 |
|
 |
 |
|
 |
|
|
|
|
| |
Hipertiroidi, Hiperkortizolizm ve Püberte Prekoks ile Seyreden McCune-Albright Sendromu: İki Vaka Sunumu
|
|
Enver ŞİMŞEK, Taner YAVUZ, Kenan KOCABAY
| |
|
Hipertiroidi, Hiperkortizolizm ve Püberta Prekoks ile Seyreden McCune-Albright Sendromu: İki Vaka Sunumu
McCune-Albright sendromu (MCAS) kemiğin fibrodisplastik lezyonu, düzensiz, sütlü kahve lekeleri şeklinde cilt lez-yonları ("café au lait"), hiperfonksiyon ile seyreden bir ve-ya birden fazla endokrinopati ile karakterizedir. Sendrom Ga proteininde aktivasyon mutasyonu sonucu ortaya çık-maktadır. Erken puberte, hipertiroidi, Cushing sendromu, akromegali veya jigantizm sıklıkla eşlik eden endokrinopa-tilerdir. Endokrin hiperfonsiyonlar hipotalamo-hipofizer aksdan bağımsızdır. Kliniğimizde MCAS tanısı konulan iki vaka (14 aylık erkek sütçocuğu, 7 yaşında kız) sunuldu. Endokrinopati olarak 14 aylık vakada hipertiroidi ve hi-perkortizolizm, 7 yaşındaki vakada periferik erken puberte bulguları saptandı.
Çocukluk çağında birden fazla hiperfonksiyon ile seyreden endokrinopatinin eşlik ettiği olgularda ve periferik erken pubertesi olan vakalarda, sütlü kahve lekeleri şeklinde kenarları düzensiz cilt lezyonları görülürse, ayırıcı tanıda MCAS'nun da dikkate alınması açısından iki vakanın sunumu yapıldı.
Anahtar kelimeler: Hiperkortizolizm, Hipertiroidi, McCune-Albright sendromu, periferik erken püberte
|
McCune-Albright Syndrome Presenting with Hyperthyroidism, Hypercortisolism, and Precocious Puberty: Report of Two Cases
McCune-Albright syndrome is characterized with polyostotic fibrous dysplasia, irregular café au lait (coast of Maine) skin lesions, and hyperfunctioning endocrino-pathies. This syndrome is due to activating mutations of the Ga protein. Peripheral endocrine hypersecretion, independent from hypothalamo-pituitary control, is the hallmark of the syndrome. The most commonly associated endocrino-pathies with McCune-Albright syndrome are precocious puberty, Cushing's syndrome, hyperthyroidism, and gigantism or acromegaly. In the present study 14-month-old boy and 7-year-old girl are presented. Following the clinical diagnosis of McCune-Albright syndrome, hypercortisolism and hyperthyroidism were shown in 14-month-old boy, and precocious puberty in 7-year-old girl. McCune-Albright syndrome should be in differential diagnosis when a child presents with one or more of the association of hyperthyroidism, hipercortisolism, peripheral precocious puberty, and café au lait spots.
Key words: Hypercortisolism, hyperthyroidism, McCune-Albright syndrome, precocious puberty
|
GİRİŞ
McCuneAlbright sendromu (MCAS) kemiğin fibrodisplastik lezyonu, düzensiz, sütlü kahve lekeleri ("café au lait") şeklinde cilt lezyonları ve hiperfonksiyon ile seyreden bir veya birden fazla endokrinopatinin eşlik etmesi şeklinde tanımlanmaktadır. Endokrin hiperfonksiyonlar hipotalamohipofizer aksdan bağımsızdır (1). MCAS kız çocuklarında daha sık rastlanmaktadır. En fazla rastlanan bulgular periferik erken puberte bulguları, overde kistik değişiklikler ve kemiğin fibrodisplastik lezyonlarıdır. Göğüslerde büyüme ve menstrüel kanamalar periferik pubertenin sıklıkla görülen bulgularıdır. Laboratuar bulguları olarak gonadotropinler baskılanmış, östradiol artmış ve kemik yaşı kronolojik yaşın önüne geçmiştir. Hipertiroidi, hiperkortizolizm, hiperprolaktinoma ve akromegali MCAS'na eşlik eden diğer endokrinopatilerdir.
MCAS'da Gproteini alfa altyapısında (Ga) mutasyon saptanmıştır (2). Ga normalde cAMP aktivasyonunu sağlamaktadır. Ga'nın aktivasyonunun spontan artması siklik adenozin monofosfatın (cAMP) aktivasyonuna yol açmaktadır. Otonom olarak artan cAMP aktivasyonu endokrin hiperfonksiyonlardan sorumludur (2).
Hiperkortizolizm, hipertiroidi ve periferik erken puberte bulguları ile seyreden iki MCAS vakası (14 aylık erkek sütçocuğu ve 7 yaşında kız) sunuldu.
VAKA 1
Ondört aylık erkek sütçocuğu aşırı terleme, hızlı nefes alma ve kilo alamama yakınmaları ile getirildi. Yirmi yedi yaşındaki annenin ilk hamileliğinden, normal hamilelik seyrini takiben 38 haftalık iken spontan normal doğum olduğu, doğum ağırlığının 2,900 gram ve boyunun 51 cm olduğu öğrenildi. Yaşamın ilk haftalarından itibaren hızlı nefes alıp verdiği, aşırı terlemesinin dikkati çektiği, anne sütü ile beslenirken kilo almadığı, ek mama başlandığı, buna rağmen kilo alamama probleminin devam ettiği öğrenildi. Eşler arasında akrabalık yoktu. Vakanın fizik muayenesi sırasında aşırı huzursuzluğu, cildinin sıcak, ince ve nemli olduğu saptandı. Ağırlığı 5,400 gram (<3. persentil), boyu 69 cm (< 3. persentil) ve ateşi 37°C idi. Hastanın sakin olduğu dönemde nabzı 180 /dk, sinus ritminde ve solunumunun dakikada 45, tansiyonunun 70/50 mmHg olduğu saptandı. Cilt altı yağ dokusu ve ekstremitelerde kas kitlesinde belirgin azalma, kenarları düzensiz, maküler tarzda, sütlü kahve lekeleri şeklinde yaygın cilt lezyonları ("café au lait") görüldü. (Resim 1). Biyokimyasal tetkiklerinde; kan şekeri: 104 mg/dL; BUN,10.4 mg/dL, Na, 139 mEq/L, K, 4.9 mEq/L bulundu. Hormonal analiz sonuçları; serum tiroid stimulan hormon (TSH), 0.01 mU/L (N;0.55.0 U/L); triiodotironin (T3), 323 ng/dL (N; 90230 ng/dL); tiroksin (T4), 19 µg/dL (N; 6,210,5); serbest tiroksin (FT4), 7.9 ng/dL (N;0.82.3); TSH reseptör stimülan antikor, 0.22 U/L (N< 9 U/L); kortizol, 44 µg/dL (N;523 µg/dL); ACTH, 17 pg/mL (N;25100 pg/mL) ölçüldü. Sürrenal magnetic rezonans görüntüleme tetkiki, radyolojik ve sintigrafik kemik grafileri normal olarak değerlendirildi. Fizik muayene ve hormonal bulguları ile MCAS tanısı konuldu. Hipertiroidi tedavisi için propiltiourasil 10 mg/kg/gün, üç dozda; propronalol 2 mg/kg/gün, iki dozda başlandı. Taşikardi ve terlemesi düzeldikten sonra propranolol tedavisi sonlandırıldı. Tedavinin dördüncü ayında tiroksin düzeyi 9.7 µg/dL; TSH, 0.8 mU/L iken tedaviye 5 µg/kg/gün Ltiroksin (Levotiron 0.1 mg,
tablet) eklendi. Hiperkortizolizm tedavisi için oral ketakonazol (5 mg/kg/gün) başlandı. Tedavinin birinci ayında sabah ölçülen bazal kortizol değerinin 6,4 µg/dL ölçülmesi üzerine ketakonazol dozu yarıya indirildi. Karaciğer fonksiyonları normal sınırlarda seyretti. Altıncı kortizol değerine bakılamadı.
VAKA 2
Yedi yaşında kız hasta göğüslerinde büyüme, pubik ve aksiller kıllanma ile birlikte adet kanamalarının başlaması yakınmaları ile getirildi. Hastanın göğüslerindeki büyümenin 6 ay önce başladığı öğrenildi. Aralarında akrabalık bulunmayan anne babanın 3. çocukları olduğu, diğer iki kardeşinin sağlıklı olduğu bildirildi. Hastanın fizik muayenesinde; boyu 133 cm (95. persentilde), ağırlığı 25 kg (50 ile 75. persentil arasında) ölçüldü. Vücudunda yaygın, kenarları düzensiz sütlü kahve lekeleri ("café au lait") vardı. Göğüs gelişimi ve pubik kıllanma Taner evre III ile uyumlu idi (Resim 2A2B). Laboratuar tetkiklerinden; kemik yaşı, 9.5 yaş; FSH, 0.4 IU/mL; LH, 0.1 IU/mL; östradiol, 98 ng/dL (N;0.51.1, < 9 yaş için) idi. LHRH (LHRH ampul, 0.1 mg, Ferring) uyarı testinde 0, 15, 30, 60 ve 120'inci dakikalardan FSH ve LH ölçümü için kan örnekleri alındı. Pik LH değeri 2.4 IU/mL ve pik FSH değeri 3.7 IU/mL ölçüldü. Pelvik ultrasonografik muayenede her iki overde multipl mikrokistik değişikliklerin olduğu, uterus büyüklüğünün, korpus/serviks oranının ve over boyutlarının yaş ile uyumlu olduğu rapor edildi. Direkt kemik radyografileri ve total vücut kemik sintigrafisi normal bulundu. Aromataz enzim inhibitörü olarak testolacton (40 mg/kg/gün), başlandı. Tedavinin ilk altı ayında göğüs gelişiminde duraklama ve gerileme izlendi. Östradiol 9.7 ng/dL'ye düştü. Bu tedaviye 9 yaşına kadar devam edilmesi planlandı.
Ne yazık ki bölgemizde 1999 yılında yaşanan ilk büyük deprem felaketinden sonra her iki hasta ile de bağlantımız kesildi.
TARTIŞMA
McCuneAlbright sendromu genellikle çocukluk çağında semptomatik hale gelir. Sendrom kızlarda daha sık görülür. En sık klinik başlangıç şekli kız çocuklarında periferik erken puberte bulgularının ortaya çıkmasıdır. Periferik puberte bulgularına yaygın ve düzensiz kenarlı cilt lezyonlarının eşlik etmesi tanı konulmasını kolaylaştırmaktadır. Vaka 2'de kenarları düzensiz yaygın "café au lait" lekeleri, sekonder seks karakterlerinden göğüs gelişiminin 7 yaşından önce başlaması, kemik yaşının kronolojik yaştan iki buçuk yıl ileride olması, yaş grubuna göre östradiolün yüksek, gonadotropinlerin düşük olması, LHRH uyarı testinde LH yanıtının olmaması tanı için yeterli bulgulardır. Kesin tanı Ga mutasyonunun gösterilmesi ile konulabilir (2). LH reseptöre bağlandıktan sonra Ga alt yapısına etki ile cAMP sentezini arttırmaktadır. Ga aktivasyon mutasyonu ile ortamda LH bulunmadan da cAMP sentezlenmekte ve östradiol salgılanımının artmasına yol açmaktadır (3). Artmış östradiol "negatif feedback" etki ile gonadotropinlerin salgılanımını baskılar. LH reseptörlerinin spontan ve sürekli uyarılması overlerde multipl kistik değişiklikler oluşturur. Yüksek düzeyde salgılanan östradiol göğüs gelişimi, adet kanamalarının başlaması ve kemik yaşının ilerlemesinden sorumlu tutulmaktadır. Vaka 2'de sekonder seks karakterlerinin başlamış olması, östradiolün yüksek, gonadotropinlerin (FSH, LH) bazal ve uyarı testinde düşük bulunması, overlerin ultrasonografi ile incelenmesinde çok sayıda kist gösterilmesi MCAS tanısını destekleyici bulgular idi. McCuneAlbright sendromuna sekonder gelişen periferik erken puberte tedavisinde testolakton ve spiranolakton kullanılabileceği önerilmektedir (4,5,6). Testolakton, aromataz enzim blokajı ile androjenlerin östrojene dönüşümünü bloke eder. Spiranolakton ise reseptör düzeyinde androjen antagonisti olarak etkilidir.
İkinci vakamızın tedavisinde aromatoz inhibitörü testolakton kullanıldı. Tedavinin altıncı ayında mensturasyon kanamaları tamamen kesildi ve göğüs gelişimi evre III'den evre II'ye geriledi. Östradiol seviyesi 6 ayda yaş grubuna göre normal sınırlara geriledi. Testolaktonun literatürde belirtildiği şekilde vakamızda etkili olduğunu gözledik. Antiandrojen olarak flutamid, steroid biyosentez inhibitörü olarak ketakonazol alternatif seçeneklerdir (7,8).
Yaşamın ilk yılında hipertiroidi oldukça nadir görülmektedir. Neonatal başlangıçlı hipertiroidi genellikle maternal Graves hastalığına sekonder olup, geçici karakterdedir (9). Vaka 1'in öyküsünden hipertiroidi kliniğinin yenidoğan döneminden başladığı, ondördüncü aya kadar devam ettiği, ve annesinde hipertiroidi ile seyreden tiroid bezi hastalığı olmadığı öğrenildi. Öykü ve TSH reseptör stimülan antikorun negatif olması nedeniyle maternal Graves hastalığı düşünülmedi. Vakanın tiroid hormonlarının çok yüksek olmasına karşın TSH'nın çok baskılanmış olması "primer hipertiroidi" tanısı ile uyumlu idi. TSH reseptörü de Ga proteini ile ilişkili olup, TSH'nın reseptörüne bağlanmasını takiben cAMP üretimi artmaktadır (10). MCAS'daki temel patogenezi oluşturan Ga proteinindeki spontan aktivasyon TSH reseptörünü de aktive ederek hipertiroidi kliniğine yol açabilmektedir (10). Vaka 1'de hipertiroidi kliniğin yanında, yaygın "café au lait" lekelerinin ve hiperkortizolizmin eşlik etmesi MCAS lehine bulgular idi. Hipertiroidi tedavisinde öncelikle hastadaki ciddi semptomlara yönelik tedavi planlanmalıdır (11). Taşikardi, kalp yetmezliği, aşırı terleme ve ateş gibi aşırı sempatik aktivite artışına bağlı semptomların baskılanmasında beta blokerler sıklıkla birinci tercih olarak kullanılmaktadır. Tiroid hormonlarının sentezini baskılamak için tiyonamid grubu ilaçlardan propiltiourasil veya metimazolün kullanılması önerilmektedir. Vaka 1'de klinik olarak belirgin olan aşırı terleme ve taşikardi propranolol ile kontrol altına alındı. Hormon sentez inhibitörü olarak propiltiourasil kullanıldı. Ga proteininde aktivasyon mutasyonunun mültinodüler adrenal hiperplaziye yol açabileceği bildirilmiştir (12). Aminoglutedimit, ketakonazol, metirapon ve etomidat sürrenal bezde enzim blokajı yaparak etkili olan ilaçlardır (13,14). Çocukluk çağında hiperkortizolizm tedavisinde kullanılan ilaçlar arasında en fazla deneyim metirapon ile olmasına karşın, ilacın üretimden kalkmış olması nedeni ile olgumuzda kullanılamadı. Hastamızda ketakonazol tercih etmemizin nedeni, etkin sürrenal korteks enzim inhibitörü olması yanında, adenilat siklaz aktivasyonunu ve ACTH'yı da baskılayıcı özelliğinin olmasıdır (15). Diğer sürrenal korteks enzim inhibitörlerinin ACTH'yı baskılama özellikleri yoktur. Ketakonazolün kullanımını sınırlayan en önemli dezavantajı idiosinkratik tipteki hepatotoksik etkisidir (16). Vakamızda ketakonazol başladıktan sonra kısa süre izleyebildik. Vakanın deprem sonrası takibimizden çıkmış olması nedeniyle uzun süreli tedavi sonuçlarını bildiremiyoruz.
Sonuç olarak; McCuneAlbright sendromu her yaşta görülebilen, hipotalamohipofizer aksdan bağımsız olarak, bir veya birden fazla endokrinopatinin eşlik ettiği bir sendrom olup, periferik erken puberte vakalarında ayırıcı tanıda mutlaka hatırda tutulmalıdır. Tedavi hastada mevcut olan endokrinopatilere göre planlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Comite F, Shawker TH, Loriaux DL, Cutler GB Jr. Ovarian function in girls with McCuneAlbright syndrome. Pediatr Res 1986;20:859.
2. Weinstein LS, Shenker A, Gejman PV, Merino MJ, Friedman E, Spiegel AM. Activating mutation of the stimulatory Gprotein in McCuneAlbright syndrome. N Eng J Med 1991; 325:168895.
3. DiMeglio LA, Pescovitz OH. Disorders of puberty: inactivating and activating molecular mutations. J Pediatr 1997; 131 (Suppl): 8S12S.
4. Leschek EW, Jones J, Barnes KM, Hil SC, Cutler GB. Six year results of spiranolakton and testolactone treatment of familial male limited precocious puberty with addition of deslorelin after central puberty onset. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1758.
5. Laue L, Kenigsberg D, Pescovitz OH, et al. Treatment of familial male precocious puberty treated with spiranolactone and testolactone. N Eng J Med 1989;320: 496502.
6. Bridges N. Disorders of puberty. In: Brook CGD, Hindmarsch PC, eds. Clinical Pediatric Endocrinology, 4th ed. London: Blackwell Science 2001:16579.
7. Syed FA, Chalew SA. Ketaconazol treatment of gonadotropin independent precocious puberty in girls with McCune Albright syndrome: a preliminary report. J Pediatr Endocrinol Metab 1999; 12:813.
8. Sonino N. The use of ketaconazole as an inhibitor of steroid production. N Eng J Med 1987; 317:8128.
9. Brown RS. The thyroid gland. In: Brook CGD, Hindmarsh PC, eds. Clinical Paediatric Endocrinology, 4th ed. London: Blackwell Science 2001:288320.
10. Brown RS. The thyroid gland. In:Brook CGD, Hindmarsch PC, eds. Clinical Pediatric Endocrinology, 4th ed. London: Blackwell Science 2001: 288320.
11. Rivkees SA, Sklar C, Freemark M. Clinical review 99: the management of Graves' disease in children, with special emphasis on radioiodine treatment. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:376776.
12. Kirk JMW, Brain CE, Carson DJ, Hyde LC, Grant DB. Cushing's syndrome caused by nodular adrenal hyperplasia in children with McCuneAlbright syndrome. J Pediatr 1999; 134:78992.
13. Child DF, Burke CW, Burley DM. Drug control of Cushing's syndrome: combined aminoglutethimide and metyrapone therapy. Acta Endocrinol 1976; 82:33041.
14. Loli P, Berselli ME, Tagliaferri M. Use of ketaconazole in the treatment of Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63:136571.
15. Stalla GK, Stalla J, Huber M. Ketaconazole inhibits corticotropic cell function in vitro. Endocrinology 1988; 122:61823.
16. Sticker BHCh, Blok APR, Bronkhorst FB, Van Parys GE, Desmet VJ. Ketaconazoleassociated hepatic injury: a clinicopathological study of 55 cases. J Hepatol 1986; 3:399406.
|
| |
Bir Amiyoplazia Konjenita Vakası
|
|
Rıdvan DURAN, Ülfet VATANSEVER, Betül ACUNAŞ, Petek BALKANLI KAPLAN
| |
|
Bir Amiyoplazia Konjenita Vakası
Amiyoplazia konjenita, artrogripozis multipleks konjenitanın (multipl konjenital eklem kontraktür sendromu) bir alt grubudur. Bu sendrom, ekstremite kaslarının yerine yağ dokusu ve fibröz dokunun geçmesi ile karakterize sporadik bir hastalıktır. Klinik olarak, eklemlerde genellikle fleksi-yon, nadiren ekstansiyon tarzında multipl kontraktürler ile birlikte kaslarda zayıflık vardır. Hastalıklı çocukların multidisipliner bir tedaviye gereksinimleri vardır ve çoğu tedaviden yarar görür. Ender görülen bu hastalığın eti-yolojisi bilinmemektedir. Bu yazıda amiyoplazia konjenitanın tüm bulgularına sahip bir vaka sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Amiyoplazia konjenita, artrogripozis multipleks konjenita, multipl kontraktür
|
A Case with Amyoplasia Congenita
Amyoplasia congenita is a subgroup of arthrogryposis multiplex congenita (multiple congenital joint contractures syndrome). It is a sporadic syndrome characterized by the absence of limb muscles which are replaced by fibrous and fatty tissue. The etiology of this rare disorder is unknown. Clinically, patients have multiple contractures of joints, which are fixed in flexion or less commonly in extention, accompanied by wasting of muscles. A multidisciplinary approach is essential in the treatment of this syndrome and most children with amyoplasia have the potential for good outcome. A case with all the futures of amyoplasia congenita is reported.
Key words: Amyoplasia congenita, arthrogryposis multiplex congenita, multiple contractures
|
GİRİŞ
Amiyoplazia konjenita, artrogripozis konjenita multipleks grubunun bir alt tipi olarak, eller ve bileklerde fleksiyon, dirseklerde ekstansiyon, omuzlarda kas dokusu kaybı ile birlikte içe rotasyon, bilateral pes ekinovarus ve diğer büyük eklemlerde değişik kontraktürlerle karakterize konjenital sporadik bir hastalıktır. Tek yumurta ikizlerinde daha fazla görülür. Sıklıkla dört ekstremite birlikte etkilenir (1). Etiyolojisi henüz tam olarak açıklanamamıştır, fakat intrauterin vasküler olaylar suçlanmaktadır (2). Multidisipliner olarak izlenmesi gereken ve erken başlanan fizyoterapiden fayda gören konjenital multipl kontraktür sendromlarının en iyi prognozlu alt tipidir.
Kliniğimize multipl kontraktürleri nedeniyle yatırılan ve amiyoplazia konjenita ile uyumlu bulguları olan bir vaka sunulmuştur.
VAKA
Otuz iki yaşındaki annenin ikinci gebeliğinden miadında, fetal distres nedeniyle seksiyo ile dünyaya gelen erkek bebek, kol ve bacaklarındaki anomaliler nedeniyle yenidoğan servisine yatırıldı. Prenatal takipleri fakültemiz Kadın Doğum Polikliniği tarafından yapılan annenin 26. gebelik haftasında gestasyonel diyabeti saptanmış ve diyet tedavisi önerilmişti. Daha sonra annenin 38. gebelik haftasına kadar kontrollere gelmediği öğrenildi. Gebelik süresince alkol, sigara ve uyuşturucu kullanmamıştı. Anne sağlıklı, baba kördü ve aralarında akrabalık yoktu. Bebek doğar doğmaz ağladı, Apgar skoru 1. dk 8, 5. dk'da 9 idi.
Vakanın fizik muayenesinde; vücut ağırlığı 3280 g (50. p), boy 49 cm (50. p), baş çevresi 31.5 cm (25. p) idi. Yüzde özellikle orta alın bölgesinde, burun üstünde ve her iki göz kapağında daha belirgin olan kapiller hemanjiyomu mevcuttu (Resim 1). Sağ tarafta tortikollis gözlendi (Resim 2). Her iki üst ekstremitede; ellerde ve bileklerde fleksiyon kontraktürü, dirseklerde ekstansiyon kontraktürü vardı. Ayrıca her iki omuz içe rotasyonda ve düşüktü (Resim 2). Kalçalar dışa rotasyonda, sağda 90°, solda ise 45° abdüksiyon kısıtlılığı vardı. Her iki ayakta pes ekinovarus deformitesi olduğu görüldü. Göbek kordonunun dolanmasına bağlı sol ve sağ uyluk ortasında yüzeyel, sağ bacak proksimalinde derin olarak ekstremiteyi çepeçevre saran sulkuslar mevcuttu. Dizlerin üzerinde gamzeler vardı (Resim 3).
Laboratuar incelemesinde; hastanın polisitemik olduğu saptandı. Tiroid ve batın ultrasonografisi normaldi. Kraniyal magnetik rezonans görüntülemesinde (MRG) her iki oksipital lob derin akmaddesinde T2A sekanslarında sinyal artımı vardı.
Tüm bu bulgular sonucunda vakaya amiyoplazia konjenita tanısı kondu. Polisitemisi nedeniyle parsiyel kan değişimi yapıldı. Ortopedi ve fizik tedavi konsültasyonları sonucunda pasif egzersizler önerildi. Hasta halen Ortopedi polikliniği tarafından takip edilmektedir.
TARTIŞMA
Amiyoplazia konjenita ender rastlanan sporadik bir hastalık olup, artrogripozis multipleks konjenita vakalarının üçte birinden fazlasını oluşturur (2,3). Tanısı fizik muayenede; simetrik olarak, eller ve bileklerde fleksiyon, dirseklerde ekstansiyon, omuzlarda kas dokusu kaybı ile birlikte içe rotasyon ("policeman" pozisyonu), bilateral pes ekinovarus ve diğer büyük eklemlerde değişik kontraktürlerin saptanması ile konur (2). Ayrıca vakaların büyük çoğunluğunda özellikle frontal bölgede olmak üzere yüzde orta hatta kapiller hemanjiyom varlığı da tanıyı destekler. Vakaların zekalarının normal olması artrogripozis multipleks konjenita içerisindeki diğer subgruplardan ayıran önemli bir özelliktir (1,2).
Hall ve ark.'larının (3) 350 artrogripozis multipleks konjenita vakası içerisinde 135 amiyoplazia konjenita vakasının özelliklerini tanımladıkları makalesinde, dört eklem tutulumu %63 vakada saptamıştır. Buna karşılık Sells ve ark.'larının (2) 38 amiyoplazili vakanın prognozlarını araştırdıkları çalışmalarında ise dört ekstremite tutulumu % 84'tür. Her iki çalışmadaki vakaların ekstremite tutulumlarının % 84 oranında simetrik olduğu gözlenmiştir. Vakamızda da simetrik olarak dört ekstremitede kontraktürler mevcuttu.
Hall ve ark.'ları (3) vakalarının % 75'inde yüzde hemanjiyom saptamalarına rağmen Sells ve ark.'ları (2) % 82 vakada tespit etmişlerdir. Vakamızda da yüzde orta alın, burun ve her iki göz kapağında kapiller hemanjiyom vardı.
Vakamızda kordon dolanmasına bağlı gelişmiş biri derin ikisi yüzeyel üç adet sulkus saptandı. Hall ve ark.'larının (3) ve Sells ve ark.'larının (2) izledikleri vakalarında sulkus varlığı % 16 sıklıkta bildirilmektedir.
Sells ve ark'ları (2) yaptıkları çalışmada amiyoplazi vakalarında % 13 gibi az bir oranda tortikollis saptamışlardır. Vakamızda sağ tarafta tortikollis vardı.
Amiyoplazi vakalarının kraniyal MRG'de beyindeki iskemiye bağlı olarak sinyal değişiklikleri görülebileceği bildirilmektedir (4). Vakamızda da kraniyal MRG'de her iki oksipital lob derin akmaddesinde T2A sekanslarında sinyal artımı saptandı.
Amiyoplazili vakaların normalden farklı olarak daha fazla oranda makat pozisyonunda doğum kanalına girdiği, normal vajinal yolla doğarlarsa kemik kırıklarının gelişebileceği bildirilmiştir (2). Bu nedenle amiyoplazili vakalarda erken prenatal tanı, bebekte doğum sırasında oluşabilecek komplikasyonları en aza indirmek için doğum şeklinin belirlenmesine neden olacaktır. Vakamız ise baş gelişi olmasına rağmen fetal distres nedeniyle sezaryen ile doğurtulmuştu.
Prenatal tanıda seri ultrasonografide uterus içi fetal hareketlerin azalması bu tanıyı düşündürmelidir. Sells ve ark.'larının (2) çalışmasında, düzenli izlenmelerine rağmen % 21 vakada prenatal fetal hareket azlığı saptanmamıştır. Vakamızın muhtemelen düzensiz izlenmesi nedeniyle, prenatal olarak tanı konulamamıştır.
Tedavide erken dönemde fizik tedavi ve pasif egzersizlere başlandığında prognozun iyi olduğu bildirilmektedir. Sells ve ark.'larının (2) çalışmasında erken dönemde uygulanan pasif egzersiz ve ortopedik girişimlerle 38 vakanın 25'inin (% 66) hareketli, 2'sinin (% 5) orta derecede hareketli hale geldiği, 11'inin (% 29) ise yatağa bağımlı kaldığı saptanmıştır.
Amiyoplazili vakalarda ender olarak herni, gastroşizis, kriptorşidizim ve skolyoz bildirilmiştir (46). Vakamızda yukarıdaki durumlardan hiçbirisi saptanmamıştır.
Vakamızın annesinde gestasyonel diyabet saptanmasına rağmen takiplerini düzenli yaptırmamıştır. Amiyoplazi etiyolojisinde rol aldığı düşünülen vasküler olaylarla gestasyonel diyabet birlikteliğinin patofizyolojide rol oynadığı düşünülebilir. Ancak bu durum tesadüfi de olabilir.
Vakanın izleminde bize yardımcı olan Ortopedi Kliniği araştırma görevlilerine ve Profesör Doktor Kenan Sarıdoğan'a katkılarından dolayı teşekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Jones KL. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Co 1997: 1701.
2. Sells JM, Jaffe KM, Hall J. Amyoplasia, the most common type of arthrogryposis: The potential for good outcome. Pediatrics 1996; 97: 22532.
3. Hall JG, Reed SD, Driscoll EP. Part I. Amyoplasia: A common, sporadic condition with congenital contractures. Am J Med Genet 1983; 15: 57190.
4. Shenoy MU, Marlow N, Stewart RJ. Amyoplasia congenita and intestinal atresia: A common etiology. Acta Paediatr 1999; 88: 140512.
5. Sarwark JF, MacEwen GD, Scott CI. Current concept review: amyoplasia (a common form of arthrogryposis). J Bone Joint Surg 1990; 72: 4659.
6. Banker NL. Case Notes: Amyoplasia congenita. J Indian Med Assoc 2002; 100: 32930.
|
| |
Çocukluk Çağı Kanserlerinde Genitoüriner Sistem İnfeksiyonları
|
|
Gülnur TOKUÇ, Reşit TOKUÇ, Sedat ÖKTEM
| |
|
Çocukluk Çağı Kanserlerinde Genitoüriner Sistem İnfeksiyonları
Kanserli bir hastada infeksiyon acil tanı ve tedavi gerektirir. Genitoüriner sistem infeksiyonları onkolojik hastalarda gelişen infeksiyonların % 5-10'unu oluşturmaktadır. Bu bölgenin infeksiyonlarında en önemlisi üst üriner sistem infeksiyonu olup tanının gecikmesi sepsisle sonuçlanabilmektedir. İmmunsuprese bir hastada immun sistemi sağlam bir çocuğa göre etken, semptom, bulgu ve tedavi farklılıkları olabilmektedir.
Anahtar kelimeler: Çocukluk çağı kanserleri, genitoüriner sistem infeksiyonu, kanserli hasta
|
Genitourinary Infections in Pediatric Malignancies
Infection in a patient with cancer needs an urgent diagnosis and treatment. Genitourinary infections are responsible for 5-10 % of the infections seen in oncologic patients. The most important infection is the upper urinary tract infection in this region and the delay in diagnosis may result in septicemia. The etiologic agents, symptoms, clinical findings and therapy can be different in immunosupressed patients when compared to immune competent children.
Key words: Childhood cancers, genitourinary infection, patient with cancer
|
Kanserli bir hastada, genitoüriner sistem (GÜS) infeksiyonu, tüm infeksiyonlar içinde % 510 sıklıkta görülmektedir. Bu sıklık kanserin lokalizasyonu, üriner sisteme uygulanan kateterizasyon ve bu kateterizasyonun süresi ile değişebilmektedir (1).
Kanserli hastalarda GÜS infeksiyonlarına
predispozisyon yaratan faktörler:
1. Tümörün lokal obstrüksiyonu: GÜS içinde veya çevresinde yerleşen tümörler bu bölgeye bası yaparak staza ve mikroorganizmaların çoğalmasına yol açarlar.
2. Spinal kord kompresyonuna bağlı nörolojik disfonksiyonlar (örneğin nörojen mesane sonucu oluşan infeksiyon).
3. Bazı ilaçların (örneğin vinkristin) yol açtığı nörolojik disfonksiyonlar.
4. Tedavide yapılan girişimler (radyoterapi, cerrahi, mesane kateterizasyonu gibi). Üriner sistem kateteri kümülatif infeksiyon riskini % 47.5/gün arttırır. Risk 1. haftanın sonunda % 50 artar (13).
Onkolojik bir hastada oluşabilecek GÜS infeksiyonlarından en önemlisi üst üriner sistem infeksiyonudur. Bunun dışında, alt üriner sistem infeksiyonu, kızlarda pelvik inflamatuar hastalık, erkeklerde prostatit ve epididimit üriner sistem infeksiyonu ile beraber veya ayrı olarak görülebilir. İmmunsuprese bir hastadaki GÜS infeksiyonunun immun kompetan bir hastaya göre en önemli riski sepsisle sonuçlanabilmesidir. Kanserli hastalarda kullanılan geniş spektrumlu antibiyotikler endojen florayı değiştirmekte, dirençli nozokomiyal patojenlerle üriner sistem infeksiyonlarının gelişmesine; üriner sisteme hematojen yayılım ile mantar infeksiyonuna yol açmaktadır.
Kanserli hastalarda GÜS infeksiyonlarında rol oynayan mikroorganizmalar:
1. Gramnegatif bakteriler:
a. Escherichia coli
b. Klebsiella pneumoniae
c. Proteus mirabilis
d. Enterobacter aerogenes
e. Pseudomonas aeruginosa
f. Serratia marcescens
g. Salmonella spp.
h. Haemophilus influenzae
i. Gardnerella vaginalis
2. Grampozitif bakteriler:
a. Staphylococcus epidermidis
b. Enterococcus spp.
c. Staphylococcus aureus
d. Staphylococcus saprophyticus
e. Streptococcus pneumoniae
3. Diğer:
a. Adenovirüs tip 11 ve 21
b. Candida albicans
c. Mycoplasma hominis
d. Ureoplasma urealyticum
e. Mycobacterium tuberculosis
f. Schistosoma hematobium
Kanserli hastalardaki üriner sistem infeksiyonlarında da immun kompromize hastalardaki gibi en sık görülen etkenler Gramnegatif bakteriler olup bunlardan da özellikle E. coli (% 5075)'dir (4). E.coli dışındakiler daha çok kronik ve tekrarlayan infeksiyonlardan sorumludur. Adenoviruslardan özellikle tip 11, kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda hemorajik sistite yol açmaktadır. Ani başlayan mesane bölgesi ağrısı ve ölümcül hematürinin kontrolü güç olabilmektedir. Yine bu hastalarda böbrek yetersizliğine kadar gidebilen hatta ölümcül seyredebilen adenovirus nefriti de bildirilmektedir (513). Fungal patojenlerde kolonizasyon ile doku invazyonu arasındaki ayırımın yapılması oldukça zordur. Üriner sistem kateteri taşıyanlar ve geniş spektrumlu antibiyotik alanlarda fungal kolonizasyon sıktır. Klinik semptom ve bulguları belirgin olan bakteriyel patojenlerin aksine, genitoüriner sistemin fungal invazyonu sinsi olabilir. Bazı fungus türlerinin (C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata) tekrarlayan izolasyonları, ateş, renal fonksiyonlarda bozulma ve/veya kostovertebral açı hassasiyeti varlığı durumunda amfoterisin B'ye hemen başlanmalıdır. Yüzeyel mesane infeksiyonları veya mesanenin yoğun fungal kolonizasyonu, idrarda yüksek dozda konsantre olabilen flukonazol ile tedavi edilebilir (5,11).
Tüm üriner sistem infeksiyonlarında, en önemli bulaşma yolu asendan yoldur. Perinede ve distal üretrada kolonize olan bakteriler mesaneye gidebilir (1).
Üriner sistem infeksiyonlarının gelişiminde rol oynayan faktörler:
1. Mikroorganizmaya ait faktörler:
a. GÜS'e ulaşan mikroorganizma sayısı
b. Etkenin virülansı
c. Etkenin motilitesi
d. Etkenin üreaz oluşturması
2. Konağa ait faktörler:
a. İdrarın antibakteriyel aktivitesi
* Düşük pH
* Dilüe idrar
* Yüksek üre ve organik asitler
b. Mesanenin "flush" mekanizması
c. Normal periüretral flora
d. Üromukoidin etkisi
e. Humoral immunite
f. Hücresel immunite
g. Fagositik sistem
h. Lokal sekretuar immunite, IgA
i. Altta yatan renal patolojiler
Üreaz piyelonefrit riskini arttırır, onkolojik hastalarda dirençli mikroorganizmaların çoğalmasına yol açar.
Kanserde kullanılan ilaçlar ve tedaviler idrar pH'sında, dilüsyonunda, üre ve organik asit içeriğinde değişiklik yapabilir.
Mesanenin aniden ve hızlı boşalması, miksiyon, mesanede etkenin yerleşme ve lokalizasyonunu azaltır. Obstrüktif durumlarda ise bu olay ortadan kalkar. Hareketli bakteriler 25 mL/dk ve altında bir hızı olan idrara karşı asendan yolla yukarı çıkabilir. İdrar stazı da bakteriyel adezyon ve invazyona zemin hazırlar.
Kanserde kullanılan geniş spektrumlu antibiyotiklerin etkisiyle enterik bakteriler ve Pseudomonas gibi bakterilerin periüretral kolonizasyonu ve bu mikroorganizmaların asendan yolla üriner sisteme ulaşması kolaylaşır. Kateterizasyon da bu olayı arttırır (2).
Mesane epitel hücrelerinin salgıladığı mukopolisakkarid yapıdaki üromukoid, epitelin üzerini kaplayarak mikroorganizmaların penetrasyonunu engeller. Sitotoksik ilaçlar, mesane mukozasındaki bu korumayı ortadan kaldırıp bakteri invazyonunu kolaylaştırır.
Humoral immunitenin GÜS infeksiyonlarındaki rolü çok iyi bilinmese de piyelonefrit ataklarından sonra sistemik ve parenkimal antikor yanıtları bildirilmiştir.
GÜS infeksiyonlarında T lenfositler ve hücresel immunitenin etkisi çok iyi bilinmemektedir. T hücrelerine, mesane submukozasında rastlanmasına ve piyelonefritte böbrekte yoğunlaştıkları bilinmesine rağmen bunların koruyucu etkileri tam olarak açıklanamamış durumdadır (1,2).
Fagositik hücrelerin mesanede bakteriyel yerleşmeyi ve invazyonu önlemede etkileri olduğu düşünülmemektedir. Ancak mesane infeksiyonu gelişip mikroorganizmalar interstisyuma ulaşınca lökositler ve makrofajlar mobilize olmakta ve mikroorganizmaları fagosite etmektedirler. Bunların asıl rolü doku invazyonunu sınırlamak, üriner infeksiyonu renal parenkim içinde tutmak ve bakteriyemiyi önlemektir. Nötropenik hastada ise bu mümkün olmadığından bakteriyemi riski artmaktadır.
İnfekte kobay mesanelerinde lokal IgA sekresyonunun arttığı, bunun da bakteriyel opsonizasyonu arttırarak fagositik hücrelerin, etkeni fagosite etmesini kolaylaştırdığı, bakteri yayılımını azalttığı bilinmektedir. Lokal sekretuar immunitesi bozulan kanserli bir hastada bu nedenle bakteri yayılımı artabilir.
Renal veya üriner sistem yerleşimli tümörlerde cerrahi veya radyoterapi ile oluşan skar, kronik parenkimal bozukluk veya obstrüksiyon yine bu hastalarda piyelonefrit riskini arttırmaktadır.
Üriner sistem infeksiyonlarında klinik bulgular:
1. İki yaş altındaki çocuklar
a. Beslenme bozuklukları
b. Kusma
c. Diyare
d. Distansiyon
e. Orşit
f. Sepsis
2. İki yaş üzerindeki çocuklar
a. Ateş
b. Sık idrar
c. Dizüri
d. Karın ve bel ağrısı
e. Hematüri
f. Enürezis
3. Adolesan ve erişkinler
i. Alt üriner sistem
a. Sık idrar
b. Dizüri
c. Ağrılı idrar
d. Bulanık, bazen kanlı idrar
e. Genellikle ateş yok
ii. Üst üriner sistem
a. Ateş
b. Titreme
c. Karın ve bel ağrısı
Nötropenik bir hastada dizüri, sık idrara çıkma gibi semptomlar genellikle bulunmaz; ateş ve bel ağrısı ise vardır.
Üriner sistem infeksiyonlarında tanı yöntemleri:
1. Nonspesifik testler
a. Piyüri: Nötropenik hastada saptanamaz. Kan
lökosit sayısı normal olan hastalarda ise:
Santrifüje edilmemiş idrarda > 58
lökosit/mm3 (bir büyük büyütmede
birden fazla lökosit)
Santrifüje edilmiş idrarda ( 5 cc idrar 3000
devirde, 3 dakika ) > 50100 lökosit/mm3
(bir büyük büyütmede beşten fazla lökosit)
b. Bakteriüri: Nötropenik hastalarda
saptanabilir.
Santrifüje edilmemiş idrarda Gram
boyamayla 100'lük büyütmede >1 bakteri
Santrifüje edilmiş idrarda 100'lük
büyütmede >10 bakteri
c. Kimyasal testler:
Nitrit: Mesanede bakteriler idrar nitratını
nitrite çevirir.
Lökosit esteraz: İnflamatuar hücrelerden
salınır. Nötropenik hastada saptanamaz.
2. Spesifik testler
a. Kültür: Taze veya buzdolabında bekletilmiş
idrarın kültüre edilmesiyle;
Nonnötropenik ve semptomatik bir
hastada > 105 koloni/mL
Nötropenik ve semptomatik bir hastada
> 103 koloni/mL
Nötropenik ve asemptomatik bir hastada
> 105 koloni/mL
Nonnötropenik hastada idrar suprapubik
alındıysa 1 koloni anlamlı, idrar
sondayla alındıysa 103 koloni anlamlıdır (11).
Korunma ve Tedavi
Kanserli hastalarda GÜS infeksiyonlarının önlenmesi için öncelikle kateterizasyon uygulamasının sınırlandırılması, gerekli durumlarda kullanıldığında da en kısa sürede çıkarılması gerekir. Uzun süreli kateter uygulamasının ardından idrar kültürü alıp 35 günlük oral antibiyotik uygulaması yapılmalıdır (14). Ayrıca uzun süreli kateter uygulaması ve sistemik antibiyotik kullanımı kandidüri ile sonuçlanabilir. Bu durumda 3 yollu kateter ile amfoterisin B (1 litre steril suda 50 mg amfoterisin B eritilir) irrigasyonu genellikle infeksiyonu eradike eder. Bu tedaviye cevap alınmazsa mantar toplarının araştırılması için üst üriner sistem görüntülemesi ve sistoendoskopi yapılmalı, mantar topu saptanırsa acilen cerrahi uygulanmalıdır (14). Eğer akut piyelonefrit gelişirse 10 gün süreyle parenteral antibiyotik kullanılmalıdır. Komplike olmayan vakaların % 90'ı bu tedaviye cevap verir (15). Ampirik tedaviye bir aminoglikozit ve ampisilin kombinasyonu ile başlanabilir. Kültür sonucu alındıktan sonra antibiyograma göre seçim yapılır (4). 48 saatte yeterli yanıt alınamıyorsa septik üreteral obstrüksiyon, renal kortikal apse, perinefritik apse veya renal karbonkül düşünülmelidir. Renal ultrasonografi veya tomografi yapılarak bu durumlar araştırılır. Apse saptanırsa hemen açık veya perkütan drenaj yapılmalıdır (16). Bazen üriner infeksiyon prostat ve epididimde sekonder infeksiyona yol açabilir ve bu bölgelerde apse gelişip acil drenaj veya orşiektomi gerektirebilir (17,18). Bu durumda 114 günlük ampirik antibiyotik ve lokal girişimler (skrotal elevasyon, ılık oturma banyosu, antiinflamatuar ajanlar) uygulanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Korzeniowski OM. Urinary tract infection in the impaired host. Med Clin North Am 1991; 75:391.
2. Warren JW. The catheter and urinary tract infection. Med Clin North Am 1991;75:48.
3. Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML, et al. Factors predisposing to bacteriuria during indiwelling uretral catheterization. N Eng J Med 1974; 291:215.
4. Fierer J. Acute pyelonefritis. Urol Clin North Am 1987; 14:251.
5. Ambinder RF, Burns W, Forman M, et al. Hemorrhagic cystitis associated with adenovirus infection in bone marrow transplantation. Arch Intern Med 1986; 146:14001.
6. Numazoki Y, Shigela S, Kumasaka T, et al. Acute hemorrhagic cystitis in children: Isolation of adenovirus type 11. N Eng J Med 1968; 278:7004.
7. Mufson MA, Belshe RB. A review of adenovirus in the etiology of acute hemorrhagic cystitis. J Urol 1976; 115:1914.
8. Harnett GB, Brucens MR, Clay SC, et al. Acute hemorrhagic cystitis caused by adenovirus type 11 in a recipient of a transplated kidney. Med J Aust 1982; 1:5657.
9. Fiala M, Payne JC, Borne TV, et al. Role of adenovirus type 11 in hemorrhagic cystitis secondary to immunosuppression. J Urol 1947; 112:5957.
10. Zohradnik J, Spencer M, Porter D. Adenovirus infection in the immunocompromised patient. Am J Med 1980; 68:72532.
11. Alexander S, Walsh T, Greifeld A, Pizzo P. Infectious complications in pediatric cancer patients. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2002: 1269.
12. Shields A, Hackman R, Fite K, et al. Adenovirus infections in patients undergoing bone marrow transplantation. N Eng J Med 1985; 312:529.
13. Liles W, Cushing H, Holt S, et al. Severe adenoviral nephritis following bone marrow transplantation: successful treatment with intravenous ribavirin. Bone Marrow Transplant 1992; 12:409.
14. Russo P. Urologic emergencies. In: Devito VJ Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer Principles and Practice of Oncology. New York: Lippincott Rover Publisher 1997: 25189.
15. Sheenan G, Harding G, et al. Advances in the treatment of urinary tract infections. Am J Med 1984; 15:141.
16. Kuligowska G, Newman B, White SJ, et al. Interventional ultrasound in detection and treatment of renal inflamatory disease. Radiology 1983; 147:521.
17. Berger RE. Acute epididymitis: etiology and therapy. Semin Urol 1991; 9:28.
18. Pfau A. Prostatitis: a continuing enigma. Urol Clin North Am 1986; 13:695.
|
| |
Kızamık Antikorları Yaşla Birlikte Azalıyor mu?
|
|
Nafiye URGANCI, Özlem ERKAN, Banu DEMİRKIRAN, Asiye NUHOĞLU
| |
|
Kızamık Antikorları Yaşla Birlikte Azalıyor mu?
Amaç: Kızamık aşısından sonra oluşan antikor titrelerinin zamanla azaldığı ileri sürülmektedir. Yaşla birlikte kızamık antikor titrelerinde azalma olup olmadığını araştırılması amaçlandı.
Yöntem: Çalışmaya Sarıyer Merkez Sağlık Ocağı'na çeşit-li nedenlerle başvuran, kızamık aşısı olmuş yaşları 4-12 arasında değişen, toplam 90 vaka alındı. Vakaların aşı uygulama ayı ile ilgili bilgileri aşı kartlarından öğrenildi. Serum immunglobulin G (IgG) ölçümleri Rubeola IgG kiti kullanılarak ELISA yöntemi ile semikantitatif olarak ölçüldü. 0.326 üzerindeki değerler pozitif kabul edildi.
Bulgular: Vakaların % 56.6'sı (n=51) kız, % 43.4'ü erkek olup, vakalar yaşlarına göre 2 ayrı grupta incelendi. Çalış-ma grubunun 51'i (% 56.6) 4-7 yaş grubu, 39'u (% 43.4) 8-12 yaş grubu idi. Kızamık seroprevalansı, 90 vakanın 25'inde (% 28) seronegatif, 65'inde (% 72) seropozitif saptandı. Yaşlara göre dağılım incelendiğinde, 4-7 yaşındaki 51 vakanın 41'i (% 80) seropozitifken, 8-12 yaşındaki 39 vakanın 24'ü (% 62) seropozitifti. Her iki yaş grubunda seropozitiflik açısından istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı (p>0.03).
Aşı uygulama ayına göre vakalar Grup I (12. ayda aşıla-nanlar), Grup I (9. ve 15. ayda aşılananlar) olmak üzere iki ayrı grupta incelendi. Grup I'de bulunan 50 vakadan 32'si (% 64) 4-12 yaşta seropozitifken, Grup II'de bulunan 40 vakadan 33'ü (% 82.5) 4-12 yaşta seropozitif tespit edildi. Ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05).
Bununla birlikte seropozitifliğin grup ve yaş ile ilişkisi in-celendiğinde, 4-7 yaşındaki vakalarda Grup I'deki (n=20) antikor titreleri 0.469±0.08 iken Grup II'dekilerin (n=21) 0.524±0.06 saptandı. İstatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.01). Sekiz-12 yaşındaki vakalarında ise Grup I'de (n=12) antikor titreleri 0.478±0.10 olup Grup II'de (n=12) 0.529±0.10 idi. Ancak her iki grup arasında antikor titresi yönünden anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.03). Her iki yaş grubunun antikor titreleri ile gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (sırasıyla p>0.05 ve p>0.05).
Sonuç: Aşılanmış toplumlarda görülen kızamık salgınları ve sekonder aşı yetmezliğini önlemek için ilkokula başla-madan kızamık rapelinin uygun olabileceği kanısındayız.
Anahtar kelimeler: Çocukluk çağı, kızamık, seroprevalans
|
Does Measles Antibody Reduce With Age?
Aim: It is claimed that antibody's titers which are formed after measles vaccination reduce in time. The aim, was to assess whether measles antibody's titers are reduced with age.
Methods: 90 cases who applied to Sarıyer Center Village Clinic with different reasons were included in the study. They were immunized with measles vaccine and their ages were between 4-12 years. The information about month of vaccination was taken from the vaccine card. Serum measles IgG was measured semiquantitatively with ELISA method. IgG values over 0.326 were accepted as positive.
Results: 56.6 % of the cases were girls, 43.4 % of the cases were boys. They were examinated in two group according to their ages. The ages of group were between 4 and 7 years in 51 % of the study group and between 8 and 12 years in 39 % of the study group. The measles' seroprevalance was se-ronegative in 25 of 90 cases (28 %) and it was seropositive and 24 of 39 cases whose ages were between 8 and 12 years were seropositive. In both age groups, there was no significant difference for seropositivity statistically (p>0.05).
According to vaccination month, cases were examined in two different group: Group I (immunized with measles vaccine at 9 months of age) and group II (immunized with measles vaccine at 9 and 15 months of age). In group I, 32 children of 50 between 4-12 years were seropositive and in group II, 33 children of 40 (82.5 %) between 4-12 years were seropositive. This difference wasn't significant statistically (p>0.05).
Nevertheless, when the relationship of seropositivity between age and group were examined, it was determined that the antibody titers were 0.469±0.08 in group I (n=20) and 0.524±0.06 in group II (n=21) between 4-7 years. The difference was statistically significant (p<0.01).
The antibody titers were 0.478±0.1 in group I (n=12) and 0.529±0.10 in group (n=12) between 8-12 years. But there was no significant difference for the antibody titer between two groups (p>0.05). There wasn't significant difference between antibody titers of both age groups respectively (p>0.05 and p>0.05).
Conclusion: Measles rapel can be suitable before starting primary school in order to prevent measles epidemics and secondary vaccination failure that are seen in vaccinated population.
Key words: Childhood, measles, prevalance
|
GİRİŞ
Kızamık büyük salgınlar yapan, bronkopnömoni, akut otitis media ve daha az sıklıkta ensefalit gibi komplikasyonlar oluşturan bulaşıcı bir hastalık olup, hastalıktan korunmada en etkili yöntem aktif immunizasyondur (1). Aşılama yapılırken en yüksek serokonversiyon oranının elde edilebileceği en küçük yaş ve şiddetli infeksiyon için en çok risk altında bulunan yaş grubu gözönünde tutulmalıdır.
Hastalığın gelişmekte olan ülkelerde küçük bebekleri de etkilemesi, bu ülkelerde bir yaşından evvel aşı uygulanması görüşüne önem kazandırmıştır. Gelişmiş ülkelerde ise aşı genellikle bir yaşından sonra uygulanmaktadır (2). Farklı ülkelerde, aşı uygulama yaşının değişik olmasının nedeni, aşı uygulanması esnasındaki anneden geçen antikorların varlığıdır. Bu antikorların kalıcılığı değişik toplumlarda farklılıklar göstermektedir. Anneye ait olan antikorların kaybolma yaşının tayini, o toplum için aşı uygulama yaşının saptanmasında yol göstericidir. Birçok ülkede yapılan çalışmalarla en uygun aşılama yaşı saptanmaya çalışılmıştır (36). Ülkemizde ise kızamık aşısı Sağlık Bakanlığı'nın genelgesi ile Dünya Sağlık Örgütü'nün gelişmekte olan ülkeler için önerdiği programa göre 9. ayda yapılmaktadır.
Kızamık aşısı ile sağlanan immunitenin yaşam boyu olmasa da uzun süre devam ettiği kabul edilmektedir (6,7). Ancak, aşıdan sonra bağışıklık gelişen kişilerde kızamık görülmesi, aşı ile sağlanan immunitenin zamanla kaybolabileceğini göstermiştir (8,9). Bu nedenle immunitenin süresini saptamaya yönelik bir çok çalışma yapılmış olmasına rağmen, sekonder aşı yetmezliği ile ilgili az sayıda yayın bulunmaktadır (10). Ülkemizde ise benzer çalışmalar sınırlıdır (1114). Bu çalışmada Sarıyer Merkez Sağlık Ocağı'na başvuran, kızamık aşısı olmuş, 412 yaş arasındaki çocuklarda kızamık antikor titrelerinde azalma olup olmadığını araştırması amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya 19981999 yılları arasında Sarıyer Merkez Sağlık Ocağı'na çeşitli nedenlerle başvuran, yaşları 412 (ortalama 7.4±2.6 yıl) arasında değişen, 51 kız (% 56.6) 39 erkek (% 43.4) olmak üzere toplam 99 vaka alındı. Çalışma öncesi ebeveynlere gerekli bilgi verildi ve çalışma için gerekli izinler sözlü olarak alındı. Vakaların hiçbirisinde geçirilmiş kızamık ve benzeri döküntülü hastalık öyküsü yoktu. Vakaların aşının uygulama yaşı ile ilgili bilgileri annelerinin elindeki aşı kartlarından öğrenildi. Vakalar aşı uygulama ayı ve yaşlarına göre gruplara ayrılarak incelendi. Aşı uygulama ayına göre değerlendirildiğinde, Grup I'de rutin aşılama programından farklı olarak, çeşitli nedenlerle (hastalık, sosyoekonomik düzeyin düşüklüğü) kızamık aşısı 12. ayda yapılan vakalar yer almakta idi. Grup II'yi ise 9. ayda kızamık ve 15. ayda kızamıkkabakulakkızamıkçık aşısı (MMR) yapılan vakalar oluşturmakta idi.
Vakaların tümünden antikübital venden 4 mililitre kan alındı. Alınan kan örneklerinin steril koşullarda hemolizsiz olarak serumlarına ayrıldı ve 20°C'de saklandı. Serum immunglobulin G (IgG) ölçümleri Rubeola IgG kiti (Gull Laboratuarı Inc REB 100, USA) kullanılarak ELISA yöntemleri ile semikantitatif ölçüldü ve 0.326 üzeri değerler pozitif, 0.294 altı değerler negatif olarak kabul edildi.
Sonuçlar SPSS (versiyon 8) istatistik programı kullanılarak değerlendirildi. Tüm vakaların kızamık seroprevalansının yaşa göre dağılımı ve aşı uygulama ayına göre durumu kikare testi ile, kızamık seropozitif vakaların yaş ve aşı uygulama ayı ile antikor titresi arasındaki ilişki nonparametrik test (Mann Whitney U testi) ile incelendi. p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen 90 vakanın % 56.6'sı (n=51) kız, % 43.4'ü erkek olup, vakalar yaşlarına göre 2 ayrı grupta incelendi. Çalışma grubunun 51'i (% 56.6) 47 yaş grubu, 39'u (% 43.4) 812 yaş grubu idi.
Kızamık seroprevalansı, 90 vakanın 25'inde (% 28) seronegatif, 65'inde (% 72) seropozitif saptandı. Yaşlara göre dağılım incelendiğinde, 47 yaşındaki 51 vakanın 41'i (% 80) seropozitifken, 812 yaşındaki 39 vakanın 24'ü (% 62) seropozitif olarak bulundu. Her iki yaş grubundaki vakaların kızamık seroprevalansları arasındaki ilişki Tablo 1'de gösterilmiş olup, yaş grubu ile seropozitiflik arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı (p>0.05).
Aşı uygulama ayına göre vakalar Grup I (12. ayda aşılananlar) ve Grup II (9. ve 15. ayda aşılananlar) olmak üzere iki ayrı grupta incelendi. Grup I'de bulunan 50 vakada 32'si (% 64) 412 yaşta seropozitifken, Grup II'de bulunan 40 vakadan 33'ü (% 82.5) 412 yaşta seropozitif tespit edildi. Ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05) (Tablo 2).
Bununla birlikte seropozitifliğin grup ve yaş ile ilişkisi incelendiğinde 47 yaş vakalarda Grup I'deki (n=20) antikor titreleri 0.469±0.08 iken Grup II'dekilerin (n=21) 0.524±0.06 saptandı. İstatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.01).
Sekiz-12 yaşındaki vakalarda ise Grup I'de (n=12) antikor titreleri 0.478±0.10 olup Grup II'de (n=12) 0.529±0.10 idi. Ancak her iki grup arasında antikor titresi yönünden anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05) (Tablo 3).
Her iki yaş grubunun antikor titreleri ile gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Sırasıyla p>0.05 ve p>0.05) (Tablo 3).
TARTIŞMA
Kızamık gelişmekte olan ülkelerde mortalite ve morbiditenin yaygın nedenlerinden biridir (15,16). Hastalıktan korunmada en etkin yöntem aktif immunizasyondur (1,17). Ülkemizde kızamık aşısı, Sağlık Bakanlığının genelgesi ile Dünya Sağlık Örgütünün gelişmekte olan ülkelere önerdiği şekilde 9. ayda tek doz şeklinde yapılmaktadır (6,18). Aşı yetmezliğinin en büyük nedeni aşılama esnasındaki anneden geçen antikorların varlığıdır. Bu antikorların kalıcılığı ülkelere göre farklılık göstermektedir. Anneye ait antikorların kaybolma yaşının belirlenmesi o toplum için uygun aşı uygulama yaşının belirlenmesine yol gösterecektir. Bir çok ülkede çalışmalar yapılıp en uygun aşılama yaşı saptanmaya çalışılmıştır (6,8,9,19).
Aşı uygulama yaşı ülkelere göre değişip, 9. ayda gerçekleştirilen tek doz kızamık aşısıyla bildirilen serokonversiyon oranları farklılık göstermektedir. Güney ve Orta Amerika ile Afrika'da 710 ayda aşılanan çocuklarda gözlenen serokonversiyon oranı % 90 iken Haiti'li bebeklerde % 85 bulunmuştur (4). Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise, Kuyucu ve ark.'ları (20) yaşları 11 ay12 yaş arasında olan 800 çocuk üzerinde yaptıkları bir çalışmada serokonversiyon oranını % 77.88 olarak bulmuşlardır. Ceyhan ve ark.'ları (15) ise 12. ayda tek doz MMR aşısı yapılanlarda serokonversiyon oranını % 69.9 bulurken, 9. ayda kızamık ve 15. ayda MMR aşısı yapılanlarda serokonversiyonu % 90.3 bulmuşlardır. Altınok ve ark.'ları (11) 312 yaş grubundaki 170 vaka üzerinde yaptıkları çalışmada, 12. aydan önce aşı uygulanmış 137 çocuğun % 84.6'sında, 12. aydan sonra aşı uygulanmış 33 çocuğun % 84.8'inde seropozitiflik saptamış olup bu farkı istatistiksel olarak anlamlı bulmamışlardır. Tanındı ve ark.'ları (21) 214 yaş arasındaki 290 çocuk üzerinde yaptıkları çalışmada ise 12. aydan önce aşı uygulananlarda seropozitiflik oranını % 75.5, 12. aydan sonra aşı uygulananlarda % 90.5 olarak saptamışlardır. Çalışmamızda tüm yaş grubunda kızamık seropozitifliğini % 73 bulduk. Ancak seropozitiflik oranını yaşlara göre değerlendirdiğimizde, 47 yaşındaki vakalarda bu oran % 80 iken, 812 yaşındakilerde % 62 olarak saptadık. 412 yaşındaki vakaların kızamık seropozitifliğini aşı yapılma ayına göre değerlendirdiğimizde ise, 12. ayda aşılananlarda seropozitiflik oranını % 64, 9. ve 15. ayda aşılananlarda seropozitiflik oranını % 82.5 olarak saptadık. Veriler literatür bilgileri ile uygunluk göstermekle birlikte, herhangi bir nedenden dolayı daha önce aşılanamayan çocuklarda sadece 12. ayda yapılan aşılama ile elde edilen seropozitiflik oranının, 9. ve 15. aydaki aşılama ile elde edilen yüksek seropozitiflik oranına benzer şekilde elde edilemeyeceğini saptadık.
Amerika Birleşik Devletleri'nde, Kanada ve çoğu Avrupa ülkesinde yapılan çalışmalarda, 15. ayda yapılan kızamık aşısına bağlı olarak gelişen antikorların 11 yaş civarında koruyucu değerin altına indiği gösterilmiştir (4,22). Bu çalışmaların sonucuna göre rutin immunizasyon programlarına 46 yaşta ikinci bir MMR aşısı uygulamasını eklemişlerdir. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda da kızamık seropozitiflik oranının yaşla birlikte azaldığı gösterilmiş ve okul öncesi yaşlarda ikinci doz aşı uygulamasının yararlı olacağı ileri sürülmüştür (21,2326). Biz 9. ve 15. aylarda aşılanan 47 yaşındaki vakaların antikor titrelerini, 12. ayda aşılananlara göre daha yüksek saptamakla birlikte 812 yaşta gruplar arasında bu farklılığı saptamadık. Oysa çalışmamızda her iki grubun antikor titrelerinin yaşla birlikte azalmadığını tespit etmemize rağmen, seronegatif vaka sayısının yaşla birlikte arttığını saptadık. Bununla birlikte vaka sayımızın azlığına karşın, seronegatif vakaların yedi yaşından sonra artmasının gözardı edilemeyeceğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak, ülkemiz için önemli bir sağlık sorunu olan kızamığın, morbidite ve mortalitesinin azalması için aşı uygulamasının her koşulda yaygınlaştırılarak aşılama oranlarının arttırılması ve aşılanmış toplumlarda görülen kızamık salgınları önlemek için, yaşla birlikte seronegatiflik oranının artması gerçeğini de gözönünde bulundurarak, çocuklara ilkokula başlamadan kızamık rapelinin yapılmasının uygun olabileceği kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ. Infectious disease of children. Tenth Edition. Missouri: Mosby Year Book 1998: 24764.
2. American Academy of Pediatrics. Measles: Reassesment of the Current Immunization Policy. Pediatrics 1989; 84:11103.
3. Chen ST, Lam SK. Optimum age for measles immunization in Malasia. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1985; 16:4939.
4. Halsey NA, Bouslos R, Mode F, et al. Response to measles vaccine in haitian infants 6 to 12 months old. N Eng J Med 1985; 313:5449.
5. Hanna JN, Macintyre AB, Worswisck DA, Burrel CJ. Seroconversion after administration of measles vaccine to central Australian aboriginal children at nine month of age. Med J 1989; 150:188, 1912.
6. Markowitz LE, Orenstein AW. Measles vaccine. Pediatr Clin North Am 1990; 37:60325.
7. Krugman S. Furtherattenuated measles vaccine: characteristics and use. Rev Infect Dis 1983; 5:47781.
8. Mathias RG, Meekison WG, Arcent TA. The role of secondary vaccine failures in measles outbreaks. AJ Public Health 1989; 79:4758.
9. Reyes MA, Franky De Borrero M, Roaja J, Bergonzoli G, Saravia NG. Measles vaccine failure after documented seroconversion. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:84851.
10. Markowitz LE, Preblud SR, Fine PEM, Orenstein AW. Duration of live measles vaccineinduced immunity. Pediatr ınfect Dis J 1990; 9:10110.
11. Altınok N, Tokuç G, Özgüner A. 312 yaş grubunda kızamık antikor titrasyonu tayini. Ulusal Pediatri Kongresi 1994, Trabzon. Kongre Özet Kitabı 1994; s394.
12. GençelHarmancı H, Tezcan S, Barut A, Türkay F. Çubuk Merkez Sağlık Ocağı bölgesinde 072 aylık çocukların kızamığa karşı bağışıklık durumu. IV. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi 1216 Eylül 1994, Didim, Kongre Kitabı 5947.
13. Kocabeyoğlu Ö, Satılmışoğlu S, Emekdaş G, Yücel N, Koşan E, Keskin K. Kızamık aşısı uygulanan çocuklarda antikor cevabının izlenmesi. GATA Bülteni 1993; 35:5239.
14. Ünalan H, Ustaçelebi Ş. Canlı attenüe kızamık virüs aşısının bağışıklık cevabının in vitro araştırılması ve 010 yaş grubu çocuklarda kızamık antikor düzeyleri, Mikrobiyoloji Bülteni 1986; 19:21828.
15. Ceyhan M, Kanra G, Erdem G, Kanra B. Immunogenicity and efficacy of one dose measlesmumpsrubella (MMR) vaccine at twelve months of age as compared to monovalent measles vaccination at nine months followed by MMR revaccination at fifteen months of age. Vaccine 2001; 19:44738.
16. Anders JF, Jacobson RM, Poland GA, Jacobsen SJ. Secondary failure rates of measles vaccine: a metaanalysis of published studies. Pediatr Infect Dis J 1996; 15:626.
17. Gans H, Yasukawa L, Rinki M, et al. Immun responses to measles and mumps vaccination of infants at 6, 9 and 12 months. J Infect Dis 2001; 184:81726.
18. Kanra G, Yurdakök M. Aşı ile bağışıklama; Ankara Çocuk Sağlığı Temel Bilgiler, Yeniçağ Basın Yayın, 1991.
19. Edmonson MB, Addis DG, McPherson JT, Berg JL. Mild measles and secondary vaccine failure during a sustained outbreak in a highly vaccinated population. JAMA 1990; 263:246771.
20. Kuyucu N, Doğru U, Akar N. Antibody response to measles vaccination in Turkish children. Infection 1996; 24:1568.
21. Tanındı Ş, Alpay F, Baysallar M, ve ark. 214 yaş grubu çocuklarda kızamık seroprevalansı ve seronegatif vakaların aşı yanıtı, GATA Bülteni 1995; 37:2230.
22. Editorial. Immunization of adolescents. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, The American Academy of Pediatrics, The American Academy of Family Physicians, and The American Medical Association. MMWR 1996; RR13, 116.
23. Tanyer G, Dallar Y, Yılmaz N, ve ark. Çocuklarda kızamık aşı immünitesinin değerlendirilmesi. Flora 1996; 1:4551.
24. Hamzaoğlu O, Dikici H, Köseoğlu V, Esin N, Başustaoğlu A. Bir tıp fakültesi hastanesi polikliniğine başvuran aşılı 214 yaş grubu çocuklarda kızamık seroprevalansı. Türk Hij Biyol Dergi 1995; 52:1923.
25. Whittle H, Aaby P, Samb B, et al. Poor serologic responses five to seven years after immunization with high and standard titer measles vaccines. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:537.
26. Christenson B, Bottiger M. Measles antibody: Comparison of longterm vaccination titres, early vaccination titres and naturrally acquired immunity to and booster effects on the measles virus. Vaccine 1994; 12:12933.
|
| |
Akut Bakteriyel Menenjit Tanısında Gram Boya ve Akridin Oranj Boyasının Karşılaştırılması
|
|
Alev YAVUZ YILMAZ, Ayça VİTRİNEL, Gülay ÇİLER ERDAĞ, Semiramis SADIKOĞLU, Gülnur TOKUÇ, Nur BERZONONA, Yasemin AKIN
| |
|
Akut Bakteriyel Menenjit Tanısında Gram Boya ve Akridin Oranj Boyasının Karşılaştırılması
Amaç: Akut bakteriyel menenjit (ABM) tanısında Akridin Oranj (AO) boyasının kullanılabilirliğini belirlemek ve BOS kültürü ile Gram (Gr) ve AO boyanma arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır.
Yöntem: Eylül 1999 - Eylül 2000 tarihleri arasında ABM tanısıyla kliniğimizde izlenen yaşları 3 gün ile 14 yaş ara-sında değişen 36 vakada BOS'tan hazırlanan konsantre ve konsantre olmayan yaymalarının Gr ve AO ile boyanma sonuçları karşılaştırıldı.
Bulgular: Dokuz vakamızın (% 25) BOS kültüründe üreme oldu; bu vakaların 7'sinde (% 77.8) hem Gr hem de AO ile hazırlanan preparatlarda bakteri saptandı. Gr boyayla bakteri saptanmayıp AO boyasıyla bakteri görülen sadece 1 vaka (% 11.1) ve AO boyasıyla bakteri saptanmayıp Gr boyayla bakteri görülen sadece 1 vaka (% 11.1) mevcuttu. BOS kültüründe üreme olup hem Gr hem de AO boyasıyla bakteri saptanamayan hastamız yoktu. BOS kültüründe üreme olmayan 27 vakamızın ise 3'ünde (% 11.1) hem Gr hem de AO ile hazırlanan preparatlarda bakteri saptandı. Gr boyayla bakteri saptanmayıp AO boyasıyla bakteri gö-rülen 4 vaka (% 14.8) ve AO boyasıyla bakteri saptanma-yıp Gr boyayla bakteri görülen 4 vaka (% 14.8) mevcuttu. BOS kültüründe üreme olmayan vakaların 16'sında (% 59.3) hem Gr hem de AO boyasıyla bakteri saptanmadı.
Sonuç: Birçok çalışmada BOS'da bakteri aranmasında AO boyasının kullanımının hızlı, güvenilir ve Gr boyamadan daha sensitif bir teknik olduğu bildirilmiştir. Ancak bizim çalışmamızda BOS kültüründe üreme olan ve olmayan vakalarda AO boyasının Gr boyadan daha üstün olmadığı sonucuna varılmıştır. AO boyası BOS'ta bakteri aranmasında yardımcı bir teknik olarak kullanılabilir. An-cak AO boyasıyla bakteri saptandığında mutlaka Gr boyama yapılarak bakterinin ayrımsal özellikleri saptanmalıdır.
Anahtar kelimeler: Akridin oranj, çocukluk çağı, Gram, pürülan menenjit,
|
The Comparison of Gram Strain and Acridine Orange Strain in the Diagnosis of Acute Pyogenic Meningitis
Aim: The purpose of this study was to assess the importance of using AO strain in the diagnosis of APM and the relationship between CSF culture Gram (Gr) and AO strain.
Methods: In this study, we compared the Gram and acridine orange (AO) strain of concentrated and non-concentrated cerebrospinal fluid (CSF) in 36 cases with diagnosis of acute pyogenic meningitis, ages between 3 days and 14 years, from September 1999 through September 2000.
Results: CSF cultures were positive in 9 patients (25 %), in 7 (77.8 %) of these patients bacteria have been observed in both preparations prepared with Gr and AO strain. Only 1 case (11.1 %) has been observed, where bacteria was detected with AO smear and not with Gr smear. Again, only 1 case (11.1 %) has been observed where bacteria was detected with Gr smear and not with AO smear. In three of the 27 patients with negative CSF culture, CSF smears were positive with microorganism in Gr and AO strain together. In 4 cases microorganism was seen in smear with AO strain. In the remaining 16 patients with negative culture, nothing was detected in the CSF smears with both of the strain types.
Conclusion: Although AO strain was confirmed as quick, confident and a more sensitive technique than Gr strain, in our study, no superiority of AO strain to Gr strain was seen in the cases with positive and negative CSF culture. AO strain can be used as a secondary (auxiliary) technique in the isolation of microorganism in CSF. But if microorganism was seen in AO strain, Gr strain should be applied in order to establish the distinguishable features of the microorganism.
Key words: Acridine orange, childhood, Gram strain, pyogenic meningitis
|
GİRİŞ
Akut bakteriyel menenjit (ABM), bakterilerin meninksler ve beyinomurilik sıvısına (BOS) invazyonuyla oluşan, merkezi sinir sisteminin hayatı tehdit eden bir hastalığıdır. Akut komplikasyon ve kronik morbidite oranı yüksektir (15).
ABM tanısı sadece belirti ve bulgulara dayanmaz. BOS sedimentinin incelenmesi, glukoz ve protein konsantrasyonunun saptanması, Gram boyamayla BOS'ta bakteri aranması ve BOS kültürü rutin olarak yapılmaktadır. Counterimmunoelectrophoresis, koaglütinasyon, latex aglütinasyon yöntemleriyle BOS'ta antijen saptanabilir; ayrıca BOS'ta laktat düzeyi, lizozim, pH, anyon açığı, siklik AMP, Creaktif protein (CRP), limulus amoebocyte lysate tahlilleri ABM tanısına yardımcı olan laboratuar yöntemleridir (3,57). Yine aynı amaçla akridin oranj [3,6bis (dimethylamino) acridine] (AO) ile boyamayla BOS'ta bakteri aranması yönteminin üzerinde çalışılmış, ayrıca BOS'ta direkt mikroskobiyle bakteri görülme şansını arttırmak amacıyla sitospin santrifüj yöntemiyle yoğunlaştırıldıktan sonra Gram boyamayla incelenmesi önerilmiştir (812). Bu çalışmada ABM tanısıyla izlenen vakalarda BOS'tan hazırlanan konsantre ve konsantre olmayan yaymaların Gr ve AO boyanma sonuçları karşılaştırıldı. Amacımız ABM tanısında AO boyasının kullanılabilirliğini belirlemek ve BOS kültürü ile Gr ve AO boyama arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır.
GEREÇ YÖNTEM
Çalışmaya Eylül 1999Eylül 2000 tarihleri arasında kliniğimizde ABM tanısıyla izlenen 36 vaka alındı. ABM tanısı öykü, fizik muayene bulguları ve BOS incelemesiyle kondu. Vakalarımızın hepsinde tam kan sayımı ve Creaktif protein (CRP) için örnek alındı. Serum CRP düzeyi 10 mg/L üzerindeki değerler pozitif olarak değerlendirildi.
Lomber ponksiyonla alınan BOS örneğinden direkt mikroskopla hücre sayımının yanı sıra kültür alındı, protein ve glukoz konsantrasyonları ölçüldü. BOS'ta mm3'te yenidoğanlarda 15, sütçocuklarında 8, büyük çocuklarda 5'ten fazla hücre saptanması ve polimorfonükleer hücrelerin çoğunlukta olması; protein konsatrasyonunun yenidoğanlarda 120 mg/dL ve daha büyüklerde 45 mg/dL'den yüksek olması; BOS/kan glukoz oranının 0.6'dan düşük olması patolojik kabul edildi.
Her bir BOS örneğinden 4 preparat hazırlandı. Preparatlardan ikisi konsantre edilmemiş BOS ile ve diğer ikisi ise sitospin santrifüj yöntemiyle hazırlandı. Konsantre edilmemiş yaymalarda bir damla BOS lam üzerine damlatılıp yayılmadan bırakılarak kurutuldu, ardından Gr ve AO boyalarıyla boyanarak değerlendirildi. Sitospin santrifüj tekniğiyle hazırlanan yaymalar da Gr ve AO boyalarıyla boyandı.
Sitospin santrifüj tekniğinde, yarım mL BOS örneği sitospin santrifüj üzerine yerleştirilmiş olan tüp aracılığıyla lam üzerinde santrifüj edilerek yoğunlaştırıldı. Tüp ile lam arasında yerleştirilmiş kağıt filtre şerit tüp içindeki süpernatan sıvıyı absorbe ederek hücreleri ve mikroorganizmaları yayma üzerinde 5 mm çaplı iki alanda toplamaktaydı. Yarım mL BOS örneği 2000 devir/dakika hızında 10 dakika süreyle santrifüj edilerek her vaka için ikişer adet yayma hazırlandı.
AO boya, stok solusyonuna (100 mL 2 molar CH2 COONa3H2O ve 90 mL 1 molar HCl) 1:10 oranında sodyum asetat tamponu eklenerek hazırlandı. Konsantre ve konsantre olmayan yaymalar ısı ile tespit edildi, daha sonra 2 dakika süreyle AO boyası ile boyandı ve musluk suyu ile yıkanarak kurumaya bırakıldı.
Hazırlanan yaymalar immünfloresan mikroskopta mavi mor renkte filtre kullanılarak x100, x400 ve x1000 büyütmede tecrübeli bir klinik mikrobiyoloji uzmanı tarafından incelendi. Bir yaymada iki veya daha fazla mikroorganizma görüldüğünde pozitif olarak kabul edildi.
BULGULAR
Vakalarımızın 19'u (% 52.8) kız ve 17'si (% 47.2) erkekti. Yaşları 3 gün ile 14 yaş arasında (ortalama yaş 5.63) değişmekteydi. Hastalarımızın 3'ü (% 8.3) yenidoğan, 5'i (% 13.9) 1 ay1 yaş arasında, 8'i (% 22.2) 15 yaş arasında ve 20'si (% 55.6) 5 yaş üzerindeydi.
Klinik olarak menenjitten şüphelenilen bu hastaların, yapılan lomber ponksiyon sonucu alınan BOS örneklerinde 28 vakada (% 77.8) BOS protein konsantrasyonu yaşa göre normal değerlerin üzerindeydi. 30 vakada (% 83.3) ise BOS/kan glukoz oranı 0.6'dan düşüktü. BOS'ta 500 hücre/mm3'ün üzerinde lökosit saptanan hasta sayısı 22 (% 61.1) ve 500 hücre/mm3'ün altında lökosit saptanan hasta sayısı ise 14 (% 38.9) idi. Vakalarımızın 27'sinde (% 75) BOS'ta polimorfonükleer lökosit hakimiyeti mevcuttu.
Dokuz vakamızın (% 25) BOS kültüründe üreme oldu. Üreyen mikroorganizmalar 5 (% 56) hastada pnömokok, 2 (% 22) hastada Klebsiella, 1 (% 11) hastada Escherichia coli ve 1 (% 11) hastada Haemophilus influenza tip b (Hib) idi.
BOS kültüründe üreme olan 9 vakamızın 7'sinde (% 77.8) hem Gr hem de AO ile hazırlanan preparatlarda bakteri saptandı. Gr boyayla bakteri saptanmayıp AO boyasıyla bakteri görülen sadece 1 vaka (% 11.1) ve AO boyasıyla bakteri saptanmayıp Gr boyayla bakteri görülen sadece 1 vaka (% 11.1) mevcuttu. Bu iki vakada da BOS kültüründe pnömokok üremişti. BOS kültüründe üreme olup hem Gr hem de AO boyasıyla bakteri saptanamayan hastamız yoktu. BOS kültüründe üreme olan 9 vakanın Gr ve AO boyanma sonuçları Tablo 1'de belirtilmiştir.
BOS kültüründe üreme olmayan 27 vakamızın ise 3'ünde (% 11.1) hem Gr hem de AO ile hazırlanan preparatlarda bakteri saptandı. Gr boyayla bakteri saptanmayıp AO boyasıyla bakteri görülen 4 vaka (% 14.8) ve AO boyasıyla bakteri saptanmayıp Gr boyayla bakteri görülen 4 vaka (% 14.8) mevcuttu. BOS kültüründe üreme olmayan vakaların 16'sında (% 59.3) hem Gr hem de AO boyasıyla bakteri saptanmadı.
Kültür pozitif ve negatif vakalarda Gr ve AO boyasıyla bakteri görülme oranları arasında fark saptanmadı. Gr boyayla hazırlanan preparatlar arasında konsantre olanlar ve olmayanlar karşılaştırıldığında, toplam 36 vakanın 10'unda (% 27.8) hem konsantre olan hem de konsantre olmayan preparatlarında bakteri görüldü. Konsantre olmayan preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre preparatında bakteri saptanan 4 vaka (% 11.1) ve konsantre preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre olmayan preparatında bakteri saptanan 1 vaka (% 2.8) mevcuttu. Vakalarımızın 21'inde (% 58.3) hem konsantre hem de konsantre olmayan preparatta bakteri saptanmadı. Gram boya ile hazırlanan preparatlar arasında konsantre olanlar ve olmayanlarda bakteri görülme oranları Şekil 1'de belirtilmiştir
AO boyasıyla hazırlanan preparatlar arasında konsantre olanlar ve olmayanlar karşılaştırıldığında, toplam 36 vakanın 13'ünde (% 36.1) hem konsantre olan hem de konsantre olmayan preparatlarında bakteri görüldü. Konsantre olmayan preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre preparatında bakteri saptanan 1 vaka (% 2.8) ve konsantre preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre olmayan preparatında bakteri saptanan 1 vaka (% 2.8) mevcuttu. Vakalarımızın 21'inde (% 58.3) hem konsantre hem de konsantre olmayan preparatta bakteri saptanmadı. AO boya ile hazırlanan preparatlar arasında konsantre olanlar ve olmayanlarda bakteri görülme oranları Şekil 2'de belirtilmiştir.
Konsantre olan ve olmayan yaymalarda bakteri görülme oranları arasında fark saptanmadı.
TARTIŞMA
ABM tanısında laboratuarda BOS sedimentinin incelenmesi, glukoz ve protein konsantrasyonunun saptanması, Gr boyamayla BOS'ta bakteri aranması ve BOS kültürü rutin olarak uygulanmaktadır (1,2,13).
Çoğu ABM'li hastada BOS glukoz konsantrasyonu düşük ve BOS protein konsantrasyonu da normalden yüksektir. 30 Vakamızda (% 83.3) BOS/kan glukoz oranı 0.6'dan düşük ve 28 vakamızda (% 77.8) BOS protein konsantrasyonu yaşa göre normal değerlerin üzerindeydi.
BOS kültürü kesin tanı konması ve etken olan mikroorganizmanın saptanmasına olanak sağladığından en önemli tanı yöntemidir. Ancak BOS kültüründe etkenin üreme olasılığı % 7580'dir ve önceden antibiyotik almış hastalarda bu olasılık % 50'nin altına düşer (2,3,5). Lauer ve ark.'nın (11) çalışmasında 209 ABM'li hastanın 73'ünde (% 36); Yüksel ve ark.'nın (12) çalışmasında 36 hastadan 16'sında (% 44.4) BOS kültürü pozitif bulunmuştur. Çalışmamızda 36 ABM'li vakanın 9'unda (% 25) kültürde üreme görüldü. Bunların 5'i (% 56) pnömokok, 2'si (% 22) Klebsiella, 1'i (% 11) E.coli ve 1'i (% 11) Hib idi.
BOS'un Gr boyayla direkt incelenmesi, bakterilerin saptanması ve ayırımı açısından son derece yararlıdır. Ancak bu yöntem, BOS'ta 105 colony forming units/mL (cfu/mL)'den az miktarda bakteri varsa kültürden daha az sensitiftir. BOS'ta 103 cfu/mL'den daha az miktarda bakteri varsa % 25, 103105 cfu/ml arasında % 3060, 105 cfu/mL'den daha fazla bakteri varsa % 97 oranında Gr boyayla bakteri saptandığı bildirilmiştir (8,1315). Gr boyayla bakteri saptanmasında bir diğer güçlük ise zeminin ve hücresel elemanların pembe boyanarak Gramnegatif mikroorganizmaları maskelemesidir (16).
İlk kez Kronvall ve Myhre (10) BOS, üretral sekresyon, trakeal eksüda gibi değişik vücut sıvılarında fluorokrom bir boya olan AO boyasıyla bakteri aramışlar ve bakterilerin turuncu floresans verdiğini, zeminin ve hücresel elemanların ise bakterilerden belirgin şekilde farklı olarak yeşilden sarıya değişen renklerde boyandığını tespit etmişlerdir. Bu çalışmada 81 bakteri türü AO ile boyanmış ve Gramnegatif bakterilerle Grampozitiflerin aynı şekilde turuncu floresans verdiği gözlenmiştir. Bakterilerle zemin ve hücre artıkların bu şekilde farklı boyanmasının hem Gramnegatif hem de Grampozitif bakterilerin vücut sıvılarında gösterilmesini kolaylaştırdığı sonucuna varılmıştır (17).
Lauer ve ark.'nın (11) 209 BOS ve 288 vücut sıvısı, doku ve eksüda örneğiyle yaptıkları çalışmada AO ve Gr boyama tekniklerini karşılaştırmışlardır. 288 materyalin 144'ünde (% 50) kültürde üreme olmuş ve kültür pozitif materyallerin 60'ında (% 41.7) hem Gr hem AO ile, 5'inde (% 3.56) sadece Gr boyayla, 10'unda (% 6.9) sadece AO boyasıyla bakteri gözlenmiştir. Tüm materyaller gözönüne alındığında AO boyası Gr boyadan daha sensitif (sensitivite değerleri AO için % 59.9 ve Gr için % 55.8) ve eşit derecede spesifik bulunmuştur. AO boyasının, bakterilerle zeminin farklı boyanması nedeniyle bakteri görülmesini kolaylaştırdığı ancak aynı zamanda Gr boyama yapılarak bakterinin ayırımsal özelliklerinin belirlenmesi gerektiği bildirilmiştir (11).
Hanes ve Lucia (16) ise 202 yara sürüntüsü ve 188 sıvı materyalle (bu çalışmada BOS kullanılmamıştır) yaptıkları çalışmada AO boyasının Gr'dan daha sensitif ancak daha az spesifik olduğunu belirlemişlerdir (sensitivite değeri AO için % 75, Gr için % 64). Bu çalışmada da Lauer ve ark.'nın (11) çalışmasında olduğu gibi her iki boyama tekniğinin eşit derecede spesifik olduğu ve AO ile bakteri görülen materyallerin Gr boyayla da boyanarak bakterinin özelliklerinin saptanması gerektiği vurgulanmıştır. Giorgio ve ark.'larının (8) çalışmasında da özellikle BOS gibi az miktarda mikroorganizma içeren örneklerde AO boyasının sensitif olduğu saptanmıştır (9).
Kleiman ve ark.'nın (9) çalışmasında antimikrobiyal tedavi almamış ve BOS kültüründe üreme olan ABM'li vakalarda Gr boyamada % 75, AO boyamada ise % 100 oranında pozitiflik bulunmuştur. Aynı çalışmada 18 saat veya daha uzun süre antibiyotik kullanmış 47 vaka değerlendirildiğinde bunların 11'inde (% 23.4) BOS kültüründe üreme saptanırken 45'inde (% 95.7) AO boyayla bakteri görüldüğü, Gr boyamada ise vakaların hiçbirinde bakteri gözlenmediği belirtilmiştir (9).
Yüksel ve ark.'nın (12) 36 BOS örneğiyle yaptıkları çalışmada sitospin santrifüjü kullanılarak hazırlanan preparatların AO ile boyanmasının, konsantre olan ve olmayan preparatların Gr ile boyanmasına göre daha sensitif ve spesifik olduğu sonucuna varılmıştır. Sitospin yayma Gr ve AO boyamasında, BOS kültürü pozitif olan 16 örneğin 11'inde (% 68.7) bakteri gözlenmiş, sadece AO boyamayla 4 (% 25) örnekte pozitiflik saptanmıştır. Konsantre olmayan yaymanın Gr boyamasında BOS kültürü pozitif 16 vakanın 7'sinde (% 43.7) ve kültür negatif 20 vakanın 4'ünde (% 20) bakteri görülmüş; sitospin santrifüj yaymanın Gr boyamasında kültür pozitif vakaların 11'inde (% 68.7) ve kültür negatif vakaların sadece 1'inde (% 5) bakteri gözlenmiş; sitospin santrifüj yaymanın AO boyanmasında ise kültür pozitif vakaların 15'inde (% 93.7) bakteri görülürken ve kültür negatif vakaların hiçbirinde bakteri görülmemiştir. Testlerin sensitivite ve spesifiteleri sırasıyla konsantre olmayan yaymanın Gr boyamasında % 44.4 ve % 80, sitospin santrifüj yaymanın Gr boyamasında % 68.7 ve % 95, AO boyamasında ise % 93.8 ve % 100 olarak bulunmuştur (14).
Bizim çalışmamızda BOS kültüründe üreme olan 9 vakamızın 7'sinde (% 77.8) hem Gr hem de AO ile hazırlanan preparatlarda bakteri saptandı. Gr boyayla bakteri saptanmayıp AO boyasıyla bakteri görülen sadece 1 vaka (% 11.1) ve AO boyasıyla bakteri saptanmayıp Gr boyayla bakteri görülen sadece 1 vaka (% 11.1) mevcuttu. BOS kültüründe üreme olup hem Gr hem de AO boyasıyla bakteri saptanamayan hastamız yoktu. BOS kültüründe üreme olmayan 27 vakamızın ise 3'ünde (% 11.1) hem Gr hem de AO ile hazırlanan preparatlarda bakteri saptandı. Gr boyayla bakteri saptanmayıp AO boyasıyla bakteri görülen 4 vaka (% 14.8) ve AO boyasıyla bakteri saptanmayıp Gr boyayla bakteri görülen 4 vaka (% 14.8) mevcuttu. BOS kültüründe üreme olmayan vakaların 16'sında (% 59.3) hem Gr hem de AO boyasıyla bakteri saptanmadı.
Shanholtzer ve ark.'nın (18) çalışmasında 16 vakanın BOS ve diğer vücut sıvılarından sitosantrifüj yöntemiyle hazırlanan konsantre preparatlarla konsantre olmayan preparatlar karşılaştırılmış ve konsantre olmayan yaymaların 9'unda (% 56), konsantre yaymaların ise 12'sinde (% 75) bakteri görüldüğü bildirilmiştir.
Bizim çalışmamızda Gr boyayla hazırlanan preparatlar arasında konsantre olanlar ve olmayanlar karşılaştırıldığında, toplam 36 vakanın 10'unda (% 27.8) konsantre olan ve olmayan preparatlarında bakteri görüldü. Konsantre olmayan preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre preparatında bakteri saptanan 4 vaka (% 11.1) ve konsantre preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre olmayan preparatında bakteri saptanan 1 vaka (% 2.8) mevcuttu. Vakalarımızın 21'inde (% 58.3) konsantre olan ve olmayan preparatta bakteri saptanmadı. AO boyasıyla hazırlanan preparatlar arasında kosantre olanlar ve olmayanlar karşılaştırıldığında, toplam 36 vakanın 13'ünde (% 36.1) hem konsantre olan hem de konsantre olmayan preparatlarında bakteri görüldü. Sadece konsantre preparatında bakteri saptanan 1 vaka (% 2.8) ve konsantre preparatta bakteri görülmeyip sadece konsantre olmayan preparatında bakteri saptanan 1 vaka (% 2.8) mevcuttu. Vakalarımızın 21'inde (% 58.3) hem konsantre hem de konsantre olmayan preparatta bakteri saptanmadı.
Sonuç olarak, birçok çalışmada BOS' ta bakteri aranmasında AO boyasının kullanımının hızlı, güvenilir ve Gr boyamadan daha sensitif bir teknik olduğu bildirilmiştir. Ancak çalışmamızda BOS kültüründe üreme olan ve olmayan vakalarda AO boyasının Gr boyadan daha üstün olmadığı sonucuna varılmıştır. AO boyası BOS'ta bakteri aranmasında yardımcı bir teknik olarak kullanılabilir. Ancak AO boyasıyla bakteri saptandığında mutlaka Gr boyama yapılarak bakterinin ayrımsal özellikleri saptanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Bell WE. Bacterial and other nonviral infections. Bacterial meningitis. In: Rudolph AM, Hoffman J, Rudolph CD, eds. Rudolph's Pediatrics. Connecticut: Appleton&Lange 1996: 2024.
2. Feigin RD, Schneider JH. Bacterial meningitis beyond the newborn period. In: Mc Millan JA, De Angelis CD, Feigin RD, Warshaw JB, eds. Oski's Pediatrics. Philadelphia: Lipponcott Williams and Wilkins 1999:85563.
3. Prober CG. Central nervous system infections. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: WB Saunders Company 2000: 7517.
4. SaezLlorens X, McCracken GH. Meningitis. In: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, eds. Krugman's Infectious Diseases of Children. Missouri: Mosby St. Louis 1998:26579.
5. Stutman HR, Marks MI. Bacterial meningitis in children: Diagnosis and therapy. A review of recent development. Clin Pediatr 1987; 26:4318.
6. Chapin K. Clinical microscopy. In: Murry PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds, Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: ASM Press 1995:3353.
7. Lim LC, Pennell DR, Schell RF. Rapid detection of bacteria in cerebrospinal fluid by immunofluorescence staining on membrane filters. J Clin Microbiol 1990; 4:6707.
8. Giorgio A, Rambaldi M, Maccario P, Ambrosone L, Moles DA. Detection of microorganism in clinical specimens using slides prestained with acridine orange (AOS). Microbiologica 1989; 12:97100.
9. Kleiman MB, Reynolds JK, Watts NH, Schneiner RL, Smith JW. Superiority of acridine orange stain versus Gram strain in partially treated bacterial meningitis. J Pediatr 1984; 104:4014.
10. Kronwall G, Myhre E. Differential staining of bacteria in clinical specimens using acridine orange buffered at low pH. Acta Pathol Microbial Scand 1977; 85:24954.
11. Lauer BA, Reller LB, Mirrett S. Comparison of acridine orange and Gram strains for detection of microorganisms in cerebrospinal fluid and other clinical specimens. J Clin Microbiol 1981; 14:2015.
12. Yüksel Ş, Öztürk MK, Çaksen H, Semerkan B, Coşkun A. Akut bakteriyel menenjit tanısında akridin oranj lökosit sitospin testinin kullanılması. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1999; 42:5564.
13. Choi HS, Anderson PJ. Diagnostic cytology of cerlebrospinal fluid by the cytocentrifuge method. Am Soc Clin Pathol 1979; 72:93143.
14. Fripp PJ, Mason PR, Super H. A method for diagnosis of Trichomonas vaginalis using acridine orange. J Parasitol 1975; 61:9667.
15. Forsum U, Hallen A. Acridine orange staining of urethral and cervical smears for the diagnosis of gonorrhea. Acta Derm Venerol 1979; 59:2812.
16. Hanes VE, Lucia HL. Acridine orange as a screen for organisms in clinical specimens and comparison with gram's stain. Arch Pathol Lab Med 1988; 112:52932.
17. Hansen DW, Hunter DT, Richards DF, Allred L. Acridine orange in the staining of blood parasites. J Parasitol 1970; 56:3867.
18. Shanholtzer CJ, Schaper PJ, Peterson LR. Concentrated Gram stain smears prepared with cytospin centrifuge. J Clin Microbiol 1982; 16:10526.
|
| |
Çocuklarda Şant İnfeksiyonları
|
|
Solmaz ÇELEBİ
| |
|
Çocuklarda Şant İnfeksiyonları
Beyin-omurilik sıvı şant sistemleri hidrosefalinin tedavisin-de kullanılmaktadır. Sıklıkla ventriküloperitoneal daha az oranda ventriküloatriyal şant uygulanır. Şant infeksiyonu şantın başlıca komplikasyonlarından biridir. Etken sıklıkla koagülaz negatif stafilokoklardır. Şant infeksiyonu sıklığı % 1-40 oranında bildirilmektedir. Tedavide farklı protokol-ler vardır. Şantın çıkarılarak, kafa içi basıncını kontrol altına almak için eksternal ventriküler drenaj uygulaması, parenteral antibiyotik ve gerekirse intraventriküler tedavi verilmesi sıklıkla kabul edilen uygulamadır. Bu yazıda şant infeksiyonu tanı ve yeni tedavi protokolleri tartışılmıştır.
Anahtar kelimeler: Çocuk, şant infeksiyonu, tanı, tedavi
|
Shunt Infections in Children
Cerebrospinal fluid shunt systems are used to treat hydrocephalus, frequently ventriculoperitoneal shunt and rarely ventriculoatrial shunt are used. Shunt infections are the most common complications of shunt systems. Coagulase-negative staphylococci are the most common cause of in-fection involving shunts. The reported incidence of shunt-related infections ranges from 1 % to 40 %. There are different protocols about the treatment of shunt infections. The most widely accepted management of shunt-related infections is removal of the entire shunt, insertion of an external ventricular drainage to control intracranial pressure and administration of parenteral antibiotics, if necessary, intraventricular antibiotics. The diagnosis and new treatment protocols of shunt infections, are discussed.
Key words: Childhood, diagnosis, shunt infection, treatment
|
GİRİŞ
Obstrüktif (kommünikan olmayan) hidrosefali akuaduktal stenoz, meningomiyelosel, ArnoldChiari malformasyonu, intraventriküler kanama, menenjit, konjenital sitomegalovirus infeksiyonu, konjenital toksoplazma infeksiyonu ve maligniteye bağlı gelişebilir (1,2). Semptomatik hidrosefali tedavisinde 1950 yılından beri şant uygulanmaktadır. Beyinomurilik sıvısı (BOS) lateral ventrikülden sıklıkla peritona ya da nadiren sağ atriuma subkutan silastik tüp aracılığıyla transfer edilir, ventriküloperitoneal (VP) ya da ventriküloatriyal (VA) şant olarak adlandırılır (2). Şant sistemi 3 komponentten oluşur; proksimal ventriküler kateter, tek yönlü akıma izin veren valv ve distal kateterdir. Şant komplikasyonları en sık oranda tıkanmadır, ikinci sıklıkta infeksiyon görülür. Diğer komplikasyonlar ise aşırı drenaj, subdural toplanma, ventriküler kanama, peritoneal kist, herni ve hidroseldir.
Şant infeksiyonu tanımı; ventriküler sıvı veya şant rezervuarından alınan BOS'tan patojenin izole edilmesi ve aşağıdaki kriterlerden bir ya da fazlasının pozitif olmasıdır:
Ateş yüksekliği, nörolojik bulgular (kusma, irritabilite, kabarık fontanel, meningismus), abdominal bulgular (ağrı, ileus, ishal), şant trasesinde kızarıklık, ısı artışı gibi deri değişikliklerinin olması ve vakanın beslenmesinde değişiklik gözlenmesi (36).
Reinfeksiyon, antibiyotik tedavisi tamamlandıktan sonra farklı bir patojen ile infeksiyonun görülmesidir.
Rölaps veya rekürrens ise tedavi tamamlandıktan 1 ay içinde aynı mikroorganizma ile infeksiyonun görülmesidir (3).
ETİYOLOJİ
Grampozitif bakteriler özellikle stafilokoklar etkendir. Koagülaz negatif stafilokoklar (KONS); Staphylococcus epidermidis, S. capitis, S. hominis % 40 70 vakada izole edilir (1). S. aureus ikinci sıklıkta izole edilen patojen olup oran % 10 40 arasında değişmektedir. Diğer Grampozitif organizmalardan grup A streptokoklar, Enterococcus, Propionobacterium, Corynebacterium, Streptococcus pneumoniae etken patojenlerdir. Yapılan çalışmalarda S. epidermidis % 48, S. aureus % 24.1 oranında izole edilmiştir (3,4).
Gramnegatif bakteri % 5 25 vakada etkendir; E. coli, Klebsiella, Proteus sık görülürken Pseudomonas ve Acinetobacter daha az oranda etkendir. Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis ise toplum kaynaklı Gramnegatif etken patojenlerdir. Gramnegatif bakteriler meningomiyeloselli ve özellikle VP şantın distal ucunun perkütan trokarla peritoneal kaviteye yerleştirildiği vakalarda daha sıktır. Nozokomiyal VP şant menenjitinde Gramnegatif bakteriler (% 40 60 arasında) daha sık etkendir. Yapılan çalışmalarda E. coli % 52, K. pneumoniae % 22, Proteus % 9, P. aeruginosa % 4, Enterobacter % 4 oranında bildirilmiştir (1,5). Kandida % 617 oranında şant infeksiyonunda etkendir. Bakteriyal menenjit nedeniyle geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, steroid tedavisi, üriner ve intravenöz kateter kandida infeksiyonu riskini artırır.
EPİDEMİYOLOJİ
Şant infeksiyonu insidansı % 1 40 arasında değişmekte, ortalama % 1015 olarak bildirilmektedir (14).
Şant infeksiyonu 2/3 vakada şant takılmasından sonra bir ay içinde, % 90'ı ilk 6 ay içinde gelişir. Yapılan çalışmalarda ortalama 10 ve 22 gün içinde infeksiyon geliştiği bildirilmektedir (3,6).
İnfeksiyon küçük bebeklerde daha sık görülür. Altı ayın altındaki çocuklarda infeksiyon 2.6 kat fazla görülmektedir, nedeni tam bilinmemekle beraber yara iyileşmesinin gecikmesi, deride antibiyotik dirençli bakteri yoğunluğunun fazla olması, hastanede uzun süre yatış neden olmaktadır. VP şant ile VA şant arasında infeksiyon yönünden fark bulunmamıştır (3).
Şant infeksiyonu oluşumunu etkileyen faktörler arasında hidrosefalinin nedeni, cerrahın deneyimi, operasyonun süresi, operasyon odasındaki kişi sayısı, operasyon tekniği (profilaktik antibiyotik kullanımı, deriyi hazırlama metodu, abdominal kateterin açık ya da trokarla yerleştirilmesi) sayılabilir (1).
PATOGENEZ
Santral sinir sistemi şantı sıklıkla operasyon sırasında deri florasında bulunan koagülaz negatif stafilokok (KONS)'lar ile kontamine olmaktadır. Hematojen yolla ya da distal ucun kontaminasyonu ile retrograd olarak da yayılmaktadır (17). KONS şant infeksiyonunda önemli etkendir, ekzopolisakkarit slime ya da glikokaliks üretimine bağlı olarak şanta bağlanma kolaylaşır ve nötrofil fagositozun inhibisyonu ile konakçı savunmasından korunur. Slime üretimi şant obstrüksiyonunu arttırır ve antibiyotik penetrasyonunu azaltır. Bu durum da antibiyotik başarısızlığına yol açar (1).
SEMPTOM VE KLİNİK BULGULAR
Vakaların çoğu spesifik olmayan semptom ve bulgularla başvurur. Ateş yüksekliği (% 1492), baş ağrısı, kusma, bulantı, irritabilite (% 6872), deri değişikliği şant trasesinde kızarıklık, ödem ve hassasiyet (% 24), beslenme değişikliği (% 17), abdominal distansiyon, ileus, karın ağrısı ve ishal (% 24) görülmektedir (3,5). Nadiren santral sinir sistemi infeksiyonun klasik semptom ve bulguları olan ense sertliği, fontanel kabarıklığı, mental değişiklik, kraniyal sinir paralizi ve papil ödemi görülür. VA şant infeksiyonlarında bakteriyemi, sepsis nadiren endokardit, immunkompleks hastalığı (artrit, döküntü ya da nefrit), şant nefriti semptom ve bulguları görülebilir (1,4).
TANI
Şant infeksiyonu tanısı çoğu vakada zordur; çünkü klinik bulgu ve semptomlar spesifik değildir. Şantlı vakada ateş yüksekliğini açıklayacak odak bulunamazsa şant infeksiyonu düşünülmelidir. Şant rezervuarından ya da ventriküler tap ile alınan örnek tanı için spesifiktir, hücre sayısı, Gram boyama, biyokimyasal olarak glukoz, protein, klor ve LDH ve kültür şant infeksiyonu tanısı için gereklidir (18).
Yara, kan, lomber ponksiyonla alınan BOS kültürünün tanıda önemi yoktur. VA şantlı kişilerde bakteriyemi sık görülür. Kan kültürü infeksiyon etkenini gösterebilir, ancak diğer şantlarda kan kültürü sıklıkla negatiftir. Kan kültüründe KONS üremesi durumunda sıklıkla kontaminasyon mu yoksa gerçek etken mi olduğuna karar vermek kolay değildir. Lomber ponksiyonla alınan BOS kültürü yeterli bilgi vermez; çünkü sıklıkla ventriküler sıvı ve lomber mesafe arasında ilişki olmaz. Şant rezervuarından ya da ventriküler sistemden alınan sıvının hücre sayısı, Gram boyama, kültür ve biyokimyasal (glukoz, protein, klor, LDH) analizi yapılır. Şant sıvısında pleositoz (PNL hakim) görülür, nadiren hücre sayısı < 10 lökosit/mm3, mononükleer hücreler ya da eozinofil, infeksiyon seyrinde görülebilir. BOS'da eozinofili şant materyaline (silikona) allerji sonucu, intraventriküler gentamisin, etilenoksit ve vankomisin uygulanmasına bağlı görülebilir. Ventriküler sıvı protein ve glukozu infeksiyon ile disfonksiyon ayrımında yardımcı değildir. Ventriküler sıvıda eozinofili olması şanta ait patoloji olduğunu düşündürür (9). Ateş yüksekliği, ventriküler sıvı nötrofil sayısının >10 olması ve eozinofili varlığı şant infeksiyonu lehinedir. Şant disfonksiyonunda nötrofil artmaksızın eozinofili görülür. Şant infeksiyonunda glukoz düşüklüğü, protein yüksekliği görülür. Gram boyamada Grampozitif ve Gramnegatif bakteri görülebilir.
Ventriküler sıvı hem anaerobik hem de aerobik kültüre ekilmelidir. Bazı vakalarda BOS parametreleri normal olmasına rağmen kültür sonucu pozitif olur. Kan ve BOS'da C reaktif protein (CRP) tayini tanıda yararlı olabilir (1).
TEDAVİ
1. Sadece sistemik antibiyotik kullanımı±intraventriküler antibiyotik.
2. Şantın çıkarılıp, hemen yeni şant takılması ve sistemik antibiyotik kullanımı±intraventriküler antibiyotik.
3. Şantın çıkarılması, sistemik antibiyotik±intraventriküler antibiyotik, eksternal ventriküler direnaj seti (EVDS) takılması ve ventriküler sıvı steril olduğunda yeni şant takılması.
4. Şantın çıkarılması, sistemik antibiyotik tedavi ve stereotaktik yöntemle ventrikülostomi (3. ve 4. ventriküller arası yeni bir bağlantı oluşturulması) uygulanması.
5. Şantın distal (peritoneal) uç dışarıya alınması, sistemik antibiyotik ± intraventriküler antibiyotik verilmesi (1,2).
Sadece antibiyotik alan çocuklarda intrakraniyal basınç artışını önlemek için BOS drenajı gerekir, erken şant takılmasında rölaps % 42.9, kür % 65, geç şant takılanlarda rölaps % 4.5, kür % 96 olarak bulunmuştur (2,3,8). S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tip b'ye bağlı şant menenjiti tedavisinde sadece sistemik antibiyotik yeterlidir.
İnfekte şantın çıkarılarak yeni şantın takılması ve sistemik antibiyotik tedavisi sadece antibiyotik uygulanmasından daha etkilidir. Ancak şantın çıkarılarak EVDS takılması ve antibiyotik verilmesinden daha az etkindir (1,2).
Ventrikülostomi prostetik alet olmaksızın, hidrosefalide ve refrakter şant infeksiyonlu vakaların hidrosefalisinde etkindir. Tekniğin dezavantajları, morbiditeyi arttırması (hipotalamik hasar, subaraknoid kanama) ve teknik olarak güç olmasıdır.
Şant infeksiyonunda kabul edilen tedavi yaklaşımı; infekte şantın çıkarılarak EVDS takılması, sistemik parenteral antibiyotik ve gerekiyorsa intraventriküler antibiyotik verilmesidir (1,2).
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Kültür antibiyograma göre, santral sinir sistemine penetre olabilen antibiyotikler seçilir. Stafilokokların penisilinlere dirençli olduğu ampirik tedavide vankomisin başlanır. Birinci kuşak sefalosporinler (sefalotin, sefazolin, sefapirin vb.) invitro duyarlı olsa bile merkezi sinir sistemine penetrasyonu zayıf olduğundan şant infeksiyonlarında kullanılmaz. KONS şant infeksiyonunda klinik bulgular hafif, S. aureus ya da Gramnegatif bakteriyel infeksiyonda hastalık çok daha ciddidir. Gram boyamada Grampozitif bakteri görülmesi vankomisin, Gramnegatif bakteri görülmesi durumunda sefotaksim ya da seftriakson tedavisi başlanır. Hastada toksik görünüm olması durumunda vankomisin ve sefotaksim /seftriakson tedavisi birlikte uygulanır. Abdominal semptomları olan hastalarda sefotaksim tedavisi verilir (14). Gramnegatif şant infeksiyonunda; Gram boyamada bakterinin görülmesi, glukoz düzeyinin < 10 mg/dL, lökosit>1000/mm3, protein>200 mg/dL olması sistemik antibiyotik ve infekte şantın çıkarılmasına ilave olarak intraventriküler tedavi gerektirir (5). Antibiyotiğin BOS konsantrasyonu minimum inhibitör konsantrasyonunun (MİK) üzerinde olmalıdır. Bakterinin eradikasyonu için BOS ilaç düzeyi, MİK düzeyinin en az 10 katından fazla olmalıdır.
Tedavi süresi etkene bağlı olarak değişir. BOS parametreleri normal ancak kültürde KONS üremesi olursa tedavi sterilizasyon sağlanana kadar devam eder. Çıkarılan şant ucu kültüründe üreme olursa tedavi 72 96 saat verilir, ancak BOS kültüründe üreme olursa kültür negatifleşmesi sağlandıktan sonra, tedaviye 7 10 gün daha devam edilir. S. aureus ve Gramnegatif bakterilerde tedavi süresi uzundur.
Şant çıkarılmasına rağmen kültür üremesi devam ediyorsa EVDS takılması gerekmektedir. BOS kültür pozitifliği devam ederse intraventriküler antibiyotik tedavisi verilmelidir. Yeni şant takılması tedavi bitiminde yapılır (1,2). Tedavinin sonunda anormal BOS bulguları; düşük glukoz, hücre sayısında artış ya da protein düzeyinde yükselme yeni şant takılmasını geciktirmemelidir.
İNTRAVENTRİKÜLER ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Ventriküler sisteme direkt olarak antibiyotik verilmesidir, günde tek veya 2 defa uygulanır. EVDS ilaç verildikten sonra 30 60 dakika kapalı tutulur. İntraventriküler verilen solüsyondaki antibiyotik konsantrasyonu plazmadaki en güvenilir düzeye eşit olmalıdır (1,2). Sistemik antibiyotik tedavisine rağmen BOS kültür üremesi devam eden vakalara intraventriküler tedavi önerilir. İntraventriküler tedavide BOS'na geçişi iyi olmayan aminoglikozidler en sık kullanılan antibiyotiklerdir. KONS ve S. aureus şant infeksiyonunda ise intraventriküler vankomisin (1020 mg/gün) önerilmektedir (1,2). Seftriakson BOS'ta MİK düzeyinin 100 katından fazla düzeye ulaşırken, aminoglikozidlerin BOS'a geçişi iyi olmadığından MİK düzeyinin biraz üzerine çıkabilmektedir (5). Seftriakson tedavisi ile BOS sterilizasyon zamanı 1.82.3 gün iken, aminoglikozidlerle sterilizasyon zamanı 4.5 gün olarak bulunmuştur (5). Seftriaksonun intraventriküler kullanımı ile ilgili literatür bilgisine rastlanmamıştır.
Yapılan çalışmalarda intraventriküler gentamisin uygulamasının sitokin düzeyini artırdığı gösterilmiştir, intraventriküler sefalotin tedavisinden sonra konvülziyon bildirilmiştir (5,10). Günümüzde intraventriküler sefalotin kullanımı önerilmemektedir. Kliniğimizde izlediğimiz şant menenjitli bir vakada intraventriküler siprofloksasin sonrası konvülziyon gözlenmiştir (11).
AYIRICI TANI
Şant disfonksiyonunda başağrısı, kusma, letarji ve bilinç değişikliği görülür. Ventriküler sıvıda lökosit görülebilir, ancak nötrofil oranının düşük olması, eozinofili olması ve ateş yüksekliğinin olmaması şant disfonksiyonunu düşündürür (6). Şant infeksiyonu ile şant disfonksiyonu ayırıcı tanısında ventriküler sıvı protein ya da düzeyleri glukoz yardımcı değildir. Şant disfonksiyonunda ventriküler sıvı kültüründe üreme olmaz, infeksiyonda hücre olmayabilir ancak kültürde üreme olur.
KOMPLİKASYONLAR
Şant infeksiyonu uzun süreli hastanede yatış gerektirir, morbidite ve mortalite riski taşır. İlk infeksiyon başarı ile tedavi edilenlerde bile sekonder infeksiyon % 35 vakada görülür. EVDS ile sürekli eksternal drenaj elektrolit ve sıvı kaybına neden olur. Haftada bir ya da 2 defa elektrolit bakılmalıdır (1,2).
PROGNOZ
Konvülziyon, psikomotor retardasyon, kognitif eksiklik görülür. Şant infeksiyonu olan çocuklarda IQ, şantlı ancak infeksiyonu olmayan vakalara göre anlamlı oranda düşük bulunmuştur (1).
Mortalite oranı gram pozitiflerde % 10, Gramnegatiflerde % 2539 olarak bildirilmektedir. Yenidoğanlarda Gramnegatif şant infeksiyonunda mortalite % 80'e yükselmektedir (2,3,5).
ÖNLEM
Cerrahiden önce saçlı deri bakterisidal şampuan (klorheksidin gibi) ile temizlenmeli ve perioperatif profilaksi uygulanmalıdır. Operasyondan 12 saat önce profilaksiye başlanmalı operasyondan 6 saat sonra tekrarlanmalıdır. Stafilokok ve Gramnegatiflere etkili profilaksi verilmelidir (18).
KAYNAKLAR
1. Yogev R. Central nervous system shuntrelated infections. In: Jenson HB, Baltimore RS, eds. Pediatric Infectious Diseases, second edition, Philadelphia: WB Saunders Co 2002: 6516.
2. Schreffler RT, Schreffler AJ, Wiitler RR. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 6326.
3. Mancao M, Miller C, Cochrane B, et al. Cerebrospinal fluid infections in infants and children in Mobile, Alabama. Acta Pediatr 1998; 87: 66770.
4. Filka J, Huttova M, Tuharsky J, et al. Nosocomial meningitis in children after ventriculoperitoneal shunt insertion. Acta Pediatr 1999; 88: 5768.
5. Stamos JK, Kaufman BA, Yogev R. Ventriculoperitoneal shunt infections with Gramnegative bacteria. Neurosurgery 1993; 33: 85862.
6. Carraccio CL, Schwartz ML, Blotny KJ, Fisher MC. Ventricular fluid pleocytosis in children with ventriculoperitoneal shunts. Pediatr Infect Dis J 1996; 16: 7056.
7. Ronan A, Hogg GG, Klug GL. Cerebrospinal fluid shunt infections in children. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 7826.
8. Frame PT, McLauren RL. Treatment of CSF shunt infections with intrashunt plus oral antibiotic therapy. J Neurosurg 1984; 60: 35460.
9. Mcclinton D, Carraccio C, Englander R. Predictors of ventriculoperitoneal shunt pathology. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 5937.
10. Wald SL, McLauren RL. Cerebrospinal fluid antibiotic levels during treatment of shunt infections. J Neurosurg 1980; 52: 416.
11. Çelebi S, Hacımustafaoğlu, Kurtoğlu B, Ildırım İ. İntraventriküler uygulanan siprofloksasine bağlı konvülziyon (vaka sunumu). Ankem Derg 2002; 16: 224.
|
| |
Trakya Bölgesinde Hastaneye Yatan İshalli Çocuklarda İnfeksiyon Etkenleri Diğer Bölgelerden Farklılık Gösteriyor mu?
|
|
Naci ÖNER, Suriye ALTIAY, Ülfet VATANSEVER, Müşerref OTKUN, Serap KARASALİHOĞLU, Özer PALA
| |
|
Trakya Bölgesinde Hastaneye Yatan İshalli Çocuklarda İnfeksiyon Etkenleri Diğer Bölgelerden Farklılık Gösteriyor mu?
Amaç: Akut gastroenteritler, gelişmekte olan ülkelerde ço-cukluk çağı mortalitesinin en önemli nedenidir. Bu çalış-manın amacı Edirne ve Türkiye'nin diğer bölgelerindeki çocukluk çağı gastroenterit etkenlerinin değerlendirilmesidir.
Yöntem: Trakya Üniversitesi Hastanesi Çocuk Servisi'ne Ocak 1996 ile Aralık 2002 tarihleri arasında akut gastroenterit tanısı ile yatan 222 çocuğun dosyası incelendi. Bu çocuklardaki akut gastroenterit etkenleri diğer bölge-lerle karşılaştırmalı olarak tanımlandı.
Bulgular: 222 çocuğun 54'ünde rotavirus, 15'inde Shi-gella, 15'inde Salmonella, 5'inde Entamoeba hystolytica, 5'inde Giardia tespit edilirken, 119 çocukta ishal etkeni belirlenemedi. Ayrıca, son bir yılda 117 çocuk hastanın 9'unda Campylobacter jejuni tespit edildi.
Sonuç: Bulgularımız, Güneydoğu Anadolu Bölgesi'nde çok yaygın olan amebiasis dışında, diğer bölgelerden farklılık göstermiyordu.
Anahtar kelimeler: Akut gastroenterit, çocukluk çağı, Edirne, gastroenterit etkenleri
|
Are the Infectious Agents in Childhood Diarrhea in the Thrace Different Than the Other Regions in Turkey?
Aim: Acute gastroenteritis is the main reason of childhood mortality in developing countries. The aim of this study was to evaluate causative microorganisms of childhood gastroenteritis in Edirne in comparison with other regions of Turkey.
Methods: We reviewed the medical records of 222 patients admitted to the Pediatric Unit of Trakya University Hospital with the diagnosis of acute gastroenteritis from January 1996 to December 2002. The causative agents of gastroenteritis in these children were comparatively described.
Results: Among 222 children, 54 had rotavirus gastroenteritis, while 15 had Shigella, 15 had Salmonella, 5 had Entamoeba hystolytica, and 5 had Giardia. In 119 cases, no causative agent could be found. In the last year out of 117 children, 9 had Campylobacter jejuni gastroenteritis.
Conclusion: There is no difference between the regions of Turkey considering the causative agents of childhood gastroenteritis except amebiasis which is very common in southeast Turkey.
Key words: Acute gastroenteritis, childhood, causative microorganism, Edirne
|
GİRİŞ
Tüm dünyada ve ülkemizde çocuk ölümlerinin yaklaşık üçte biri akut gastroenterite (AGE) bağlı olarak gelişmektedir (15). Beraberinde malnütrisyon, immun yetmezlik, anne sütü ile yeterince beslenememe, kötü hijyen koşulları, ebeveyn eğitiminin yetersiz olması ve iki yaşın altında olma gibi risk faktörleri bulunduğunda mortalite ve morbidite artmaktadır (13,6).
Bağırsaklarda sıvı emiliminin azalması ve/veya sekresyonun artması sonucu yaşa uygun günlük dışkı sayısı ve miktarının artarak sulu bir görünüm almasına ishal denir. Bütün dünyada ishallerin en önemli nedeni birçok virus, bakteri ve protozoon türünün neden olduğu infeksiyonlardır. Hastalığın nedenini ortaya koyabilmek için bu etkenleri çeşitli yöntemlerle dışkıda araştırmak gereklidir, ancak infeksiyöz ishal vakalarında etken her zaman belirlenememektedir (13,68).
AGE'nin görülme sıklığı ve etkenlerin dağılımı birçok faktöre bağlı olarak değişir (68). Mevsimler, hijyen koşulları, çocuğun yaşı, coğrafi bölge gibi faktörler ishal etkenlerinin çeşitliliğini belirleyebilir. Gelişmiş ülkelerde en sık AGE etkenleri virusler iken, gelişmekte olan ülkelerde bakteriler ilk sırada yer almaktadır (1,2). Ülkemizde de bölgesel olarak AGE etkenleri farklılık gösterebilir. Çalışmamızın amacı bölgemizde referans hastane özelliği olan ünitemizde saptadığımız çocuk ishal etkenlerinin diğer bölge etkenlerinden farklılık gösterip göstermediğinin araştırılmasıdır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı İnfeksiyon Hastalıkları Servisine Ocak 1996Aralık 2002 tarihleri arasında, AGE tanısı ile yatırılarak tedavi edilen 222 vaka geriye dönük olarak değerlendirildi. Günde en az 3 kere sı |
| |
