Dergisi 1993; 7:2735.
19. Yıldızırmak Y, Tanyer G, Dallar Y, Serdaroğlu A. Süt çocuklarının rotavirus ve diğer etyolojik ajanlara bağlı akut gastroenteritlerinde klinik ve epidemiyolojik özellikler. Pediatri Dergisi 1992; 1:16.
20. Tunçman S, Medeni Z, Karasalihoğlu S. 02 yaş arasındaki gastroenteritli çocuklarda rotavirus araştırılması. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1987; 4:1479.
21. Kanra G, Cengiz B. Bakteriyel Gastroenteritler. Katkı Pediatri Dergisi 2000; 21:1629.
22. Aksaray N, Altıntaş G, Özcan K, Ateşer AÜ, Alhan E. Çukurova yöresinde çocukluk dönemi ishallerinde rotavirusun rolü. ÇÜ Tıp Fak Der 1988; 3:2203.
23. Kanra B, Ayter Ş, Ceyhan M. 05 yaş grubundaki ishalli çocuklarda rotavirusun etyolojik rolü ve Enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) ile viral RNA elektroforezinin rotavirus tanısındaki değeri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1992; 35:195202.
24. Baylan O, Albay A, Doğancı L, Gün H. Çocukluk yaş grubu akut gastroenterit vakalarında rutin ve ender rastlanan bakteriyel etkenlerin dağılımı. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, Antalya, 1997, Kongre özet kitabı s:798.
25. Hayran M. Gastrointestinal infeksiyon etkenleri ve mikrobiyolojik tanı. Antibiyotik Bülteni 1993; 3:303.
26. Özbal Y, Öztürk MA, Kurtoğlu S, ve ark. Gastroenteritli vakalardan soyutlanan enteropatojen mikroorganizmalar. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1990; 20:5763.
27. Çelebi S, Ayyıldız A, Babacan M, Tuncel ME. İvegen ishalli 02 yaş grubu çocuklarda enteropatojenlerin bulunma oranları. İnfeksiyon Dergisi 1992; 6:314.
28. Mutlu G, Kumdalı A, Sağdıç K, Kıvran M. Çocukluk çağı yaz ishallerinde Campylobacter jejuni ve diğer patojenlerin araştırılması. Mikrobiyol Bült 1986; 20:1208.
29. Öztürk F, Yıldırım Ö, Eroğlu C, Sancak R, Aydın M, Küçüködük Ş. Samsun bölgesinde çocukluk çağı ishallerinde Campylobacter cinsi bakterilerin yeri. O.M.Ü. Tıp Dergisi 1998; 15: 20915.
30. Zarakolu P, Akbaş E, Levent B, Gözalan A. İshalli çocuk hastalardan izole edilen bakteriyel patojenlerin dağılımı. Flora 1999; 4:1904.
31. Söyletir G, Topçu AW. Akut bakteriyel ishaller. Topçu AV, Söyletir G, Doğanay M, editörler. İnfeksiyon Hastalıkları. Ankara: Nobel Tıp Kitapevi 1996: 6058.
32. Haznedaroğlu T, Baysallar M, Küçükkaraarslan A, Gün H. Akut diareli vakalardan izole edilen Shigella türlerinin dağılımı ve çeşitli antibiyotiklere karşı duyarlılıkları. Gazian Üniv Tıp Fak Derg 1993; 4:17280.
33. Yakut Hİ, Kılınç M, Haspolat K, Elevli M. Diyarbakır'da çocukluk yaş grubundaki ishallerde amebiasis sıklığı. Klimik Derg 1990; 3:856.
34. Erdem B. Salmonellaların fenotipik ve genotipik özellikleri ile bu özelliklerin epidemiyolojik değeri. Türk Mikrobiyoloji Cem Derg 1995; 25:405.
35. Balcı İ, Güngör S, Berktaş M, Sırmatel F. Gaziantep ve yöresinde amebiasis. İnfeksiyon Dergisi 1993; 7:958.
36. Otkun MT, Eskiocak M, Akata F, Karabay O, Tuğrul HM. Edirne'de sosyoekonomik düzeyi farklı iki ilkokulda 14 yıl sonra tekrarlanan koproparazitolojik çalışmanın sonuçları1997. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2000; 24:27782.
37. İnan G, Bak M, Köprübaşı F, Düzovalı O, Büyükçapar M. Bir yıl boyunca yenidoğan servisinde izlenen gastroenterit vakaları. İzmir Çocuk Hastanesi Tıp Bülteni 1992; 8:1219.
38. Çolak H. Türkiye'de barsak parazitlerinin bölgesel yaygınlığı. Mikrobiyol Bül 1979; 13:11520.
39. Öztürk R, Midilli K, Okyay K, ve ark. Çocuk ve erişkin sürgün vakalarında Campylobacter jejuni ve Campylobacter coli sıklığının araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1994; 24: 425.
40. Peterson MC. Clinical aspects of Campylobacter jejuni infections. West J Med 1994; 161:14852.
41. Özkan F, Günhan C. Gastroenteritlerin Campylobacter yönünden değerlendirilmesi. İnfeksiyon Dergisi 1994; 8:12730.
42. Halepliler S, Babür C. Gastroenteritli çocuk ve erişkin yaş gruplarında Escherichia coli 0157:H7 serotipi (EHEC) araştırılması. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 1993; 50:915.
|
| |
Elektif Şartlarda Cerrahi Operasyon Planlanan Çocuk Hastalarda Hepatit B, Hepatit C ve HIV Seroprevalansı
|
|
Fatma DEMİREL, Ceyda ACUN, Ayhan SÖĞÜT, Fikret ÇINAR, K. Varım NUMANOĞLU, Nazan TOMAÇ
| |
|
Elektif Şartlarda Cerrahi Operasyon Planlanan Çocuk Hastalarda Hepatit B, Hepatit C ve HIV Seroprevalansı
Amaç: Elektif şartlarda cerrahi operasyon planlanan ço-cuk hastalarda hepatit B, hepatit C, HIV seroprevalansını belirlemek ve uygun olanların hepatit B aşısı ile immuni-zasyonunu sağlamak, ayrıca sağlık personelinin ameliyat-hane ortamında çeşitli önlemleri alabilmeleri için gereken verileri elde etmek.
Yöntem: Nisan 2001-Kasım 2002 tarihleri arasında Ka-raelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesine çeşitli indikasyonlarla opere edilmek üzere yatırılan 0-16 yaş arasındaki 429 çocukta HBsAg, AntiHBs, AntiHBc, AntiHCV ve Anti-HIV seropozitifliği araştırıldı. Gruplar arası kar-şılaştırmalar için SPSS programında Ki-kare ve Fischer's kesin Ki-kare testleri kullanıldı.
Bulgular: HBsAg pozitifliği % 1.6, AntiHBs pozitifliği % 42 bulunurken, Anti-HIV ve Anti-HCV pozitif vaka saptanmadı. Vakaların 182'si (% 42.4) hepatit B yönünden aşılanmış, ancak bunlardan 170'inde (% 39.6) aşıya bağlı sero-loji gelişmişti, 247 hasta ise (% 57.6) aşısızdı. Anti HBs ile birlikte anti HBC pozitifliği 10 çocukta (% 2.3) saptandı.
Sonuç: Opere edilecek hastalarda Hepatit B, Hepatit C ve HIV serolojisine bakılması ile sağlık personelinin korunmasının yanında, bu şekildeki tarama programlarıyla he-patit B yönünden aşısız çocukları saptayıp aşılanmalarının sağlanması da mümkündür.
Anahtar kelimeler: Çocukluk çağı, hepatit B, hepatit C, HIV
|
Hepatits B, Hepatitis C and HIV Seroprevalence in Children Scheduled for Elective Surgery
Aim: To evaluate the seroprevalence of hepatitis B, hepatitis C and HIV in pediatric patients who are going to have an elective surgery and also to gatter data that could help health workers in surgery rooms to take precautions.
Methods: In 429 pediatric patients who were going to have elective surgery for various indications, aged between 0-16 years, HBsAg, AntiHBs, AntiHBc, Anti-HCV and AntiHIV seropositivity were evaluated between April 2001-Novem-ber 2002 in the Hospital of Karaelmas University School of Medicine. The comparisons between groups were evaluated in SPSS program by chi-square and Fischer's exact tests.
Results: HBsAg positivity was 1.6 %, AntiHBs positivity was 42 %, there were no anti-HIV and anti-HCV positive cases. A hundred and eighty-two of the cases (42.4 %) were immunized for hepatitis B, and 170 of these cases (39.6 %) were seropositive. Two hundred and fourty seven patients (57.6 %) were not immunized. In ten cases (2.3 %) anti HBs positivity were found with anti HBC positivity.
Conclusion: The evaluation of hepatitis B, Hepatitis C and HIV serology in patients who are going to have elective surgery gives the opportunity to immunize the nonimmunized patients and to protect health workers.
Key words: Childhood, hepatitis B, hepatitis C, HIV
|
GİRİŞ
Hepatit B virus (HBV) infeksiyonu, halen tüm dünyada yaklaşık 400 milyon insanı etkisi altına alan ve akut ve kronik hepatit, siroz ve hepatosellüler karsinomanın en önemli nedeni olan ciddi bir sağlık sorunudur. Dünyada her yıl yaklaşık bir milyon kişi bu infeksiyonun komplikasyonları sonucu ölmektedir (1). Ülkemizde, bölgeden bölgeye değişmek üzere HBsAg prevalansı % 410, antiHBs prevalansı % 20.652.3 arasında değişen sıklıkta bulunmuş olup bu verilere göre ülkemiz orta derecede endemik ülkeler grubuna girmektedir (2).
Posttransfüzyonel hepatitlerin bir diğer major etkeni olan hepatit C virusu (HCV) ilk kez 1975 yılında nonA nonB hepatiti olarak tanımlanmış ve etken virusa ait genom 1989 yılında klonlanmıştır (3). Türkiye'de HCV seropozitifliği % 0.34 arasında değişirken (4), gelişmiş ülkelerde bu oran % 0.21 arasında görülmektedir (5). Hastalık çoğunlukla asemptomatik veya hafif belirtilerle seyretmesine karşın, vakaların % 85'i kronikleşir. Bu hastaların bir kısmında genellikle uzun bir dönemden sonra (20 yıl) siroz ve hepatosellüler karsinoma gelişmektedir (3).
İlk kez 1981 yılında tanımlanan insan immun yetmezlik virusu (Human Immunodeficiency Virus (HIV)) ile 2000 yılına kadar 53.1 milyon erişkin ve çocuğun infekte olduğu, bunların 18.8 milyonunun öldüğü ve halen 34.3 milyonunun yaşadığı bildirilmiştir (6). Çocukların büyük çoğunluğu prenatal dönemde ya da anne sütü ile beslenirken infekte olmaktadır. Diğer geçiş yolları da cinsel temas ve kan ürünleri ile bulaştır. (7). Ülkemizde HIV seroprevalansı ile ilgili çalışmalar oldukça az olup, kanser hastalarında yapılan çalışmalarda HIV seroprevalansı % 0 bulunmuştur (8).
Çalışmamızda elektif şartlarda cerrahi operasyon planlanan çocuk hastalarda hepatit B, hepatit C, HIV seroprevalansını belirlemek ve uygun olanların hepatit B aşısı ile immunizasyonunu sağlamak, ayrıca sağlık personelinin ameliyathane ortamında çeşitli önlemleri alabilmeleri için gereken verileri elde etmek amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Nisan 2001Kasım 2002 tarihleri arasında Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesine çeşitli endikasyonlarla opere edilmek üzere yatırılan hastalarda HBsAg, AntiHBs, AntiHBc, AntiHCV ve AntiHIV seropozitifliği araştırıldı. Aynı zamanda hastalardan alınan kanlarda alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST) düzeyleri ölçüldü. Enzim düzeyleri yüksek olan akut infeksiyon dönemindeki hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çocukların ailelerine hepatit B ile aşılanma durumları soruldu ve en az üç aşısı olan çocuklar hepatit B ile aşılanmış gruba alındı. HBsAg, AntiHBs, AntiHBc, AntiHCV ve AntiHIV değerlendirilmesinde Chemiluminescent yöntemi ile çalışan BeckmannCoulterAccess (USA) kitleri ve cihazı kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırmalar için SPSS programında Kikare ve Fischer'in kesin Kikare testleri kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmaya alınan çocukluk yaş grubunda 429 hastanın 128'ı kız (% 29.8), 298'i erkekti (% 69.5). Yaş ortalamaları 6.02 ± 4.14 (1 ay 16 yıl) yıl idi.
Vakaların 182'si (% 42.4) hepatit B yönünden aşılı, 247'si (% 57.6) aşısızdı. Aşılı 182 çocuğun 170'inde (% 39.6) AntiHBs pozitifti, 12'sinde (% 2.8) ise aşıya bağlı serokonversiyon gelişmediği saptandı. AntiHBs ile birlikte AntiHBc pozitifliği 10 çocukta (% 2.3) saptandı. Bu çocuklar infeksiyonu geçirmiş ve doğal yoldan immunize olmuş kabul edildi. Tek başına AntiHBc seropozitifliği saptanmadı. Yaş gruplarına göre HBsAg, AntiHBs, AntiHBc seropozitiflikleri ve vakaların aşılanma durumları Tablo 1'de görülmektedir.
HBsAg pozitifliği açısından yaş grupları arasında karşılaştırma yapıldığında, 1116 yaş grubunda HBsAg pozitifliği 05 yaş grubundan istatiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p<0.05). Diğer gruplar arasında HBsAg pozitifliği açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
AntiHBs pozitifliği açısından yaş grupları arasında karşılaştırma yapıldığında, 05 yaş grubunda AntiHBs pozitifliği diğer iki gruptan istatiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p<0.01). 610 yaş ile 1116 yaş grupları arasında AntiHBs pozitifliği açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
AntiHBc pozitifliği açısından yaş grupları arasında karşılaştırma yapıldığında, 1116 yaş grubunda AntiHBc pozitifliği diğer iki gruptan istatiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p<0.05). 05 yaş ile 611 yaş grubu arasında antiHBc pozitifliği açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Aşılanma durumlarına bakıldığında, 05 yaş grubunda aşılanmış vaka sayısı, diğer iki gruptan istatiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p<0.01). 610 yaş ile 1116 yaş grupları arasında aşılanma açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Vakalarımızda AntiHCV ve AntiHIV seropozitifliği saptanmadı.
TARTIŞMA
Çocuklarda HBV'nin bulaşmasında en önemli risk faktörü annenin HBsAg taşıyıcısı olmasıdır. Annede HBeAg pozitif ise bulaşma riski artmaktadır. Çocuklar ve adolesanlardaki diğer önemli risk faktörleri ise intravenöz ilaç ya da kan ürünlerinin kullanılması, cinsel temas ve taşıyıcılarla temastır (9). Tek bir kez iğne batması ile bulaş riski kaynağın e antijen pozitiflik durumuna göre % 16 ile % 2240 arasında değişmektedir (10).
Ülkemizde, bölgeden bölgeye değişmek üzere HBsAg prevalansı %410 arasında değişen oranlarda bulunmuştur (2). Bu oran çocukluk yaş grubunda Atabek ve ark.'larının (11) Konya'da yaptıkları çalışmada % 2, Kösecik ve ark.'larının (12) Şanlıurfa'da yaptıkları çalışmada % 12.5, Tosun ve ark.'larının (13) Manisa'da adolesanlarda yaptıkları çalışmada % 2.2 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda ise HBsAg pozitifliği % 1.6 olarak ülkemizin diğer bölgelerine göre düşük bulunmuştur. Bunun, çalışmaya alınan çocukların yaş ortalamasının diğer çalışmalardan daha düşük olmasının yanında, bölgesel farklılıklardan da kaynaklanmış olabileceği düşünüldü.
Ülkemizde anti HBs prevalansı % 20.652.3 arasında değişen oranlarda bulunmuştur (2). Çocukluk yaş grubunda Atabek ve ark.'ları (11) AntiHBs pozitifliğini % 3.3, Tosun ve ark.'ları (13) adolesanlarda yaptıkları çalışmada, % 6.6 bulmuşlardır. Çalışmamızda ise AntiHBs pozitifliği çocukluk yaş grubunda % 42 olarak bulunmuştur. Bu çocukların 170'inde (% 39.6) aşılanmaya bağlı AntiHBs pozitifliği mevcutken, 10 çocukta (% 2.3) hastalığın doğal yolla geçirilmesi ile AntiHBs pozitifliği gelişmişti.
HBV infeksiyonlarından korunmada, bilinen bulaş yollarına karşı önlem ve aktif, pasif immünizasyon yer almaktadır. Günümüzde tüm yaş gruplarına hepatit B aşısı önerilmektedir. Türkiye'de hepatit B aşısının Sağlık Bakanlığı rutin aşılama şemasına konması ancak 1998 yılında mümkün olmuştur. Buna bağlı olarak çalışmamızda 05 yaş grubunda hepatit B aşısı ile aşılı çocukların sayısı diğer yaş gruplarına göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur. Bu yaş grubundaki aşılı çocukların diğer yaş gruplarına göre fazla olması nedeniyle 05 yaş ile diğer yaş grupları arasında anti HBs pozitifliği açısından anlamlı farklılık saptanmıştır. Buna ilave olarak yaş ile HBsAg pozitifliğinde artış olması da 05 yaş ile 1116 yaş arasında HBsAg pozitifliği açısından fark saptanmasının nedenidir. Diğer yaş grupları ile 1116 yaş grubu arasında anti HBc pozitifliği açısından farklılık olmasının nedeni olarak da yaş ile AntiHBc pozitifliğinde artış olması düşünülmüştür.
Sağlık personelinde HBsAg pozitifliğinin ortalama % 8 (%3.56.4), Anti HBs pozitifliğinin ise % 40 (% 17.952.9) oranlarında olduğu bildirilmiştir (2). Kan ve vücut salgılarıyla yakın temas halinde olan ameliyathane personelinin korunma önlemleri açısından operasyona alınacak hastanın serolojik durumunun bilinmesinin önemi ortadadır.
Posttransfüzyon nonA, nonB hepatitlerin % 90'ı, sporadik olanların ise % 50'den fazlasının, akut hepatitlerin ise % 20'sinin (HCV) infeksiyonuna bağlı olduğu gösterilmiştir. HCV için risk faktörü olanların başında kan ve kan ürünleri transfüzyonuna ihtiyaç duyan grup gelmektedir. Diğer risk grupları arasında HCVRNA pozitif anne çocukları, AntiHCV pozitif kişi ile cinsel temas, intravenöz uyuşturucu bağımlılığı, düşük sosyoekonomik düzey, alkol bağımlılığı sayılabilir (14).
Türkiye'de çocukluk yaş grubunda az sayıda yapılan çalışmalarda; Samsun'dan Dumlupınar ve ark.'ları (15) risk faktörü olmayan çocuklarda AntiHCV prevalansını % 0.14, Dikici ve ark.'ları (16) Diyarbakır'da 715 yaş grubunda % 0.56 olarak bulurken Konya'dan Atabek ve ark.'ları (11) çalışmamızda olduğu gibi AntiHCV seropozitifliğine rastlamamışlardır.
Ülkemizde sağlık personelinde yapılan çalışmalarda % 01.6 oranında AntiHCV pozitifliği saptanmıştır (17). Hepatit C vakalarının % 2'si sağlık personelinin mesleki teması sonucu kazanılmaktadır (15). Hepatit C'li hastanın kanı ile kontamine iğne yaralanmaları sonucu bulaşma riski çeşitli çalışmalarda % 010 arasında değişmektedir (10).
İlk kez 1981 yılında tanımlanan HIV ajanı ile infekte çocuk sayısı 1998 yılında 1.2 milyona ulaşmış ve 1998'de 510,000 çocuk HIV nedeni ile kaybedilmiştir. Çocukların büyük çoğunluğu HIV ile prenatal dönemde ya da anne sütü ile beslenirken infekte olmaktadır. Diğer geçiş yolları da cinsel temas ve kan ürünleri ile bulaştır. Çocuklarda HIV infeksiyonu erişkinlere göre çok daha hızlı seyreder ve hayatın ilk iki yılında çoğunlukla ölümle sonuçlanır (7). Ülkemizde HIV seroprevalansı ile ilgili çalışmalar oldukça az olup kanser hastalarında yapılan çalışmalarda HIV seroprevalansı % 0 bulunmuştur (8). Çalışmamızda da HIVpozitif vakaya rastlanmamıştır.
Sağlık personelinde HBV, HCV, HIV göstergelerinin sıklığı hasta ile temastan çok kanla temas etme oranı ile ilgilidir. Bu nedenle cerrahlar, laboratuar personeli ve diş hekimleri, diğer sağlık personeline oranla daha fazla risk altındadır ve opere edilecek hastalarda bulaşmayı engelleyecek önlemlerin alınması sağlık personelinin korunması açısından önemlidir.
Çalışmamızdaki bir amacımız da çocukluk yaş grubunda çeşitli tarama programlarıyla hepatit B yönünden aşısız çocukları saptayıp aşılanmalarının sağlanmasıdır. Aşılanıp yeterli seroloji geliştirenler (% 39.6), taşıyıcılar (% 1.6) ve infeksiyonu geçirenler (% 2.3) dışında kalan hasta grubumuzun oranı (% 56.4) oldukça yüksek olup, bunların halen HBV infeksiyonuna karşı korunmasız olması düşündürücü bir tablodur. Bu vakaların aileleri ile görüşülüp aşının önemi ve aşılama hakkında bilgi verilmiş ve aşı yaptırmaları önerilmiştir.
KAYNAKLAR
1. Kane M. Global programme for control of hepatitis B infection. Vaccine 1995; 13: 479.
2. Balık İ. Hepatit B Epidemiyolojisi. Viral Hepatit 94 Kitabı, Kılıçturgay K, editör. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği 1994: 91101.
3. Purcell R. The hepatitis C virus: Overview. Hepatol 1997; 26: 119.
4. Akkiz H. HCV, epidemiyoloji ve korunma. Viral Hepatit 2001 kitabı. Kılıçturgay K, Badur S, editörler. Ankara: Viral Hepatitle Savaşım Derneği 2001: 193209.
5. Gerberding JL. Incidence and prevalance of Human immunodeficiency Virus, Hepatitis B virus, hepatitis C virus and CMV among health care personnel at risk for blood exposure: final report from longitudinal study. J Infect Dis 1994; 170: 14107.
6. UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic. June 2000. Geneva: World Health Organization 2000.
7. Yogev R, Chadwick EG. Acquired immunodeficiency syndrome. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 2000: 102232.
8. Kebudi R, Ayan I, Yılmaz G, Akici F, Gorgun O, Badur S. Seroprevalance of hepatitis B, hepatitis C, and human immunodeficiency virus infections in children with cancer at diagnosis and following therapy in Turkey. Med Pediatr Oncol 2000; 34: 1025.
9. Synder JD, Pickering LK. Viral hepatitis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders Co 2000: 76876.
10. Sepkowitz KA. Occupationally acquired infections in health care workers. Ann Intern Med 1996; 125: 9178.
11. Atabek ME, Ural O, Çoban H. Konya'da çocuklarda hepatit A, B ve C seroprevalansı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2001; 44: 6670.
12. Kösecik M, Emiroğlu H, Tatlı M, Koçyiğit A, Erel Ö, Ataş A. Şanlıurfa yöresindeki çocuklarda asemptomatik hepatitis B virus taşıyıcılığı prevalansı. Türk Pediatri Arşivi 1998; 2: 1069.
13. Tosun SY, Önder U, Kasırga E. Adolesan döneminde HBV seroprevalansı. 1. Ulusal Pediatrik Enfeksiyon Kongresi, 25 Aralık 1999, Bursa, Program ve Kongre Kitabı, p.57.
14. ConryCantilena C, Vanraden M, Gibble J, et al. Routes of infection, viremia and liver disease in blood donors found to have hepatitis C virus infection. N Engl J Med 1996; 334: 16916.
15. Dumlupınar B, Saniç A, Günaydın M, Pirinçciler M. Prevalance of hepatitis C virus antibodies in different patient groups. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1992; 9: 2513.
16. Dikici B, Boşnak M, Kara İH, Doğru Ö, Haspolat K. Diyarbakır il merkezinde çocuklarda antihepatit C virus prevalansı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2002; 45: 3640.
17. Kurt H, Türkçapar N, Battal İ ve ark. Sağlık personelinde viral hepatit infeksiyon sıklığı. III. Ulusal viral hepatit simpozyumu, 79 Kasım 1996, Ankara, Program ve Kongre Kitabı, p. 57.
|
| |
Çocuk Sporculardaki Elektrokardiyografik Değişiklikler
|
|
Erdem KAŞIKCIOĞLU, Abidin KAYSERİLİOĞLU, Safinaz YILDIZ, Hülya AKHAN
| |
|
Çocuk Sporculardaki Elektrokardiyografik Değişiklikler
Amaç: Sporcu elektrokardiyografisindeki değişiklikler fiziksel egzersize kalbin fizyolojik adaptasyonu olarak açıklanır. Prepubertal çocuklarda bu değişiklikler hakkında yeterli bilgi yoktur. Bu çalışmada, düzenli spor yapan çocuklardaki elektrokardiyografik değişiklikler değerlendirilmiştir.
Yöntem: 44 yarışmalı prepubertal erkek yüzücü (yaş; 12.90±1.76 yıl) ve yaşları benzer olan 41 sedanter erkek çocuk çalışmaya alındı. Tüm bireylerden 12 derivasyonlu istirahat elektrokardiyogramı alındı.
Bulgular: Sporcu ve kontrol grubu boy ve ağırlık açısından benzerdi. Sporcu grupta sedanterlere kıyasla daha yüksek sıklıkla bradikardi tespit edildi. Sol ventrikül hipertrofi insidansı (Sokolow-Lyon kriterlerini kullanarak) sporcularda yaklaşık % 36.6 olarak bulundu. Genç sporcular sedanter bireylere göre daha yüksek inkomplet sağ dal bloğu pre-valansına sahipti (% 11.4). İstirahatte ST segment elevas-yonunun sporcularda kontrol grubuna göre daha sık (% 47.7) olduğu ve egzersizle gerilediği tespit edildi.
Sonuç: Bir sporcu değerlendirildiğinde, elektrokardiyografide görülebilecek değişikliklerin farkında olabilmek önemlidir. Fakat kalp hastalıklarını taklit edebilen bazı değişiklikler, patolojik durumlardan diğer inceleme yöntemleriyle ayırt edilmelidir.
Anahtar kelimeler: Çocuk, elektrokardiyografi, spor
|
Electrocardiographic Changes in Child Athletes
Objectives: Changes in the athlete's electrocardiogram are the expression of the physiologic adaptation of the heart to physical training. There is no sufficient knowledge concerning these changes in prepubertal children. Electrocardio-graphic changes in child athletes were evaluated in this study.
Methods: 44 prepubertal competitive male swimmers (age; 12.90±1.76 years) and age matched 41 sedentary boys were accepted to this study. Resting 12 lead electrocardiograms were obtained from all subjects.
Results: The athletes and control group were similar for height and weight. Athletes had a significantly higher prevalence of sinus bradycardia than sedentaries. The incidence of left ventricular hypertrophy (using Sokolow-Lyon criteria) was found to be approximately 36.6 % in athletes. Young athletes had a higher prevalence of incomplete right bundle branch block (11.4 %) than the control group. ST elevation was more common in athletes (47.7 %) than cont-rol group in rest which regressed with exercise.
Conclusion: When evaluating a child athlete, it is important to be aware of substantial variabilities which may appear on an electrocardiogram. But, some changes that may mimic heart disease must be differentiated from the pathological conditions by other diagnostic methods.
Key words: Children, electrocardiography, sports
|
GİRİŞ
Düzenli ve yoğun olarak yapılan fiziksel egzersize fizyolojik bir cevap olarak, kalpte fonksiyonel ve yapısal değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Bu değişiklikler, fizik muayene ve elektrokardiyografi (EKG) gibi rutin değerlendirme yöntemlerinde, kimi zaman kalp hastalıklarını taklit edebilecek derecede anormalliklere neden olabilmektedir. Genç sporcularda, sporla ilişkili travmatik olmayan ani kalp ölümlerinin çoğunun kalıtsal kardiyovasküler hastalıklar olması dolayısıyla, egzersizin neden olduğu bu fizyolojik değişikliklerle patolojik değişikliklerin birbirinden ayrılması son derece önemlidir (14). Yapılan spor aktivitesine bağlı olarak gelişen bu fizyolojik adaptasyon mekanizmalarından birisi kalbin elektiriksel organizasyonundaki değişikliktir ve EKG bu değişiklikleri ortaya koymada kullanılabilecek, önemli bilgiler verebilen ekonomik bir tanı aracıdır. Erişkin sporcularda ortaya çıkan EKG değişiklikleri ile ilgili pek çok çalışma yapılmasına karşın, prepubertal dönemdeki çocuklarda ortaya çıkan değişiklikler konusunda yapılmış yeterince çalışma yoktur.
Bu çalışma ile spor yapan çocuklarda ortaya çıkabilecek EKG değişikliklerinin ortaya konması amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Denek Özellikleri
Çalışmaya, kontrol amacıyla kliniğimize gönüllü olarak başvurmuş olan, yaşları 10 ile 14 arasında 44 erkek yüzücü ve yüzme sporuna yeni başlayacak olan 41 erkek çocuk alındı. Spor yapan çocukların, 2 yılın üzerinde haftada 1015 saat arasında antrenman yapmakta olduğu öğrenildi.
Her denekten anamnez alındıktan sonra sistemik muayeneleri yapıldı. Herhangi bir akut veya kronik bir hastalık öyküsü alınan ve/veya bulgusu tespit edilen denekler teste alınmadı. Sigara veya herhangi bir ilaç kullanım öyküsü olan denekler de çalışma dışı tutuldu.
İstirahat EKG
Deneklerin 12 derivasyonlu istirahat EKG'leri, 5 dakikalık sırt üstü dinlenmeden sonra, standart elektrod yerleştirilme noktalarına dikkat edilerek, "Computorize arsEKG 12 K Diagnostic Electrocardiograpy System Version 3.2" ile çekildi.
EKG kayıtları 25 mm/s kağıt hızında alındı. P dalga amplitüdü, PR süresi, QRS süresi, QRS aksı, V1'de S, V5'de R ve V5'te T dalga voltajı ve ST segment değişikliği milimetrik cetvelle ölçüldü. P dalga yüksekliği yanlızca DII standart derivasyonundan ölçüldü. QRS aksının 30 dereceden daha negatif olması sol aks sapması, +110 derecenin üzerinde olması sağ aks sapması olarak değerlendirildi.
Sol ve sağ ventriküler hipertrofi, Sokolow Lyon voltaj kriterleri ölçüt alınarak değerlendirildi. Buna göre sol ventrikül hipertrofisi, V1'deki S ile V5'deki R dalgası toplamının 3.5 milivolttan daha fazla olması olarak tanımlandı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel değerlendirmede "SPSS version 10.01" programı kullanıldı. Çalışmamızın istatistiksel analizleri Studentt testi ile değerlendirildi. 0.05'in altındaki p değeri anlamlı olarak kabul edildi.
BULGULAR
Sporcu ve kontrol grubu yaş, boy, ağırlık, vücut yüzey ölçüleri açısından benzerdi (Tablo 1). Her iki grupta da sinüs ritmi dışında bir ritim saptanmadı. Sporcu grupta sinüs bradikardisi sıklığı (7 sporcu, % 15.9) sedanterlere göre daha yüksek bulundu.
Sporcu grupta daha sık kısmi (inkomplet) sağ dal bloğu görülmesine rağmen, ne sporcu ne de sedanter grupta tam (komplet) sağ dal bloğu saptanmadı. Deneklerin hiçbirisinde sol dal bloğu saptanmadı. Sporcu grubun % 4.5'inde, kontrol grubunun % 7.3'ünde V2 ve V3 derivasyonlarında T dalgası negatifliği tespit edildi. Çalışmaya alınan çocukların EKG kayıtlarının hiçbirinde ST segment depresyonu görülmedi. ST segment elevasyonu sporcu çocuklarda daha sıktı (Tablo 2). Ortalama QRS aksı, sporcu ve sporcu olmayan bireylerde benzer olarak bulundu. Fakat sağ aks sapması sporcularda daha yaygındı. Hiç bir denekte sol aks deviyasyonu görülmedi. İstatistiksel olarak anlamlı bulunmamasına rağmen PR ve QRS süresi sporcu grupta daha uzun bulundu (Tablo 3). Dört sporcuda (% 9.1) 1. derece AV blok tespit edildi. Ancak deneklerin hiçbirinde 2. dereceden AV blok ya da AV tam blok görülmedi. Sol ventrikül hipertrofisi görülme sıklığı sporcu grupta anlamlı şekilde daha yüksek olarak bulundu. Deneklerin hiç birinde derin T dalga inversiyonu ya da patolojik Q dalgası saptanmadı.
TARTIŞMA
Çalışmamızda sporcu grubun kalp hızı değerleri kontrol grubuna göre daha düşük bulundu. Tespit edilen sinüs bradikardisi, sol ventrikül hipertrofisi, ileti zamanındaki değişiklikler bu konu ile ilgili yapılmış olan diğer çalışmalarla uyumlu bulundu. Bradikardi ve sinüs aritmisi sporcularda sık görülen bulgulardandır. EKG'deki bu değişiklikler kalp ölçüleri ve vagal tonusdaki artıştan kaynaklanmaktadır (58).
Çalışmamızda, sol ventrikül hipertrofisi için SokolowLyon voltaj kriterleri sporcularda daha yaygın bulunmasına rağmen, kontrol grubunun % 17.1'inin de yüksek voltaja sahip olduğu görüldü. Sporcu olmayanlardaki bu yüksek prevalansın, yüzey EKG'sinde voltajı belirleyen göğüs duvarının şekli ve ölçüsü gibi diğer faktörlere bağlı olabileceği düşünüldü. Sporcularda QRS kompleksinin amplitüdündeki artışın ise sol ventrikül kitle ve duvar kalınlığındaki artışla birlikte, göğüs duvarı yağ dokusundaki azalmaya sekonder olduğu düşünüldü. Voltaj artışı göstermeyen sporcularda ise göğüs duvarındaki kasların hacim artışının elektriksel iletiyi olumsuz olarak etkilemesi sorumlu tutulabilir (911). Sporcularda QRS aksı sağ aks eğilimi göstermesine rağmen, deneklerin hiçbirinde sol aks sapması tespit edilmedi.
Kısmi sağ dal bloğunun sporcu grupta kontrol grubuna göre daha yaygın olduğu saptandı. Bu bulgu sporcu grupta her iki ventrikülde gelişen kas hipertrofisinden kaynaklanmaktadır. Tam sağ ve sol dal bloğu patolojik bir bulgu olarak değerlendirilmelidir (8,11).
Her iki grupta da bazı deneklerin, V2 ve V3 derivasyonlarında minör T dalga inversiyonuna sahip oldukları belirlendi. Bu özellik 16 yaşından küçük çocukların EKG'sinde yaygın olarak gözlenir. Fakat bu durumun daha sonraki yaşlarda devamlılık göstermesi halinde, miyokardiyal dokunun yağ ve bağ dokusu ile yer değiştirmesi sonucu ortaya çıkan ve ventriküler aritmilere yatkınlık ve ani ölüme neden olabilen bir durum olan aritmojenik sağ ventrikül displazisinden şüphelenilmelidir (12,13).
Erişkin sporcularda; bradikardi, kardiyomegali, kalp üfürümleri ve EKG anormallikleri gibi egzersize adaptasyon nedeniyle ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler çalışmalarla net bir biçimde ortaya konulabilmesine karşın, spor yapan çocuklardaki değişiklikler ve bu değişikliklerin sıklığı bugüne kadar tam olarak ortaya konulamamıştır. Günümüzde çocuk sporcu sayısının giderek artması ve sporla ilişkili kardiyak ani ölüm olaylarının artan sıklıkla gündeme gelmesi nedeniyle bu konunun belirlenmesi önemlidir. Çocuk sporcularda ortaya çıkabilen fizyolojik yapısal veya fonksiyonel kardiyak değişikliklerin bazı kardiyak hastalıkları taklit edebilmesi nedeniyle, pediatristler sporcu kalbi özelliklerinin farkında olmalıdır. Erişkinlerde olduğu gibi istirahat bradikardisi, kardiyomegali, sol ventrikül kavitesinde genişleme, duvar kalınlığı artışı ve sol ventrikül hipertrofisinin EKG bulguları çocuk sporcularda da görülebilen değişikliklerdir (1416).
Maliyet sorunları, sporcularda spora başlamadan önceki tarama programlarını anamnez, fizik muayene ve 12 derivasyonlu EKG ile sınırlamıştır. EKG değişikliklerinin anormal olduğu düşünülen, ailesinde erken ani kalp ölümü öyküsü olan, kardiyovasküler hastalığa ait semptomlar tanımlayan sporcular daha pahalı olan ileri inceleme yöntemleriyle değerlendirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Akgün N. Egzersiz fizyolojisi. 4.ed. İzmir: Ege Üniversitesi 1992: 203.
2. Maron BJ, Pelliccia A, Spirito P. Cardiac disease in young trained athletes: insights into methods for distinguishing athlete's heart from structural heart disease, with particular emphasis on hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995; 91:1596601.
3. Huston T, Puffer J, Rodney WM. The athletic heart syndrome. N Engl J Med 1985; 313:2432.
4. Maron BJ, Bodison S, Wesley YE, et al. Results of screening a large group of intercollegiate competitive athletes for cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 1987; 10:121422.
5. Jones N. Evaluation of a microprocessorcontrolled exercise testing system. J Appl Physiol 1984; 57:13129.
6. Smith M, Hudson D, Graitzer H, et al. Exercise training bradycardia: the role of autonomic balance. Med Sci Sports Exerc 1989; 21:404.
7. Balady GJ, Cadigan JB, Ryan TJ. Electrocardiogram of the athlete: an analysis of 289 professional football players. Am J Cardiol 1984; 53:133943.
8. Chapman J. Profound sinus bradycardia in the athletic heart syndrome. J Sports Med Phys Fitness 1982; 22:458.
9. Zehender M, Meinertz T, Keul J, et al. ECG variants and cardiac arrhythmias in athletes: clinical relevance and prognostic importance. Am Heart J 1990; 119:137891.
10. Douglas PS, O'Toole ML, Hiller WD, et al. Electrocardiographic diagnosis of exerciseinduced left ventricular hypertrophy. Am Heart J 1988; 116:78490.
11. Oakley DG, Oakley C. Significance of abnormal electrograms in highly trained athletes. Am J Cardiol 1982; 50:9859.
12. Bjornstad H, Storstein L, Dyre Meen H, et al. Electrocardiographic and echocardiographic findings in top athletes, athletic students and sedentary controls. Cardiology 1993; 82:6674.
13. Talan DA, Bauernfeind RA, Ashley WW, et al. Twentyfour hour continuous ECG recordings in long distance runners. Chest 1982; 82:1924.
14. Ferst JA, Chaitman BR. The electrocardiogram and the athlete. Sport Med 1984; 1:390403.
15. Rowland TW, Delaney BC, Siconolfi SF. Athlete's heart in prepubertal children. Pediatrics 1987; 79:8004.
16. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J 2001; 22:70211.
|
| |
Beckwith-Wiedemann Sendromu: Vaka Sunumu
|
|
Gönül PARMAKSIZ, Hamza KARABİBER, Mesut GARİPARDIÇ
| |
|
Beckwith-Wiedemann Sendromu: Vaka Sunumu
Beckwith-Wiedemann Sendromu (BWS) organomegali, makroglossi, makrozomi, hipoglisemi, omfalosel veya umbilikal herninin eşlik ettiği, nadir görülen konjenital bir sendromdur. BWS tanısı konulan bir hasta sunulmaktadır.
Vaka: 9 günlük kız hasta morarma ve sık nefes alma yakınması ile getirildi. Öyküsünden 35 haftalık doğduğu, polihidramnios, plasentanın büyük ve göbek kordonunun yaklaşık 10 cm çapında olduğu öğrenildi. Fizik muayenede makrozomi, makroglossi, organomegali ve pansistolik üfürüm saptandı. Laboratuar incelemede hiperinsülinemik hipoglisemi ve alfa fetoprotein yüksekliği belirlendi.
Yenidoğan döneminde tedaviye dirençli hipogliseminin ayırıcı tanısında BWS'nun gözönünde bulundurulması gerekmektedir.
Anahtar kelime: Beckwith-Wiedemann Sendromu, hipoglisemi, yenidoğan
|
Beckwith-Wiedemann Syndrome: A Case Report
Beckwith-Wiedemann Syndrome (BWS) is a rare congenital syndrome manifested by organomegaly, macrosomia, macroglossia, hypoglycemia, omphalocele or umbilical hernia. A patient with BWS, is presented.
Case: A 9-day-old girl presented with cyanosis and tachypnea. The baby was born at 35 weeks of gestation and had an enlarged placenta, polyhydramnios and the diameter of umbilical cord was approximately 10 cm. Macrosomia, macroglossia, pansystolic murmur and organomegaly were determined on physical examination. Laboratory data revealed hyperinsulinemic hypoglycemia and increased a- fetoprotein levels.
BWS should be considered in the differential diagnosis of resistant hypoglycemia in the neonatal period.
Key words: Beckwith-Wiedemann Syndrome, hypoglyce-mia, neonate
|
GİRİŞ
BeckwithWiedemann Sendromu (BWS) yenidoğan döneminde makrozomi ile belirir. İlk olarak 1963 yılında Beckwith ve daha sonra 1964 yılında Wiedemann tarafından tanımlanan sendromun sıklığı yaklaşık 1:13,700 olup, her iki cinste görülebilir. Genetik olarak 11p15 mutasyonu sonucunda ortaya çıkan sendrom, % 85 sporadik, % 15 otozomal dominant geçiş gösterir (13).
Yenidoğan döneminde persistan hipoglisemi ve makrozomi ile seyredebilen BWS'un, doğum süresiyle ilgili anamnezin detaylı alınmamasından dolayı, prematüre bebeklerde gözden kaçabileceğini vurgulamak amacıyla BWS tanısı alan bir vaka sunulmaktadır.
VAKA
Dokuz günlük kız hasta, solunum sıkıntısı ve morarma yakınması ile getirildi. Öyküsünden 31 yaşındaki annenin üçüncü gebeliğinden 35 haftalık olarak 3,300 gr ağırlığında, normal vajinal yolla doğduğu, polihidramniosu olduğu; plasentanın büyük, göbek kordonunun göbeğe yakın olan kısmının yaklaşık 10 cm çapında olduğu öğrenildi. Akraba evliliği bulunmayan, diğer kardeşleri sağlıklı olan hastaya, ilk gün morarması başladığı için bir sağlık kurumunda sepsis ön tanısı ile 1 haftalık antibiyotik tedavisi uygulanmış. Taburcu edilen hasta evinde de tekrarlayan morarmalarının olması nedeniyle kliniğimize başvurdu.
Fizik muayenede; ağırlık: 3,000 gr (> 90p), boy: 49 cm (> 90p), baş çevresi: 32 cm (50p), solunum: 60/dk, nabız: 160/dk, vücut ısısı: 37.6°C bulundu. Genel durumu kötü, hipotonik, taşipneik, sklera ve cilt ikterik, dil büyük ve göbek güdüğü normalden iri görünüyordu (Resim 1). Sol 2. interkostal aralıkta 3/6 şiddetinde pansistolik üfürüm ve sabit S2 çiftleşmesi mevcut idi. Karaciğeri 3 cm, dalağı 2 cm ele gelen hastanın muayene sırasında taktil uyarıya cevap vermeyen apnesi gelişti. Aynı anda bakılan kan şekeri 23 mg/dL bulundu ve hemen 2 mL/kg dozunda % 10'luk dekstroz verilen hastaya uygun elektrolit ve dekstroz tedavisi başlandı.
Laboratuar incelemesinde; lökosit: 14,100/mm3, hemoglobin: 15.5 g/dL, trombosit: 78,000/mm3, periferik yaymada nötrofil % 70, lenfosit % 26, monosit % 4 bulundu. Kan şekeri: 23 mg/dL, aynı anda bakılan kan insulin düzeyi 15.75 µIU/mL (normal değeri <2 µIU/mL), afetoprotein: >3000 ng/mL, total bilirubin: 14.7 mg/dL, direkt bilirubin: 0.46 mg/dL idi. Elektrolitler, üre, kreatinin, kalsiyum, transaminazlar, tiroid fonksiyon testleri ve idrar incelemesi normal sınırlarda idi. CRP:18 mg/L olan hastanın kan ve göbek sürüntü kültüründe Enterobacter aerogenes üredi. Yapılan ekokardiyografik incelemede atrial septal defekt (ASD) saptandı.
Hipoglisemi ve sepsis tanıları ile izleme alınan hastaya 6 mg/kg/dk dekstroz infüzyonu, sefotaksim ve gentamisin tedavisi başlandı. Hastaya 2 mg/kg'lık artışlarla 15 mg/kg/dk olacak şekilde % 12.5 dekstroz içeren idame sıvısı verilmesine rağmen, hipoglisemisi devam ettiği için prednizolon 1 mg/kg/gün iki dozda intravenöz başlandı. Bu şekilde normoglisemi sağlandıktan sonra anne sütüne başlanan hastanın, prednizolon dozu azaltılarak kesildi. Anne sütü arttırılarak, mayisi kesilen vakanın izleminde hipoglisemi saptanmadı. İki haftanın sonunda sadece düzenli beslenme ile normoglisemisi sağlanan hasta taburcu edildi.
TARTIŞMA
BWS makroglossi, makrozomi, karın duvarı defektleri (omfalosel, umblikal herni), hemihipertrofi, organomegali ve neonatal hiperinsülinemik hipoglisemi ile belirti veren, nadir görülen bir sendromdur (Tablo 1) (1).
Vakamızda saptanan klinik özellikler; polihidramnios, büyük plasenta, makrozomi, makroglossi, organomegali, ASD ve hiperinsülinemik hipoglisemidir. Arroyo ve ark.'ları (4) 18 vakalık BWS serisinde en sık saptanan klinik bulguları makroglossi (% 100), karın duvarı defekti (% 77.8) ve makrozomi (% 64.7) daha az sıklıkta rastlanan bulguları ise polihidramnios ve plasentomegali olarak rapor etmişlerdir. Hastamızda literatürde bildirilen klinik tablolara ek olarak, nadir görülen göbek kordon anomalisi bulunduğu öyküsünden öğrenildi (5). Ancak bebeğin doğumu hastanemizde yapılmadığı için bu göbek kordon anomalisi görüntülenemedi.
Multipl anomalilerle seyreden BWS'da kardiyak malformasyonun sıklığı % 6.57'dir (1,6). Greenwood ve ark.'larının (7) 13 vakalık BWS serisinde, 2 hastada ASD saptanmış ve ASD'nin nadir görülen bir anomali olduğunu bildirmişlerdir. Özellikle omfaloselin eşlik ettiği bebeklerin % 20'sinde kardiyak anomali görülmekte olup bu anomaliler arasında en sık görüleni ASD ve Fallot tetralojisidir (7).
Ranzini ve ark.'ları (8) tarafından BWS tanısı alan 9 fetusun intrauterin büyümesinin değerlendirildiği çalışmada, fetusların en erken 2536. gestasyon haftasında fetal baş çevresi, karın çevresi ve vücut ağırlığında 90 persentilin üzerinde büyüme gösterebildiği saptanmıştır. Bu nedenle fetal ultrasonografide omfalosel, polihidramnios, 90 persentile yakın karın çevresi ölçümü olan vakaların BWS olabileceği düşünülmeli ve 2536. gestasyonal haftalarda aşırı büyümenin başlaması BWS yönünden uyarıcı olmalıdır. Polihidramnios ve plasentomegali gibi bulguları olan ve 35 haftalık doğan hastamızın, term bebeğe göre antropometrik ölçümlerinin normal olması, takip eden hekim tarafından anamnezde gestasyon süresiyle ilgili öykünün yeterli alınmaması, hastanın prematüritesinin ve makrozomisinin gözden kaçmasına neden olmuştur. Bu nedenle her yenidoğan bebeğin ölçümleri normal olsa bile gestasyon süresi ile ilgili anamnezin dikkatli alınması gerekmektedir.
BWS'nun takibinde en önemli prognostik faktör % 50 oranında görülen ve hiperinsülinemiye sekonder olarak gelişen persistan hipoglisemidir (1). Hafif, orta veya şiddetli olabilen hipoglisemi, hayatın ilk 12 gününde ortaya çıkar ve birkaç ay içinde düzelmekle birlikte, 3 yıla kadar uzadığı da gösterilmiştir (9). Kötü kontrollü ve persistan asemptomatik hipoglisemilerde bilişsel fonksiyonlar bozulabilir (10). Değişen derecelerde zeka geriliği gösteren vakaların yanında, zeka düzeyi normal olanlar da bildirilmektedir (11). Bu nedenle kan şekeri düzeyi konusunda uyanık olunmalı ve hızla düzeltilmelidir. Üç aylık takibinde nörolojik sekel saptanmayan hastamızın başını dik tuttuğu, anneyi tanıdığı, gülümsediği ve çevre ile ilgilendiği görüldü.
Hipoglisemi tedavisi için intravenöz dekstrozlu sıvı, diazoksit, kortizol, glukagon, prednizolon, adrenalin gibi medikal tedaviler yanında, persistan vakalarda pankreatektomi gerekebilmektedir (12). Vakamızda semptomatik hipoglisemi atakları intravenöz dekstrozlu sıvı, prednizolon tedavisi ve sık beslenme ile kontrol altına alındı, sıvı ve ilaç kesilmesinden sonra hipoglisemi saptanmadı.
BWS'lu vakaların yaklaşık % 510'nunda Wilms tümörü ve hepatoblastoma gibi intraabdominal embriyonal malignitelerin gelişimi bildirilmektedir. Serum afetoprotein düzeyi hepatoblastoma için belirleyici bir kriterdir (13). Bu nedenle BWS'lu vakaların izlemi sırasında IVP, batın ultrasonografisi ve serum afetoprotein düzeyi ile kontrol edilmesinin yararlı olacağına inanılmaktadır (11).
Yenidoğan bütün bebeklerde gestasyon süresinin iyi sorgulanarak, termpreterm ayırımının yapılması ve antropometrik ölçümlerin iyi değerlendirilmesi gerekmektedir. Tekrarlayan ve persistan hipoglisemiler bilişsel fonksiyonlarda bozulmaya yol açtığı için zamanında ve etkili tedavisi yapılmalıdır. Makrozomik ve hipoglisemik olan yenidoğanlarda ayırıcı tanıda nadir görülen BWS düşünülmelidir.
KAYNAKLAR
1. Munns CF, Batch JA. Hyperinsulinism and BeckwithWiedemann syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F679.
2. Borer JG, Kaefer M. Renal findings on radiological followup of patients with BeckwithWiedemann syndrome. J Urology 1999; 161: 2359.
3. Schiff D, Colle E. Metabolic aspects of the BeckwithWiedemann syndrome. J Pediatr 1973; 82: 25862.
4. Arroyo CI, MartinezFrias ML. WiedemannBeckwith syndrome: clinical and epidemiological analysis of a consecutive series of cases in Spain. An Esp Pediatr 1999; 50: 1615.
5. Combs J, Grunt J, Brandt I. New syndrome of neonatal hypoglicaemia association with visceromegaly, macroglossia, microcephaly and abnormal umbilicus. N Engl J Med 1966; 275: 23643.
6. Elliott M, Bayly R, Cole T. Clinical features and natural history of BeckwithWiedemann syndrome: presentation of 74 new cases. Clin Genet 1994; 46: 16874.
7. Greenwood RD, Sommer A, Rosenthal A. Cardiovascular abnormalities in the BeckwithWiedemann syndrome. Am J Dis Child 1977; 131: 2934.
8. Ranzini AC, DaySalvatore D. Intrauterine growth and ultrasound findings in fetuses with BeckwithWiedemann syndrome. Obstet Gynecol 1997; 89: 53842.
9. Martinez Y, Martinez R. Clinical features in the WiedemannBeckwith syndrome. Clin Genet 1996; 50: 2724.
10. Weng E, Martier G, Graham J. BeckwithWiedemann syndrome. Clin Pediatr 1995; 34: 31726.
11. Köksal N, Eralp Ö, Canıtez Y. BeckwithWiedemann Sendromu (Bir vaka bildirimi). İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 1993; 56: 1079.
12. Halamek LP, Stevenson DK. Neonatal hypoglycemia, part II: Pathophysiology and Therapy. Clin Pediatr 1998; 37: 116.
13. Everman DB, Shuman C. Serum afetoprotein levels in BeckwithWiedemann syndrome. J Pediatr 2000; 137: 1237.
|
| |
Deli Dana ve Varyant Creutzfeldt-Jakob Hastalığı
|
|
Ayper SOMER
| |
|
Deli Dana ve Varyant Creutzfeldt-Jakob Hastalığı
Sığır sponjiform ensefalopatisi veya halk arasında kullanılan adıyla deli dana hastalığı sığırlarda görülen ve merkezi sinir sisteminde dejenerasyon ile seyreden kronik, bulaşıcı bir hastalıktır. Varyant Creutzfeldt-Jakob hastalığı (CJD) ise insanlarda infekte sığır etinin yenmesi sonucu gelişen nadir ve fatal nörodejeneratif bir infeksiyon hastalığıdır. Birbirleri ile bağlantısı olan bu iki hastalığın patogenezi tam olarak aydınlatılamamakla birlikte "prion" olarak adlandırılan normal hücresel proteinin değişikliğe uğramış bir formunun bulaşıcılıkta önemli rol oynadığı bilinmektedir. Varyant CJD'in kontrolünde infeksiyon ajanının gıda veya farmakolojik ürünler aracılığı ile hayvanlardan insanlara bulaşmasının önlenmesi hedeflenmektedir.
Anahtar kelimeler: Deli dana hastalığı, sığır sponjiform ensefalopatisi, yeni varyant Creutzfeldt-Jakob hastalığı
|
Bovine Spongiform Encephalopathy and New Variant Creutzfeldt-Jakob Disease
Bovine spongiform encephalopathy (BSE) widely referred to as mad cow disease, is a chronic, transmissible degenerative disease affecting the central nervous system of cattle. Variant Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) is a rare and fatal human neurodegenerative condition, strongly linked with exposure to the BSE. The pathogenesis of these two diseases are not fully understood, but a modified form of a normal cellular protein called "prion" plays a central role. Current measures to control variant CJD aim to prevent transmission of the infectious agent from animals to humans through food or pharmaceutical products.
Key words: Bovine spongiform encephalopathy, mad cow disease, new variant Creutzfeldt-Jakob disease
|
VAKA
C.M., Ağustos 1999'a dek hiçbir sorunu olmayan 15 yaşında sağlıklı bir genç kız, hemşire olan annesi ve erkek kardeşi ile birlikte İngiltere'de yaşıyor. Bu tarihten itibaren annesi bazı şeylerin yolunda gitmediğini fark ediyor. C. artık aile ile birlikte sofrada yemek yemiyor. Bir bebek kadar hareketsiz, aşırı sinirli ve huzursuz. Konuşurken düşüncelerini toparlayamıyor, sakar ve çocuk gibi hareket ediyor. Masalara resim yapıyor. Annesine durduk yerde "senden nefret ediyorum" diyor. Annesi sabretmesi gerektiğini, bunların ergenlik bunalımları olduğunu düşünüyor.
Bir sabah C. annesine zorla aldırttığı yeni, topuklu ayakkabı yerine spor ayakkabıları ile okula gideceğini söyleyince annesi telaşlanıyor ve nedenini soruyor. "Çünkü merdivenlerden inerken kendimi güvende hissetmiyorum, düşmekten korkuyorum". Anne bunun bir hastalık bulgusu olabileceğini düşünerek C.'yi çocuk doktoruna götürüyor. Normal fizik muayenenin ardından sıra nörolojik muayeneye geliyor. Doktor ellerini omuzlarına değdirmesini istiyor. Tek tarafta yapamıyor. Anne "Defisit var" diye düşünüyor. Doktor C.'den gözlerini kapatıp burnuna dokunmasını istiyor. Yapamıyor. Anne "ama bu anormal!" diye düşünüyor. C. gözleri kapalı ayakta duramıyor, ardından koopere olmayı reddediyor ve "Yapamıyorum" diye çığlık atıyor ve sinir krizi geçiriyor. Anne yalnız kalınca doktora soruyor. "Beyin tümörü mü?" Doktor "Sanırım" diyor. Hastaneye kısa süreli yatırılıyor ve bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) çekiliyor. BT'de tümör saptanmıyor. Ancak 3 olasılık üzerinde duruluyor: 1) Merkezi sinir sistemi infeksiyonu 2) Metabolik hastalıklar 3) Genetik hastalıklar.
C. hastaneye yürüyerek geliyor, ancak 4 gün sonra hastaneyi tekerlekli sandalyede terk ediyor. Konuşması giderek peltekleşiyor. Annesi de bu arada aile ile birlikte yemek yememe nedenini öğreniyor. C.'in bir süredir çiğneme ve yutmada sorunları var ve utandığından odasında yalnız yemeyi tercih ediyormuş.
Annesi internette C.'in bulgularına uygun hastalıkları araştırıyor. Bulgular CreutzfeldtJacob hastalığı (CJD) veya varyant CreutzfeldtJacob (vCJD) hastalığına uyuyor. Yani anormal bir beyin proteinine bağlı olarak gelişen deli dana hastalığının insanlarda görülen formuna. "Olamaz" diye düşünüyor, çocuğunda nasıl böyle bir hastalık olabilir. "Bu bir bilim kurgu olmalı!". Kızının doktorları ile konuşuyor. Onlar da nadir bir hastalık olasılığından bahsediyorlar. Anne hastanede kızının dosyasını gizlice karıştırıyor: C.M., Tanı: varyant CreutzfeldtJacob hastalığı???
Tanının konmasını takiben C.'in bulguları hızla ilerliyor, 1 ay sonra tamamen yatalak hale geliyor ve 5 ay sonra kaybediliyor (1).
GİRİŞ
Bovine spongiform encephalopathy (BSE) olarak da bilinen deli dana hastalığı sığırların nakledilebilir nörodejeneratif, fatal bir beyin hastalığıdır. "Transmissible spongiform encephalopathy" (TSE), "subakut spongiform encephalopathy" (SSE) "atipik yavaş infeksiyonlar" veya "Prion hastalıkları" olarak da adlandırılan bu hastalıklar insan ve hayvanlarda görülebilir (2). Kuluçka dönemi aylar ve hatta yıllar sürer. Nörolojik hastalık giderek ciddileşir ve ölümle sonuçlanır (3,4).
İlk BSE vakası Kasım 1986'da İngiltere'de sığırların yeni bir hastalığı olarak ortaya çıkmıştır. İngiltere'de yapılan epidemiyolojik çalışmalar sığır spongiform ensefalopatisinin kaynağının geviş getiren hayvanlardan hazırlanan sığır yemleri olduğunu ortaya koymaktadır. Özellikle scrapie prionu ile infekte koyunların et ve kemiklerinden hazırlanan yemlerle beslenen sığırlarda hastalığın görülmesi prionun tür engelini aşarak hastalık oluşturduğunu ortaya koymaktadır (2,3).
Şubat 1989'da BSE vakalarının artması üzerine İngiliz Hükümet Temsilcisi BSE'nin insanlara bulaşmasının imkansız olduğunu, dolayısıyla BSE'nin insan sağlığına hiçbir olumsuz etkisinin olamayacağını söylemektedir. Mayıs 1990'da İngiltere Tarım, Balıkçılık ve Gıda Bakanı İngiliz bifteğinin sağlıklı olduğunu göstermek amacı ile televizyonda hamburger yemektedir. Ocak 1999'da ise İngiliz Hükümet temsilcisi insanlarda görülen vakalar üzerine şu açıklamayı yapmaktadır: "Bir çok bilim adamı bu yeni hastalığın (varyant CJD) BSE ile infekte sığır etinin yenmesi sonucu oluştuğuna inanmaktadır" (3).
Bu iki olay arasındaki 10 yılda neler olmuştur? On yıl önceki yanlış güven hissinin nedeni BSE'nin diğer subakut sponjiform ensefalopatilerden farkının saptanamamasıydı.
PRİONLAR ve NEDEN OLDUKLARI HASTALIKLAR
Prion hastalıkları veya subakut sponjiform ensefalopatiler ailevi veya bulaşıcı, nörodejeneratif hastalıklar olup farklı klinik ve patolojik bulguları vardır. Bu hastalıklar gri maddeyi tutarlar ve nöron kaybı sonucu süngerimsi değişiklikler ve gliozis ile karakterizedirler (24). Beyinde farklı bölgelerde ve farklı derecelerde tipik boyanma ve amiloid görünümlü plaklar saptanır. Kuruda plaklar serebellumda, GerstmannStrausslerScheinken (GSS)'de tüm beyinde iken, CreutzfeldtJacob hastalığında serebellum veya serebellar hemisferlerdedir. Sponjiform ensefalopatilerdeki plaklar Alzheimer'de görülen amiloid plaklarından farklıdır ve immunohistokimyasal olarak PrP (prion proteini) pozitif boyanırlar (5). Tablo 1'de insan ve hayvanda bugüne dek saptanan Prion hastalıkları özetlenmiştir.
İnsanda görülen Prion hastalıkları: İnsanda saptanan SSE vakalarının büyük kısmı sporadiktir, %10 vakada ise otozomal dominant kalıtım mevcuttur (familyal CJD, GSS ve Fatal Familyal Insomnia=FFI). Bu vakalarda insan PrP'sini kodlayan PRNP geninde mutasyon vardır. Edinsel SSE'lerde ise hastalık kaynağı bilinmektedir (Kuru, iatrojenik CJD). NvCJD ise BSE ile infekte gıdalar yolu ile bulaşmaktadır (3,4).
CreutzfeldtJacob Hastalığı: En sık rastlanan SSE formudur ve milyonda 1 oranında görülür. Son yıllarda gerek tanı yöntemlerinin gelişmesi gerekse sürveyans çalışmaları nedeni ile sıklığında artış bildirilmektedir (27). Sporadik vakaların % 80'i 5070 yaşlarında görülmektedir. Gençlerde ve 80 yaş üzerinde nadirdir. Bu güne dek bildirilen en küçük vaka 13 yaşındadır (5).
Hastalık ilk kez 1920'de Creutzfeldt tarafından bir hastada tanımlanmıştır (8). 1921'de ise Jacob 4 vaka yayınlamıştır (9). CJD'li vakaların % 25'inde belirgin nörolojik semptomlar ortaya çıkmadan önce bir prodrom dönemi bildirilmektedir. Bu dönemde halsizlik, anksiyete, uyku bozuklukları, iştah azalması ve tartı kaybı saptanır. % 3040 vakada bilişsel bozukluklar veya nörolojik disfonksiyon (serebellar ataksi, görme bozukluğu) vardır. Daha sonraları miyoklonik sıçramalar başlar. Haftalaraylar içinde hastalık ilerler, demans ve akinetik durum gelişir. Hastalığın ortalama süresi 45 aydır ve ölüm solunum sistemi komplikasyonları ile olur (3,6,7).
Tanıda laboratuar bulguları yardımcı değildir. Kesin tanı ancak otopsi ile konur. Periyodik keskin dalga veya diken dalga paroksismaları gösteren EEG bulguları tipiktir. Beyinomurilik sıvısı (BOS) incelemesinde hafif protein artışı olabilir ve normalde BOS'da bulunmayan birçok beyin proteini saptanabilir (3,5,7). Bu proteinler arasında 1433 proteini en önemlisidir. Bu protein akut viral ensefalomiyelit başta olmak üzere bir çok nörolojik hastalıkta da artabilir (10). Bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) diğer hastalık nedenlerini ayırt etmede yardımcıdır. Bu tetkiklerde sıklıkla serebral veya serebellar atrofi görülmektedir (11).
CJD insanlarda sporadik ve OD geçişli kalıtsal formda görülmektedir. Kalıtsal hastalık % 10 sıklıktadır. PrP proteinini kodlayan PRNP geninde 12 nokta mutasyonu ve birçok insersiyonlar gösterilmiştir. En iyi bilinen 2 mutasyondan biri Slovaklarda diğeri ise İsrail'de yaşayan Libyalı Yahudilerde saptanmıştır. Sporadik ve iatrojenik CJD'in insidansı homozigot PRNP geninin 129. kodonunda metionin için homozigot olanlarda artmaktadır (12,13). PRNP mutasyonlarının bazılarında hastalık penetransı tam değildir. Bazılarında ise 80 yaşında penetrans %100'e ulaşmaktadır (3).
İatrojenik CJD: Korneal transplant, yeterince sterilize edilmemiş intraserebral elektrodlar, pürifiye kadavra kökenli büyüme hormonu ve gonadotropik hormon enjeksiyonları ve nöroşirurjikal yaraların kapatılmasında kullanılan duramater yamaları ile bildirilmiştir. Genellikle ajanın rutin fiziksel ve kimyasal inaktivasyona ve sterilizasyona dirençli olması ile ilişkilidir. Ajanın giriş yeri de önemlidir. Kontamine kadavra hormonu ile gelişen en küçük vaka 10 yaşındadır. Büyüme hormonuna bağlı bildirilen 100 CJD vakası vardır (3,7).
GSS sendromu: CJD'den farklı seyretmektedir. Özellikle 4060 yaş arasında görülür. Serebral ataksiyi izleyerek gelişen motor problemlerle karakterizedir. Demans görülme sıklığı CJD'den daha azdır. Hastalık belirtileri ölüme kadar yıllarca devam edebilir. Ailevi olduğu düşünülmekle birlikte sporadik vakalar da bildirilmektedir (3,6,7).
FFI: Tedavisi mümkün olmayan uykusuzluk, aşırı halsizlik ve kalıtsal disotonomi ile seyreden bir hastalıktır. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Postmortem incelemede inflamatuvar olmayan lezyonlar, vakuoller, amiloid protein depozitleri ve astrogliozis dikkat çeker. FFI'de patolojik olarak talamusta yaygın atrofi tipiktir (3,4).
Kuru: Prion hastalıklarının ilk defa 1960'lı yıllarda gündeme gelmesini sağlayan ve Yeni Gine'de belirli bir coğrafi bölgede görülen bir hastalıktır (14). Geçmişte Papua Yeni Gine'de çocuk ve kadınlarda epidemiler yapmıştır. Epidemiyolojik çalışmalar Kuru'nun ölüm ile ilgili yamyamlık gelenekleri ile ilişkisini ortaya çıkarmıştır. Özellikle bu bölgede bulunan insanların dini inançlarına göre ölen yakın akrabalarının beyinlerinin kadın ve çocuklar tarafından yenmesi hastalığın geçişinde önemli bir rol oynamaktadır. Genellikle akrabalarının beynini ezerek gri renkli bir çorba haline getirip, ısıtarak yemeleri infekte beyindeki prionun diğer insanlara geçmesine neden olmaktadır. 1950'lerde yamyamlığın yasaklanmasından sonra bu hastalık tamamen ortadan kalkmıştır. Prodromal semptomlar baş ağrısı ve eklem ağrısıdır. 612 hafta sonra yürüyüş bozukluğu ve serebellar disfonksiyon gelişmektedir. Fore dilinde "Kuru=korkudan titreme", ileri evrede görülen hareket tipini yansıtmaktadır. Bazı vakalarda psödobülber bulgular gelişir. Sıklıkla 1 yılda ölüm ile sonuçlanır (3,4,6,7).
Bu ilerleyici nörolojik hastalık prion hastalıklarının patogenezinin anlaşılmasında önemli bir model oluşmaktadır. Aynı zamanda CJD ve nvCJD'in de Kuru gibi bir infeksiyon hastalığı olduğunun ortaya çıkarılmasını sağlamıştır (3).
Hayvanlarda görülen Prion hastalıkları: Scrapie bilinen en eski SSE olup 18. yüzyılda tarif edilmiştir. Hasta hayvanlarda kaşıntıya bağlı davranış değişiklikleri görülmektedir. Kaşıntı nedeniyle ayakları sürtme, ısırma veya sürtünme sonucu tüylerin kaybı, deride ülserasyon gelişmektedir. "Scrapie" adı bu sürtünmeden ileri gelmektedir (İngilizce scrape: kazıma, sürtme). Hastalık ilerleyince ataksi ve anormal yürüyüş ortaya çıkmaktadır. Semptomlar hızla ilerler ve hayvan 1 yılda kaybedilir. Kesin tanı nöropatolojik inceleme ile konur. Klasik olarak beyin dokusunda vakuoller ve süngerimsi değişiklikler saptanmaktadır (35,14).
Scrapie hastalığının nasıl bulaştığı 1934'de saptanmıştır. Scrapie'li hayvanın spinal kord homojenatı hasta olmayan hayvana verilince hastalık oluşmuştur. Hastalığın uzun kuluçka dönemi ve bulaşıcılığı göz önüne alınarak "yavaş virus hastalıkları" sınıfına alınmıştır. Değişik bulaştırma yolları denendiğinde oral yol ile etkenin infeksiyon oluşturma olasılığı direkt beyine inokülasyondan 100,000 kez daha az etkili bulunmuştur (15).
1959'da William Hadlow (16) Lancet'e gönderdiği bir mektup ile Kuru ve Scrapie arasındaki benzerliklere dikkat çekmektedir. Her iki hastalıktaki ortak nokta ağır nöronal dejenerasyon ve yoğun reaktif astrogiliozistir. 1966'da Gajdusek ve ark.'ları (17) Kuru ile infekte beyin homojenatlarını şempanzelere naklederek 18 ay sonra Kuru benzeri bir hastalık oluşturdular ve 1976'da bu buluşları ile Nobel ödülüne hak kazandılar.
PRİON PROTEİNİNİN YAPISI VE GENEL ÖZELLİKLERİ
Scrapie etkeni ile yapılan çalışmalar, hastalık etkeninin yapısının ve özelliklerinin, bilinen infeksiyon etkenlerinden farklı olduğunu ortaya koymuştur. Scrapie etkeni virus, bakteri, mantar ve parazitlerden farklı olarak nükleik asit genomu içermemektedir. Antijenik özelliğe sahip değildir. Dokuda inflamasyona neden olmadığı gibi interferon yanıtını ve immun yanıtı da uyarmamaktadır. Bu nedenlerden dolayı tanıda serolojik testler kullanılamamaktadır.
1982'de Prusiner ve ark.'ları (12) scrapie etkeninin virus olmadığını, kendi kendine replike olan protein benzeri bir infeksiyon ajanı "prion" olduğu teorisini ileri sürdüler. Buna göre prion ufak, protein benzeri, infeksiyöz bir materyel olup virusları ve nükleik asitleri inaktive eden yöntemlere (ısı, UV ışınları, ionize radyasyon, alkol, formalin, proteaz ve nükleazlar) rağmen infeksiyöz olarak kalmaktadır. Prionlar, ancak proteinleri sindiren, denatüre eden veya değiştiren proteolitik enzimler, deterjanlar, organik çözücüler ve üre gibi yöntemlerle noninfeksiyöz hale gelmektedirler. Daha sonra Bolton ve ark.'ları (18) SSE ile infekte dokularda 2730 kDa ağırlığında bir protein saptamışlar ve proteolizi sınırlı protein yani PrP olarak adlandırmışlardır.
Prionun (PrP) proteaza duyarlı bir formu hücresel bir gen tarafından kodlanıp sentez edilmektedir. Normal bireylerde bu protein bir çok dokuda ve özellikle nöronlarda yoğun şekilde bulunmaktadır. Hücresel prion proteini (PrPc) normalde hücre membranında bulunan ve "glycosyl phasphatidylinositol" yapısında olan bir siyaloglikoproteindir. Hücre membranına glikolipid aracılığı ile kısmen gömülüdür ve sinaptik fonksiyonlarda rolü olduğu düşünülmektedir. Bu protein 20. kromozomun kısa kolunda kodlanır ve sentezlenir. Alfaheliks yapısında olup 321 aminoasit içermektedir (19).
Scrapie prionu (PrPsc) hücresel protein (PrPc)'nin proteaza dirençli olan patolojik formudur. Hasta beyinlerinde PrP proteaza dirençli hale gelmekte ve PrPsc olarak adlandırılmaktadır. PrPsc'nin proteaza dirençli hale gelmesinin nedeni PrP'nin farklı bir üç boyutlu yapıya dönüşmesidir. Normalde hücre membranına yapışık olan ve BOS'a da salınımı olan PrPc'nin aksine PrPsc hücre içinde, sitoplazmik vakuollerde ve sekonder lizozomlarda birikmektedir (12).
Hücresel prion (PrPc)'nun patolojik scrapie prionu (PrPsc) formuna nasıl dönüştüğüne dair bir çok varsayım olmakla birlikte, en çok kabul edilen görüş dışarıdan gelen infeksiyöz scrapie prionu (PrPsc)'nun hücre membranına bağlı olan hücresel prion (PrPc) ile etkileşime girerek, scrapie prion (PrPsc) proteinine dönüşümünü katalize etmesidir (12,19). Bir diğer teori "Protein X" teorisi olarak adlandırılmaktadır. Buna göre PrPc'nin PrPsc'ye dönüşümünü hızlandıran ve henüz tanımlanmamış bir protein varsayılmaktadır (3).
Deneysel inokülasyonda PrPsc'nin infekte hayvanlara verilmesi sonucu birikimin olması prionların kendi kendilerine replike olduklarını göstermektedir. Ancak nükleik asidi olmayan bu yapının nasıl replike olduğu bilinmemektedir. Deneysel çalışmalarda PrPsc'nin PrPc'yi PrPsc'ye dönüştürdüğü gösterilmiştir. PrPc'nin PrPsc'ye dönüşümü her iki protein de aynı memeli türünden ise daha hızlı olmaktadır. Bu da türler arası bulaşmanın azlığını açıklamaktadır. Bu varsayıma göre 3 farklı hastalık modelinde dönüşüm şu şekilde olmaktadır (Şekil 1) (12).
1) İatrojenik CJD, Kuru ve nVCJD: Ekzojen PrPsc beyine girer ve PrPc'nin PrPsc'ye dönüşümünü katalizler. Kuru ve iatrojenik CJD'de insan PrPc'si insan PrPsc'sinin vücuda girişi sonrası PrPsc'ye dönüşümde substrat görevini görür.
2) Sporadik CJD: Merkezi sinir sisteminde (MSS) spontan veya çevresel bir uyarı sonucu PrPc PrPsc'ye dönüşür. Bu da PrPc'nin PrPsc'ye dönüşümünü katalizler.
3) Ailevi Prion hastalıkları: PrPc mutantı nedeniyle PrPsc'ye spontan dönme eğilimi var bu da PrPc'nin PrPsc'ye dönüşümünü katalizler. Genetik açıdan PRNP geninin 129. kodonundaki homozigotluk önemlidir. Normalde insanların % 51'inde metioninvalin heterozigotluğu % 37'sinde metioninmetionin homozigotluğu ve % 12'sinde valinvalin homozigotluğu mevcuttur. Sporadik CJD vakalarında ise metioninmetionin homozigotluğu % 95, nvCJD'de % 100 metioninmetionin homozigotluğu saptanmaktadır (3).
Sonunda oluşan PrPsc'ler hücre sitoplazmasında amiloid depozitleri şeklinde birikirler. Nörodejenerasyon, vakuolizasyon, reaktif astrositoz ve hücre ölümüne neden olurlar. Prion hastalıklarında dokuya ait sponjiform (süngerimsi) görünüm bu vakuollerden kaynaklanmaktadır (12).
Merkezi sinir sistemine (MSS) inoküle olduktan sonra PrPsc sinir hücrelerinin aksonları yolu ile yayılmaktadır. Aksonal transport yavaştır. Yapılan çalışmalar nöroinvazyonda B hücrelerinin önemli rol oynadığını göstermektedir. B lenfositleri olmayan farelerde scrapie gelişmemektedir (3,4). Prion hastalıklarının patogenezi en iyi scrapie'de araştırılmıştır. Ajanın oral alımından 5 ay sonra prionlar ince barsaktaki lenf bezleri ve sinir dokusunda birikmektedirler. On ay sonra diğer organların sinir dokuları infekte olur. Onyedinci ayda spinal kord tutulur ve 26.ayda hayvan scrapie'den ölür (3,5). Hayvan deneylerinde subkütan inokülasyon sonrası patojenik ajanın ilk olarak lenf bezleri ve dalakta görüldüğü, daha sonra MSS'ye ulaştığı saptanmıştır (3).
Prionlar bir çok biyokimyasal ve fiziksel dezenfektanlara dirençlidirler. Yapılan deneysel bir çalışma toprağa gömülen scrapieli dokunun 3 yıl sonra bile infektif olabileceğini ortaya koymuştur (3). Prionların inaktivasyon yöntemleri arasında otoklav (121°C de 15 psi buharlı basınç ile 60 dakika), 1N'lik sodyum hidroksit, % 5'lik hipoklorit, fenol ekstraksiyonu, kloroform veya kloroformbutanol, kuvvetli deterjanlar, tiyosiyanat, guanidium trikloroasetat gibi "chaotropic" iyonlar, %1'lik sodyum dodosil sülfat, 2kloroetanol ve 0.0002 M'lik potasyum permanganat uygulamaları sayılabilir. Prionlar bunlardan özellikle 1N'lik sodyum hidroksit ve %5'lik hipoklorite oldukça duyarlıdırlar (3,4).
BOVİNE SPONGİFORM ENCEPHALOPATHY (BSE): DELİ DANA HASTALIĞI
Bu hastalık aslında ortalama 2.5 yaşındaki ineklerde görülmektedir (Deli inek hastalığı). İnfekte hayvanlarda ilk bulgular davranış değişiklikleridir. Hayvanların hareketleri yavaşlar, durgunlaşır. Korkulu, endişeli olup, otlamaz ve bakışları sabit bir noktaya dikilidir. Kuyruğunu sürekli sallar ve baş hareketleriyle sineklere aşırı tepki gösterir. Agressiftir. Butlarda, boynun alt kesimlerinde istemsiz kasılmalar olur. Yürümesi bozulur, son 2 hafta içinde saldırganlık artar, çıldırma derecesine gelir. Sonunda felç gelerek hayvan hızla ölür. Ölüm 2 hafta ile 6 ayda olur (3,4).
Sığırlarda Scrapie benzeri hastalık ilk kez 1883'de Fransa'da bildirilmiştir. 1898'de bu hayvanların beynindeki süngerimsi değişiklikler not edilmiş ancak daha sonra 100 yıl boyunca bu konuda başka araştırma yapılmamıştır. 1986'da İngiltere'de 2 sığırda garip bir nörolojik hastalık saptanmıştır. Nöropatolojik incelemelerde Scrapie benzeri lezyonlar saptanınca bu hastalığa BSE adı verilmiştir. BSE'nin bir prion hastalığı olduğu hasta sığırların beyninde proteaza dayanıklı PrP'nin gösterilmesi ile kanıtlanmıştır (3). 1987'den sonra başlatılan epidemiyolojik çalışmalara göre İngiltere'de bu güne kadar 200,000'e yakın sığır bu hastalığa yakalanmıştır. 19891990 yılları arasında BSE vakaları dramatik olarak artmıştır. Bu dönemde İngiltere'de ayda yaklaşık 300 yeni vaka bildirilmektedir (20,21). Bu dönemde BSE epidemisinin nedenini saptamaya yönelik çalışmaların ortak sonucu İngiltere'de sığırlara protein takviyesi olarak rutinde verilen (Meat and bone meal) MBM'dir.
MBM koyun ve sığırların kemik, sakatat gibi yenmeyen kısımlarının buharlı basınç ve hidrokarbon ekstraksiyonu ile öğütülmesinden elde edilmektedir. Bu işlem sonucunda elde edilen yağ ve proteinden zengin besin maddesi sığırların beslenmesinde takviye olarak kullanılmıştır. Aslında bu yöntem 1930'dan beri hayvan beslenmesinde uygulanmakta idi. Ancak 19701980'lerde bu yemlerin üretim teknikleri değiştirilmiştir. 1981 öncesi dokular yüksek ısı ve organik hidrokarbon içeren çözücülerde işleme tabi tutulmaktaydı. Dolayısı ile infeksiyon materyalleri yok ediliyordu. 1981'de ise üreticiler üretim maliyetini azaltmak ve çalışanları risk altında bırakmamak için çözücüleri devre dışı bıraktılar ve gıda eldesinde daha düşük ısılar kullanmaya başlamışlardır. Bu yöntem prionun yok olmasını önlemektedir (3,4). Böylece scrapieli koyunlardan hazırlanan bu besin maddesi prion içerdiği için 1988 yılında İngiltere'de geviş getiren hayvanların hayvan proteinleri içeren yemlerle beslenmesi yasaklanmış ve tüm şüpheli hayvanlar öldürülmüştür. Dört yıl sonra vakalarda belirgin azalma saptanmıştır. Ancak geviş getirmeyen hayvanlarda bu yemlerin kullanımı devam etmiştir. Ev kedileri ile hayvanat bahçesindeki vahşi kedigillerin de hastalanması sonucu BSE ajanının tür bariyerini geçtiği saptanmış ve bu gıdalar daha sonra tüm hayvanlarda yasaklanmıştır (3).
TSE'nin bulaşmasında türler arasında bariyer olduğu bilinmektedir ancak bu bariyerin direnci türler arasında ve ajanlar arasında farklılık göstermektedir. TSE etkenlerinin sığırinsan bariyerini aştıkları ve NvCJD oluşturdukları sanılmaktadır. Koyundaki scrapie etkeni keçi ve muhtemelen sığıra geçerek BSE yapmaktadır. BSE ise kedi ve diğer kemiricilerde TSE oluşturmaktadır. Koyun ve sığırların PrP'leri benzer yapıda olduklarından tür bariyerini atlama olayının kolaylaştığı sanılmaktadır (3,4).
YENİ VARYANT CREUTZFELDTJACOB HASTALIĞI
İngiliz hükümeti yetkililerinin BSE insanlara bulaşmaz kanısına rağmen 1990'da CJD için bir sürveyans çalışması başlatıldı. Bu projenin amacı CJD'in insidansı, klinik veya patolojik bulguları konusunda olabilecek değişimleri saptamaktı. 1990'da başlatılan CJD surveyansı ile klasik CJD'den farklılıklar gösteren 10 vaka saptandı ve yeni varyant CreutzfeldtJakob hastalığı (nvCJD) olarak adlandırıldı (22). Bu vakalar aynı dönemde saptanan 200 klasik CJD vakasında olduğu gibi ilerleyici demans gösterseler de bazı farklılıkları vardı. Öncelikle bu vakaların başlangıç yaşı daha erken idi (ortalama 29 yaş). Hastalık daha uzun sürüyordu (ortalama 14 ay, CJD ise 46 ay sürmektedir). Kişilik ve davranış değişiklikleri sıktı ve erken dönemde psikiyatrik konsültasyonlar gerektirmekte idi. Ek olarak ağrılı disesteziler, yüz, el ve ayaklarda pareziler görülmekteydi. Ataksi ise psikiyatrik ve sensoriyal bozukluklardan sonra ortaya çıkıyordu. Laboratuarda CJD'deki gibi tipik EEG bulguları yoktu. MRG'de arka talamusda sinyal artışı gibi anormal bulgular görülebilmekte idi. En önemli farklılık ise CJD'de görülmeyen geniş, eozinofilik çekirdekli, etrafı soluk, çevresi süngerimsi değişikliklerden oluşan amiloid plakların saptanması idi. PrP ile boyanan ve "Florid plak" (çiçek benzeri) olarak adlandırılan bu değişim tüm serebrum ve serebellumda görülüyordu (22).
Ekim 1996'dan Kasım 2002'ye kadar İngiltere'de 129, Fransa'da 6, Kanada, İrlanda, İtalya ve A.B.D.'nde 1'er nvCJD vakası bildirilmiştir (23). Gelecekte ortaya çıkabilecek yeni vCHD vakalarının sayısı ve coğrafi dağılımları konusunda yorum yapmak için eldeki bilgiler yetersizdir. Bunun en önemli nedeni ise hastalığın taranmasında kullanılabilecek kolay bir yöntem yoktur. Tanıda en önemli yöntem bulgu beyin dokusunun mikroskopik incelemesi ile tipik değişikliklerin saptanmasıdır. Ayrıca son yıllarda PrP proteinini gösteren immunokimyasal boyanma, immunoblotting veya ELISA gibi yöntemler de uygulamaya girmiştir (3,4,6,7). Tanıda kullanılabilecek erken tanı testleri arasında tonsilla ve apendiks dokusunun incelenmesi gündeme gelmektedir. İki ayrı yayında tonsilla ve apendiksteki lenfoid dokuda oral yolla alınan PrP infeksiyöz materyalinin rezervuarı olduğu saptanmıştır. Bu durum İngiltere'de cerrahi apendiks materyallerinin bu yönden rutin test edilmesini gündeme getirmektedir (24).
NvCJD ile BSE arasında ilişki olduğunu gösteren birçok kanıt vardır (3). Bunlar arasında en önemlisi BSE epidemisini izleyerek nvCJD vakalarının görülmesi ve BSE'nin görülmediği coğrafi alanlarda da nvCJD olmamasıdır (21). Ayrıca BSE ile kontamine gıda alımı süresi (19841986) ile nvCJD hastalarının pik yaptığı dönem (19941996) CJD'in bilinen kuluçka sürelerine uymaktadır. BSE'nin insan dışı primatlara bulaştırılması ve nvCJD benzeri nöropatolojik bulguların elde edilmesi 2 hastalık arasındaki ilişkiyi göstermektedir (25). Ayrıca nvCJD'li insan ve BSE'li sığırlardaki prion profillerinin benzer olduğu ve bu profilin diğer SSE'lerden farklı olduğu gösterilmiştir (26). BSE ve nvCJD materyali deney hayvanlarına verildiğinde benzer prion profillerinin elde edilmektedir (27). Ek olarak farelerde yapılan çalışmalarda nvCJD ve BSE'de aynı prionun etken olduğu gösterilmiştir.
Ancak tüm bu ilişkilere rağmen yanıt bekleyen bazı sorular vardır (3). En önemli soru BSE'nin insanlara nasıl bulaştığıdır. İnfeksiyonda oral yolun etkisiz olduğu ve SSE'lerin tür bariyerini aşamadıkları düşünülürse bu bulaşma mümkün görünmemektedir. İnsanların yedikleri veya temas ettikleri sığır dokularında PrPsc düzeyleri düşüktür. NvCJD'li hastalarda yapılan araştırmalar bu kişilerin sığır beyinlerini veya sinir dokularını yemediklerini göstermektedir. Bu durumda acaba BSE infektivitesi sığırın periferik dokularında da var mıdır? Prion sığırın dorsal sinir gangliyonlarında ve kemik iliğinde de bulunmaktadır. İnfeksiyonunun sinir dokusu ile kontamine sığır eti ürünleri ile olduğu düşünüldüğüne göre sinir dokusu ile diğer sığır etlerinin kontaminasyonu muhtemelen kesim işlemleri sırasında olmaktadır. Özellikle kontaminasyon riski konserve et ve sosislerde daha fazladır (2). Yenilen et miktarı hastalığın oluşumunda kritik bir faktördür ama kişinin genetik yapısı da infeksiyon oluşumunda önemlidir.
Bir diğer soru de sporadik CJD'den farklı olarak hastalığın neden daha genç yaşlarda görüldüğüdür. En kritik soru ise daha ne kadar insanın hastalanacağıdır. Bazı epidemiyolojik verilere göre 7580,000 yeni vaka beklenmektedir (3).
Prion Hastalıklarında Tedavi: SSE'ler öldürücü hastalıklardır ve etkin tedavileri yoktur. CJD'de görünürde iyileşen bir vaka bildirilmiştir. Bu nedenle CJD vakaları semptomatik tedavi edilirler. Ekstrapiramidal bulgular varsa antiparkinson ilaçları, EEG de epileptiform deşarjlar varsa antiepileptik tedavi verilir. Ancak bu tedaviler hastalığın ilerlemesini önlememektedir (2,4).
Tedavide hedef PrPc'nin PrPsc'ye dönüşümünü önlemektir. Bu amaçla PrPc'nin stabilizasyonu veya PrPsc'nin PrPc'ye veya protein X'e bağlanmasını önlemek gerekmektedir. Bu amaçla idoxuridine, asiklovir, interferon, polianyonlar ve amfoterisin B tedavileri denenmiş ancak başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Amantadin, vidarabin ve methesoprinol tedavisi ile bulgularda stabilizasyon bildirilmektedir. Günümüzde tedavi amacı ile etkili antiprion ilaçları aranmaktadır. Anyon Kongo kırmızısı farelerde hastalığın başlangıcını geciktirmiştir. Antrasiklin ise hamsterlerde ilerlemeyi durdurmuştur. Hastalığın patogenezin daha iyi anlaşılması ile tedavi seçenekleri olabileceği düşünülmektedir (3).
KORUNMA: DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ ÖNERİLERİ
DSÖ, BSE etkeni prion ile insanların infekte olma olasılığını azaltan bazı tavsiyelerde bulunmaktadır (23).
1) Tüm ülkelerde geviş getiren hayvan dokularından yem hazırlama ve beslemeyi yasaklanmalıdır.
2) Tüm ülkelerde koyun, keçi ve sığırlarda BSE açısından risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
3) Prion şüpheli etlerin insan besin zincirine sokulması önlenmelidir. Bilim adamlarının birleştiği ortak nokta, prion yönünden infektivitesi en yüksek olan dokuların beyin ve spinal kordon olduğudur. İnfektivite periferik doku ve diğer organlarda düşük ve kanda ise en azdır (Tablo 2). Bugüne kadar kas dokusunda prion infektivitesi saptanmamıştır. Ancak bu etlerin tüketim emniyeti için görünen sinir ve lenfatik dokulardan arındırılması gerekmektedir. Et ürünleri geçmişte mekanik işlemler sırasında sinir sistemi dokusu ile kaplanmakta idi. Bu ürünler özellikle daha önceden pişirilmiş et ürünleri olan sosis, hazır et yemekleri ve konserve gıdalardır. Hazır kıyma, sosis, sucuk ve etlerden yapılmış hazır yiyecek ve hamburgerlerin tüketilmesinde dikkatli olunmalıdır. Bu ürünlerdeki ısıtma BSE geçişini önleyecek yeterlilikte değildir. Prionların etkisiz hale getirilmesi için 350°C ve üzerinde ısıda pişirilmeleri gerekmektedir.
4) Süt ve süt ürünleri oldukça emniyetli gıdalardır. İnfekte hayvan sütleri sağlam hayvan beynine inoküle edilmiş ancak hastalık gelişmemiştir (3).
5) Diğer sığır kaynaklı ürünler olan jelatin ve mum yağı türevleri insanların kullandıkları veya yedikleri bir çok üründe bulunmaktadır. Bu ürünlerdeki infeksiyon riski çok düşük veya yoktur. Risk olsa bile bu ürünlerin eldesinde kullanılan yöntemler infeksiyon ajanını yok etmektedir. Bununla birlikte bu ürünleri üreten kuruluşlar hayvan topluluklarında BSE olmadığını denetlemekle ve işlemlere prionları yok edecek yöntemleri eklemekle yükümlüdürler.
6) Sığır materyalleri taşıyan insan veya hayvan aşıları TSE bulaşması açısından risklidir. Bu ürünler kullanılmamalı, eğer sığır ürünlerinin mutlaka kullanımı gerekiyorsa BSE'nin görülmediği ve sürveyansın gerektiği gibi yapıldığı ülkelerden alınan hayvanlar kullanılmalıdır. Bu önlemler kozmetik ürünleri için de geçerlidir.
7) Koyun, domuz veya tavuk (yumurta ve et) kaynaklı ürünler tamamen güvenlidir. Bu türlerin herhangi birinin TSE hastalıklarına duyarlı olduğu bilinmemektedir. Yüzyıllardır Scrapie ile infekte hayvan etleri insanlar tarafından yenmekte ve hastalık görülmemektedir. Tavuklar ise hem deneysel hem de doğal olarak infeksiyona en dirençli hayvan türüdür.
8) Sekresyon ve ekskresyonlarla bulaşma yoktur. CJD'li hasta yakınlarını korumada standart önlemler yeterlidir. Katı izolasyon gereksizdir. Ancak BOS eldesi veya otopside doku incelemesinde dikkat edilmelidir. Aletlerin dekontaminasyonunda 1N'lik sodyum hidroksit ile en az 1 saat yıkama ve otoklavda 134°C'da en az 1 saat tutmak gerekmektedir. Bu işlemler sırasında tek kullanımlık aletler önerilmektedir.
9) Kan ve kan ürünleri: CJD'in kan transfüzyonu ile geçtiğine ait herhangi bir kanıt mevcut değildir. Bu yorum CJD'li hastaların öykülerinde herhangi bir kan transfüzyonu olmaması üzerine yapılmaktadır. A.B.D.'nde 4000'den fazla CJD vakasında hiçbir ek hastalık veya tedavi öyküsü yoktur. Benzer şekilde vCJD'in de kan transfüzyonu ile geçme riski konusunda herhangi bir kanıt veya bilgi mevcut değildir.
Ancak yeni bilgilere göre prion proteinleri lenfositlerde de bulunabilmektedir. Brown ve ark.'ları (28) 1998'de SSE bulaşma riskinin kan ve kan ürünleri ile olduğunu ancak riskin çok düşük olduğunu gösterdiler. Buna göre infektivite plazma ve lökositlerde bulunmaktadır. Aynı zamanda kriyopresipitat şeklinde ayrılmış olan kan komponentlerinde (Faktör 8 gibi) fibrinojen ve immunglobulinlerde de saptanmıştır. K vitaminine bağımlı proteinlerde ve albuminde ise infektivite en düşük düzeydedir. Ancak albumindeki düşük infektivite birçok biyolojik ürünün alt yapısını oluşturduğundan çok önemlidir.
İntravenöz immunglobulin preparatlarındaki en büyük sorun 20,00030,000 bireylik verici havuzundaki bir bireyde vCJD var ise ne yapılacağıdır (3). Bundan sonra kan ve kan ürünlerine nasıl güvenileceği de ayrı bir konudur. Ancak yine de kan ve kan ürünlerine güvenmenin gerektiği konusunda bir çok delil de vardır: Her şeyden önce CJD'in plazma ürünleri ile bulaşma riski tamamen teoriktir. Ayrıca CJD gelişen vakalarının verdikleri plazma çok geniş bir verici havuzunda plazma türevlerinin üretiminde kullanılmıştır ve risk önemsenmeyecek kadar azdır. İnsan kanında olabilecek ufak miktardaki TSE ajanlarını saptayacak test yoktur. Deneysel çalışmalarda plazma türevlerinin eldesinde kullanılan yöntemler ile TSE ajanları yok edilmektedir. Bununla birlikte nvCJD kuluçka dönemindeki kişilerin infektivitesi saptanana dek bu kişilerden elde edilen kan ve kan ürünleri kullanılmamalıdır (3,23).
Önlem olarak Amerikan Gıda ve İlaç Birliği (F.D.A.) daha sonra CJD veya nvCJD gelişen hastalardan alınan kan ve kan ürünlerinin kullanımını yasaklamıştır. A.B.D. ve bazı ülkelerde 19801996 yılları arasında İngiltere'de 6 ay veya daha uzun süre ikamet eden kişilerin kan vericisi olmaları önlenmektedir. İngiltere Sağlık Dairesi Temmuz 1998'den sonra üniversal lökosit azaltma testini kan ürünlerinde uygulamaya koymuştur. Bu uygulama Fransa, Portekiz, İrlanda, İsviçre, Kanada, Avusturya ve Norveç'te de başlamıştır (3).
10) BSE'nin yaygın olduğu ülkelerden canlı hayvan ve geviş getiren hayvan ürünlerinin ithalinin önlenmesi önerilmektedir. Ayrıca 55 yaş altında tanı alan tüm CJD vakalarının bildirilmesi zorunludur. Kadavra kökenli hormonlar, dura mater yamaları da kullanılmamalıdır.
Sonuç olarak yeni varyant CJD ve BSE ilişkisi infeksiyöz ajanın replikasyonu ve moleküler biyoloji ile ilgili bilinen dogmaların zaman zaman sorgulanması ve gözden geçirilmesi gerektiğini öğretmiştir.
KAYNAKLAR
1. http://www.madcow.org/UKCJD/unthinkable.htm
2. Johnson RT, Gibbs CJ Jr. CreutzfeldtJakob disease and related transmissible spongiform encephalopathies. N Eng J Med 1998; 339: 19942004.
3. Weihl CC, Roos RP. CreutzfeldtJacob disease, new variant CreutzfeldtJacob disease, and bovine spongiform encephalopathy. Neurol Clin 1999; 17: 83559.
4. Tyler KL. Prions and prions diseases of the central nervous system (Transmissible neurodegenerative diseases). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000: 197185.
5. Ironside JW, Bell JE. Pathology of prion diseases. In: Collinge J, Palmer MS, eds. Prion Diseases. New York: Oxford University Press Inc 1997: 5758.
6. Whitley RJ. Technical report: Transmissible spongiform spongiform encephalopathies: a review for pediatricians. Pediatrics 2000; 106: 11605.
7. Brown P, Will RG, Bradley R, Asher DM, Delwiler L. Bovine spongiform encephalopathies and variant CreutzfeldtJakob disease: Background, evolution and current concerns. Emerg Infect Dis 2001; 7: 616.
8. Creutzfeldt HG. Uber eine eigenartige herdformige Erkrankung des Zentral Nervensystems. Z Ges Neurol Psychiatry 1920; 57: 118.
9. Jakob A. Uber eine der multiplen Sklerose klinisch nahestehende Erkrankung des Zentral Nervensystems (spastisch Pseudosklerose) mit bemerkenswertem anatomischen Befunde Mitteilung eines vierten Falles. Med Klin 1921; 17: 3726.
10. Hsich G, Kenney L, Gibbs CJ, et al. 1433 brain protein in cerebrospinal fluid as marker for transmissible spongiform encephalopathies. N Eng J Med 1996; 335: 92430.
11. Demoerel P, Heiner L, Robberecht W, et al. Diffusionweighted MRI in sporadic CreutzfeldtJakob disease. Neurology 1999; 52: 2058.
12. Prusiner SB. Novel proteinaceous infectious particles cause scrapie. Science 1982; 216: 13644.
13. Collinge J. Human prion diseases and bovine spongiform encephalopathy (BSE). Hum Mol Genet 1997; 6: 1699705.
14. Collinge J, Palmer MS. Human prion diseases. In: Collinge J, Palmer MS, eds. Prion Diseases. New York: Oxford University Press Inc 1997: 1865.
15. Kimberlin RH, Walker CA. Pathogenesis of experimental scrapie. In: Boch G, Marsh J, eds. Novel Infectious Agents and the Central Nervous System. Chischester: Wiley 1998: 3762.
16. Hadlow WJ. Scrapie and kuru. Lancet 1959; 2: 28990.
17. Gadjusek DC, Gibbs CJ, Alpers M. Experimental transmission of a kurulike syndrome in chimpanzees. Nature 1966; 209: 7946.
18. Bolton DC, McKinley MP, Prusiner SB. Identification of a protein that purifies with the scrapie prion. Science 1982; 218: 130911.
19. Prusiner SB. Prions. BMJ 1998; 317: 1033.
20. Wilesmith SB, Hoinville LJ, Ryan JBM, et al. Bovine spongiform encephalopathy: Aspects of the clinical picture and analyses of possible changes 19861990. Vet Rec 1992; 130: 197201.
21. Pattison J. The emergence of bovine spongiform encephalopathies and related diseases. Emerg Infect Dis 1998; 4: 3904.
22. Will RG, Ironside JW, Zeidler M, et al. A new variant of CreutzfeldtJakob disease in the UK. Lancet 1996; 347: 9458.
23. Bovine spongiform encephalopathy (BSE). http://www.who.i nt/inffs/en/fact113.htlm.
24. Hilton DA, Fathers E, Edwards P, et al. Prion immunoreactivity in appendix before clinical onset of variant CreutzfeldtJakob disease. Lancet 1998; 352: 7034.
25. Lazmeras CI, Deslys JP, Demalmay R, et al. BSE transmission to macaques. Nature 1996; 381: 7434.
26. Collinge J, Sidle KC, Meads J, et al. Molecular analysis of prion strain variation and the aetiology of "new variant" CJD. Nature 1996; 383: 753.
27. Hill AF, Desbruslais M, Joiner S, et al. The same prion strain causes vCJD and BSE. Nature 1997; 389: 498501.
28. Brown P, Rohwer DG, Dunstan BC, et al. The distribution of infectivity in blood components and plasma derivatives in experimental models of transmissible spongiform encephalopathy. Transfusion 1998; 38: 8106.
|
| |
Kabakulak Meningoensefaliti Olan 51 Hastanın Değerlendirilmesi
|
|
Faruk ÖKTEM, Mustafa ÖZTÜRK, Şeref OLGAR
| |
|
Kabakulak Meningoensefaliti Olan 51 Hastanın Değerlendirilmesi
Amaç: Kabakulak meningoensefalitli hastaların klinik ve demografik özelliklerinin belirlenmesi.
Yöntem: Isparta bölgesınde 1990-2001 yılları arasında kabakulak meningoensefalit tanısı ile izlenen 51 hastanın kayıtları, retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Tüm menenjitler içinde kabakulak meningoensefalitin önemli bir yer işgal ettiği, erkek çocuklarda 3 kat daha sık olduğu, ortalama olarak 7 yaşlarında görüldüğü, en sık şikayetin ateş (% 91), kusma (% 74) ve baş ağrısı (% 71) oldu-ğu, görülme sıklığının ilkbahar aylarında arttığı belirlendi.
Sonuç: Kabakulak meningoensefaliti saptanan hastaların tümü akut dönemde tam olarak iyileşti ve kalıcı bir komplikasyon gelişmedi. Sık görülen kabakulak hastalığı ve komplikasyonlarının önlenmesi için rutin kabakulak aşısı yapılmasının önemi vurgulandı.
Anahtar kelimeler: Demografik özellikler, kabakulak meningoensefaliti, klinik bulgular
|
The Evaluation of 51 Patients with Mumps Meningoencephalitis
Aim: To determine the clinical and demografic features of patients with mumps meningoencephalitis
Methods: Files of 51 patients with mumps meningoencephalitis were evaluated in Isparta region between 1990 and 2001 years retrospectively.
Results: It was determined that the mumps meningitis was common among all meningitis. Most cases were seen in children at a mean age of seven and male cases were three fold frequent than females. Fever, headache and vomiting were the most prominent symptoms. The incidence of mumps meningoencephalitis was higher in spring.
Conclusion: All the cases with diagnosis mumps meningoencephalitis were well going, had complete healing. It is emphasized that routine mumps vaccine is nessecary to prevent of mumps and its complications.
Key words: Clinical findings, demographic features, mumps meningoencephalitis
|
GİRİŞ
Kabakulak hastalığı ve onun en sık görülen komplikasyonu olan kabakulak meningoensefaliti, rutin aşı yapılmayan ülkemizde yaygın olarak görülmektedir. Kabakulak virusuna bağlı gelişen aseptik menenjit, çocukluk çağı viral menenjitler arasında en sık görülenlerinden biri olup prognozu genellikle iyi olarak bilinir (13). Bununla beraber kabakulak meningoensefalitin seyrinde bazen hidrosefali gibi ciddi sorunlar ve hatta ölümler (% 2) olabilmektedir (1). Ayrıca yapılan çalışmalarda başta işitme kaybı olmak üzere başka bir çok komplikasyonların ortaya çıkabileceği de bildirilmektedir (4,5). Kabakulak meningoensefaliti genellikle parotitisin 310. günlerinde ortaya çıkmaktadır. Meningoensefalit gelişen vakaların çoğu asemptomatik veya subklinik seyretmektedir (1).
Bu retrospektif çalışmada kabakulak meningoensefalitinin klinik ve demografik özelliklerinin incelenmesi ve rutin aşı kullanım gereğinin hatırlatılması amaçlandı.
GEREÇ ve YÖNTEM
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Isparta Doğumevi çocuk servislerinde 19902001 yılları arasında viral veya bakteriyel menenjit tanısı ile bakım ve tedavileri yapılan 226 hastadan, kabakulak meningoensefalit tanısı konmuş 51 hastanın (% 22.5) dosya kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. İncelenen dosyalarda 42 hasta (% 19) kabakulak dışı viral menejit, kalan 133 hasta bakteriyel menenjit tanısı almıştı. Hastanın kabakulak meningoensefaliti olarak kabul edilmesi için menenjitin klinik ve beyin omurilik sıvısı (BOS) bulguları ile beraber parotitis mevcudiyetinin olması, ya da parotitisi yoksa yüksek amilaz seviyesi ve yakın çevresinde kabakulak öyküsü olması veya serumda kabakulak IgM antikor varlığının gösterilmiş olma şartı arandı. BOS kültüründe üreme olmaması, çalışma grubuna alınmak için ön koşul kabul edildi. Dosyalardaki klinik ve demografik bilgiler toplandı. Kabakulak meningoensefalit tanısı ile izlenmesine rağmen, dosyalarındaki bilgileri tanı için yetersiz görülen hastalar çalışma dışı bırakıldı.
BOS değerlendirmelerinde mm3'deki hücre sayıları ve bu hücrelerin polimorf nüveli lökosit veya lenfosit olup olmadıklar belirlendi. Her vakada kalitatif olarak BOS protein saptanması için Pandy miyarı kullanıldı. BOS damlatıldığında sıvıda hiç bir değişiklik yoksa BOS proteini (), hafif bulanıklık varsa (+) ve bariz bulanıklık olmuş ise BOS proteini (++) olarak kabul edildi.
BULGULAR
Aynı dönemde yatan tüm menenjitli hastaların yaklaşık olarak 1/4'üne yakını kabakulak meningoensefaliti idi. İncelenen 51 hastada erkek/kız oranı 3.25, ortalama hasta yaşı 7.21±1.83 (412) yıl, ortalama hastanede yatış süresı 5.7±1.51 (310) gündü. Hastaların en sık ilkbahar mevsiminde (% 50), daha az sıklıkla kış (% 26) ve yaz (% 24) aylarında müracaat ettikleri, sonbaharda hiç başvuru olmadığı saptandı. Vakaların çoğunun (% 83) şehirlerde yaşadığı, geride kalan hastaların kırsal kesimlerden geldikleri belirlendi. İncelenen 51 kabakulak meningoensefaliti hastanın 42'sinde (% 82) parotitis vardı ve bu hastaların 18'inde (% 43) kabakulak meningoensefalit tanısı konduğu sırada parotitis bulguları varken, 13'ünde (% 31) 5 gün, altısında (% 14) 10 gün öncesinde parotitisin olduğu, beş hastada ise (% 12) yatışın 3. gününde parotitisin ortaya çıktığı belirlendi. Parotiti olmayan hastaların 6' sının yakın çevresinde kabakulak öyküsü vardı ve hastalarda yüksek amilaz düzeyleri tespit edildi, üçünde ise serumda kabakulak IgM antikoru saptandı. BOS kültürleri tüm hastalarda steril kaldı. Hastaların hiçbirinde hospitalizasyon sırasında ani işitme kaybı gelişmedi.
Değerlendirmeye alınan vakalar arasında en sık görülen klinik bulgular sırasıyla; ateş, meningismus, kusma ve baş ağrısı idi (Tablo). Ayrıca dört hastada ilk gün dalgınlık, üç hastada geçici ataksi ve iki hastada konvülziyon görüldüğü, bir hastada yatışın ilk günü hemoglobin değerini azaltmayan hematemez olduğu belirlendi. Hastaların tedavi sonu ve ilk kontrollerinde yapılan nörolojik muayeneleri normal bulundu.
BOS incelemesinde ortalama lökosit sayısı 428±319 (1101408/mm3) idi ve iki vaka dışında lenfosit hakimiyeti vardı. Vakaların 4'ünde BOS hücre sayısı 1000/mm3'den fazla idi. Pandy ayıracı ile bakılan BOS proteini 8 hastada (), 24 hastada (+), 19 hastada (++) idi. Kanda beyaz küre sayısı hastaların 30'unda normal (410 bin/mm3) ve 21'inde yüksek (1015 bin/mm3) bulundu. Hastaların 29'una (% 57) tanı kabakulak meningoensefalit olmasına rağmen (16'si seftriakson, 13'ü penisilin+kloramfenikol) parenteral antibiyotik tedavisi uygulanmıştı.
TARTIŞMA
Aşı ile önlenebilir bir hastalık olan kabakulak hastalığı için, gelişmiş ülkelerde düzenli aşı uygulaması başlatılmış olmasına rağmen, henüz ülkemizde ulusal rutin aşı programı uygulanmamaktadır (1,2). Kabakulak hastalığı bazen sporadik bazende küçük epidemiler tarzında görülebilmektedir. Epidemiler her mevsimde ortaya çıkabilir fakat bu çalışmanın sonuçlarında rastlandığı gibi kış ve ilkbahar aylarında daha sık görülmektedir (1).
Kabakulak virusu nörotropik bir virüsdür. Parotiti olan kabakulak vakalarının yarısından fazlasında, kabakulak infeksiyonundan önce, hastalığın seyri sırasında veya post infeksiyöz olarak beyinomurilik sıvısında pleositoz gelişmektedir, ancak bunların % 10 kadarında santral sinir sistem tutulumunun klinik bulguları ortaya çıkmaktadır (1). Yapılan bir çalışmada 371 parotitisi olan hastanın % 62'sinin BOS değerlendirilmesinde hücre artışı tespit edilmişken, bu grubun ancak % 28'inin santral sinir sistemi tutulumuna ait klinik bulguları olduğu belirlenmiştir (11). Yani kabakulak hastalarının yarısından fazlasında menenjitin klinik bulguları olsun veya olmasın, pleositoz gelişmektedir. Kabakulak meningoensefalit olarak izlediğimiz hastalar tüm vakalar içinde menenjitin klinik bulgularını veren bir gruptur. Gerçekte vakaların çoğu asemptomatik veya subklinik seyretmekte ve hastaneye getirilmeden iyileşmektedir. Ayrıca aseptik menenjit olarak takip edilen hastaların bir bölümü de parotitis olmaksızın kabakulak meningoensefalit geçirmiş olabilir ve yeterli serolojik çalışma yapılamaması bu vakaların gözden kaçmasına neden olmuş olabilir. Bundan dolayı çalışmadaki kabakulak meningoensefalit sayısı gerçek hasta sayısını yansıtamaz. Bu çalışmanın sonuçları ile bölgemizdeki toplam kabakulak vakası ve bunlar içindeki meningoensefalit oranını kesin olarak saptamak da mümkün değildir. Fakat hastalığın sıklığı konusunda bir ölçü olması açısından tüm menenjit hastalarının dörtte birini oluşturması ve diğer tüm kabakulak dışı viral menenjit vakalarından daha sık görülmesi dikkat çekicidir.
Çalışma prospektif olmadığı için hasta seçiminde ve tanı konusunda izlenen yöntem güvensizlik yaratabilir. Kabakulak meningoensefalit hastalarının çoğunda özellikle parotit varsa tanı klinik olarak konabilir. Her hastada tanı konulması için serolojik çalışma gerekmez. Bu çalışmada tanı için şüphe duyulan 3 hastada başka merkezlere serum örnekleri gönderilerek spesifik IgM bakılmıştır. Serolojik çalışmanın çoğu vakada yapılmamış olmasının nedenleri çalışmanın retrospektif olması, klinik tanıda şüphe bulunmaması ve bölgemizdeki olanaksızlıklardır. Aslında seçilen vakaların kabakulak meningoensefalit olmasında bir şüphe yoktur. Fakat parotiti belirgin olmayan bazı kabakulak meningoensefalit vakaları serolojik çalışma yapılmamış olması nedeniyle tanınmamış ve çalışma dışı kalmış olabilir.
Literatürde kabakulak hastalığının her iki cinste eşit oranlarda, kabakulak meningoensefalitinin erkeklerde kızlardan 35 kat daha fazla görüldüğü bildirilmektedir (1,2,6,12). Çalışmamızda cinsiyet farkı açısından benzer bulguları elde ettik. Hastalığın aşısız toplumlarda sık olarak görüldüğü yaş 510 yıl arasıdır. Yapılan bir çalışmada hastalığın görüldüğü yaş ortalaması 6.2 yıl bulunmuştur (9). Bu çalışmada kabakulak meningoensefalit hastalarının yaş aralığı ve ortalaması diğer çalışmalardakine benzer bulundu. Çalışmadaki meningoensefalitli hastalarda yüksek oranda parotitis görülmesi vaka seçiminden kaynaklanmaktadır. Parotitisi olmayan vakalarda serolojik çalışma yapılamadığından kabakulak meningoensefalitli hastalar gözden kaçmış ve bu nedenle parotitisli hasta oranı yüksek çıkmış olabilir. Kabakulak virusunun santral sinir sistemini etkilediği ve klinik bulgulara yol açtığında ortaya çıkan en sık bulgular ateş, başağrısı, kusma, parotis bezinin ağrılı hipertrofisi ve meningeal irritasyon bulguları olarak sayılabilir (13,14). Bu çalışmada hastalar arasında en sık görülen bulgular diğer çalışmalardakilere benzer bulundu. Kabakulak meningoensefalit seyri sırasında ataksi, konvulziyon, hidrosefali, psikolojik yakınmalar, bilinç değişiklikleri ve vertigo gibi bulgulara daha az sıklıkta olsa da rastlanabilmektedir (4). Bazen bu yakınmalar uzun bir süre devam edebilmektedir. Çalışma grubu içinde bu bulgulara az oranlarda raslanmış ve uzun süre devam etmemiştir.
Kabakulak meningoensefaliti genellikle sekel bırakmaksızın tedavisiz iyileşirse de, bazı vakalarda ciddi sonuçlara yol açabilmektedir (59). Meningoensefalit olsun veya olmasın kabakulak hastalığı endolenfatik labirentitise yol açarak ciddi ve ani gelişen sensorinöral işitme kaybına neden olabilmektedir (6,10). Bu çalışma bölgemizdeki iki hastanedeki dosya bilgilerine başvurularak yapılmış retrospektif bir çalışmadır. Sadece ilk başvuru ve hospitalizasyon sırasındaki bilgilerden faydalanılmıştır. Uzun süreli komplikasyonların araştırılması planlanmamıştır. Fakat bölgemizde yapılan ve çalışma grubunu bu çalışmadaki hastaların bir bölümünün oluşturduğu araştırmada, % 26 oranda sensorinöral işitme kaybı saptanmıştır (15).
Çalışmanın diğer önemli bir noktası da, 51 kabakulak meningoensefalitli vakanın yarısından fazlasına parenteral antibiyotik tedavisı verilmiş olmasıdır. Bu gereksiz ve pahalı tedavinin yapılması doğru tanı konmasına rağmen seroloji ve viroloji gibi kesin tanı imkanlarının olmamasına bağlı olabilir. Ülkemizde kabakulak aşısının rutin uygulanmasıyla kabakulak meningoensefalit ve diğer komplikasyonlar önlenecek, tedavi için gereksiz harcamalar yapılmayacak ve çocukların okul devamsızlığı azalacaktır. Rutin aşı için yapılacak harcamalar, ortaya çıkacak komplikasyonların bakım ve tedavileri için yapılacak giderlerden daha az olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Maldonado Y. Mumps. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed: Philadelphia: WB Saunders Co 2000: 9545.
2. Krugman S, Katz SL, Wilfert CM. Mumps (Epidemic parotitis). In: Krugman S, Katz SL, Wilfert CM, eds. Infectious Disease of Children. 15th ed. St Louis: Mosby 1992: 26071.
3. Prober CG. Viral Meningoencephalitis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, Philadelphia: WB Saunders Co 1996: 7135
4. Koskiniemi M, Donner M, Pettay O. Clinical appearance and outcome in mumps encephalitis in children. Acta Paediatr Scand 1983; 72:6039.
5. MadleSamardzija N, Dimic E, Topolac R, Jovanovic J. Sensorineural impairment in the inner ear in epidemic parotitis. Medicinski Pregled 1993; 46: 357
6. Mizushima N, Murakami Y. Deafness following mumps: The possible pathogenesis and incidence of deafness. Auris Nasus Larynx 1986; 13: 55.
7. Kanra G, Kara A, Cengiz AB, Ceyhan M, Ataş A. Mumps meningoencephalitis effect on hearing. Pediatr Infect Dis J 2002; 21:11679.
8. Yavuz H, Koç H, Yöndemli F, Özel A, Erkul İ. Menenjit geçiren çocuklarda işitme kaybının araştırılması. Türk Otolarengoloji Arşivi 1992; 30: 59.
9. Mc Donald JC, Moore DL, Quennec P. Clinical and epidemiologic features of mumps meningoencephalitis and possible vaccinereleated disease. Pediatr Infect Dis J 1989; 8 :7515.
10. Fukuda S, Chida E, Kuroda T, Kashiwamura M, Inuyama Y. An antimumps IgM antibody level in the serum of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Auris Nasus Larynx 2001; 28: S3S5.
11. Bang HO, Bang J. Involvement of the central nervous system in mumps. Acta Med Scand 1943; 19: 487 505.
12. Donald PR, Burger PJ, Becker WB. Mumps meningoencephalitis. S Afr Med J 1987; 71: 2835.
13. Luca C, Luca V, Mihalache D, Scurtu R, Cretu C. Neurologic manifestation in mumps virus infection. Rev Med Chir Soc Nat Iasi 2000; 104:836.
14. RodriquezVidigal F, Redondo L, Aguilar FJ, Vera A, MunozSanz A. Lymphocytic meningitis by mumps virus: epidemiologic, clinical, serologic and evolutive analysis of 28 cases. Enferm Infec Microbiol Clin 1999; 17:1769
15. Öktem F, Döner F, Ayata A, Yarıktaş M, Çetin H, Örmeci AR. Kabakulak meningoensefaliti geçiren çocuklarda işitme kaybı ve diğer sekellerin araştırılması. Yeni Tıp Dergisi 1998;15: 257.
|
|
|
 |
|
 |
 |
|
 |
|
