 |
|
 |
 |
|
 |
|
|
|
|
|
Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi 12(3):100-106, 2006
Hastanemizde Yürütülmekte Olan Güvenli Annelik Projesi ve Hizmete Yansımaları
|
|
Bengü AKSOY
| |
|
Güvenli annelik üreme sağlığının en önemli ayağını oluşturmaktadır. Eğitim, iletişim ve danışmanlık, güvenli annelik hizmetlerinin vazgeçilmez ve ayrılmaz bir parçasıdır. Eğitim ve danışmanlık hizmetleriyle gebe ve ailesi bilinçlendirilmeli ve kendi bakımını yönetebilmesi, düzenli kontrollere gelmesi sağlanmalıdır. Bu sayede risklerin erken dönemde fark edilip önlem alınması mümkün olacaktır. Eğitim ve danışmanlık hizmetlerine hastanemizde yeterli zaman ayrılamaması, hizmette standardın olmaması nedeniyle, gebe ve lohusa eğitim-danışmanlık hizmetlerini kurumsallaştırma gereksinimiyle, 2004 yılında Türkiye Aile Sağlığı ve Planlaması Vakfı ile ortak bir proje imzalandı. Projenin genel amacı; kurumumuzda gebe, lohusa ve ailesine yapılmakta olan sağlık eğitim programlarını geliştirmek, standart hale getirmek ve yaygınlaştırmak; hastanenin gereksinimlerine uygun ve herkes tarafından kabul edilip onaylanan bir eğitim modeli geliştirmek, eğitim programını kurumsallaştırmaktır. Hastanemizde uygulanan “Güvenli Annelik” eğitim programı, hastanenin konumu, prosedürleri ve ihtiyacı, hasta sirkülasyonu ve gereksinimi dikkate alınarak hazırlanmış olup, standart hale getirilmiş minimum bilgi ve beceriyi kapsamaktadır.
Anahtar kelimeler: eğitim ve danışmanlık, gebe ve lohusa eğitim programı, güvenli annelik
|
“Safe motherhood” can be considered one of the most important basis of reproductive health. Training, communication and consultation are the most important elements of the “safe motherhood” services. The pregnant woman and her family should be given training and consultation to manage self-care during pregnancy and to ensure regular check-ups. That way, pregnancy related risks can be assessed and preventative measures can be taken early in the pregnancy. In an attempt to overcome the lack of standards in patient-care and lack of training and consultation services at our hospital, a joint project with the Family Health and Planning Fund of Turkey was signed in 2004. The goals of the project include; to develop standardize and disseminate health training programs for pregnant and postpartum woman and their families, to develop a training model that meets the needs of the hospital and is acceptable to everyone, and to institutionalize the training program. The “safe motherhood” program used at our hospital has been developed considering the position, procedures and needs of the hospital and also considering the patient circulation and patient needs. The program includes the minimum information and talent that has been standardized.
Key words: pregnant and postpartum training program, safe motherhood, training and consultation
|
|
Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi 12(3):107-113, 2006
Talasemi Major Hastalarında Akciğer Fonksiyon Bozuklukları ve Demir Yükünün Rolü
|
|
Mesut ÖZEL, Hasan ÖNAL, Arzu AKÇAY, Zafer ŞALCIOĞLU, Gönül AYDOĞAN
| |
|
Amaç: Beta talasemide uygulanan multipl kan transfüzyonları nedeniyle dokularda progressif demir birikimi olur. Talasemi majorda akciğer fonksiyonlarında görülen başlıca bozukluk restriktif hastalık şeklinde olup, hastaların küçük bir kısmında restriktif-obstruktif bozukluk şeklinde karışık bir patern bulunur. Talasemi major hastalarında akciğer fonksiyonlarındaki bozukluğu ve serum ferritin düzeylerini belirlemek için, hipertansfüzyon tedavisi ve desferoksamin ile şelasyon uygulanan talasemili 39 hasta değerlendirildi.
Gereç ve Yöntem: Talasemi majorlu 39 hastada (19 erkek, 20 kız) akciğer fonksiyon testleri yapıldı ve serum ferritin düzeyleri tespit edildi. Çalışılan parametreler içinde akciğer hacimleri [fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC), zorlu vital kapasite (FVC), rezidüel volüm (RV) ve total akciğer kapasitesi (TLC)]; ve akım hızları [1. Saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1), 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volümün zorlu vital kapasiteye oranı (FEV1/FVC), zorlu ekspiryum ortası akım hızı (FEF25-75)] çalışıldı. Düzenli transfüzyon yapılan ve desferoksamin kullanan 39 beta talasemi hastasının yanı sıra 20 normal, sağlıklı çocuğa da akciğer fonksiyon testleri yapıldı.
Bulgular: Hiçbir vakanın akciğer fonksiyon testleri normal değildi. 21 vakada (%53.8) hafif, 16 vakada (%41) orta derecede, 2 vakada (%5.2) ise ağır derecede restriktif bulgular görüldü. FVC, FEV1 ve PEF değerlerinin oldukça azalmış, FEV1/FVC ve zorlu vital kapasitenin %25’indeki maksimum ekspiryum akımının ise normal sınırlarda olması restriktif hastalığı gösterdi. Total akciğer kapasitesi, rezidüel volüm ve zorlu vital kapasitenin ortalama değerlerinin belirgin olarak azalması da restriktif akciğer fonksiyon bozukluğunu göstermiştir. Serum ferritin düzeyleriyle restriktif parametreler ve total akciğer kapasiteleri arasında negatif korelasyon bulundu. Bu çalışmadaki talasemi major hastalarının akciğer fonksiyon bozukluğu restriktif tipte ve serum ferritin düzeyleriyle bağlantılıydı.
Sonuç: Talasemi majorlu çocuklarda sıklıkla hafif-orta derecede restriktif tipte akciğer bozukluğu vardır. Bu akciğer fonksiyon bozukluğu serum ferritin düzeyiyle bağlantılıdır. Çok sayıda transfüzyon yapılmış olan talasemili hastalarda gelişen restriktif akciğer patolojisi, olasılıkla akciğer parenkimindeki bozukluğa bağlıdır.
Anahtar kelimeler: akciğer fonksiyon testleri, ferritin, talasemi major
|
Objective: Progressive tissue iron deposition from multiple blood transfusions is common in beta-thalassemia and pulmonary iron deposition may result in parenchymal damage. Restrictive disease is the predominant abnormality of pulmonary function in thalassemia major, with a mixed restrictive-obstructive pattern in a small number of patients. To determine the predominant abnormality of pulmonary function and the serum ferritin levels in patients with thalassemia major, we evaluated 39 patients with thalassemia major who were receiving hypertransfusion therapy and chelation with desferrioxamine.
Materials and Methods: We studied 39 patients (19 males and 20 females) with thalassemia major by performing pulmonary function testing as well as determining the serum ferritin level. Parameters studied included lung volumes [functional residual capacity (FRC), forced vital capacity (FVC), residual volume (RV) and total lung capacity (TLC)]; and flow rates [forced expiratory volume in one second (FEV1), forced expiratory volume in 1 second/forced vital capacity (FEV1/FVC), peak expiratory flow 25-75 (PEF25-75%)]. Pulmonary function tests were evaluated in 39 patients with beta-thalassemia major receiving regular transfusions and desferoxamine, and in 20 normal children.
Results: Any patients had normal PFTs, 21 patients (53.8%) showed a mild restrictive, 16 patients (41%) showed a moderate restrictive and 2 patients (5.2%) showed a significantly restrictive pattern. Percent predicted values for FVC, FEV1, and PEF were significantly reduced, whereas FEV1/FVC and maximal expiratory flow at 25% FVC were within normal limits, indicating a restrictive disease. Mean total lung capacity, mean residual volume, and mean forced vital capacity were significantly reduced, indicating a restrictive pattern of lung function abnormality. A significant negative correlation was found between serum ferritin and restrictive parameters and TLC. In this study, PFT findings in thalassemia major were restrictive and correlated with serum ferritin level.
Conclusion: Our findings suggest that children with thalassemia major have usually mild to moderate restrictive lung disease. These pulmonary function abnormalities did correlate with serum ferritin levels. To conclude, restrictive lung disease is the predominant abnormality in multi-transfused thalassemics, which is probably due to pulmonary parenchymal pathology.
Key words: ferritin, pulmonary function tests, thalassemia major
|
|
Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi 12(3):114-119, 2006
Çocuklarda Antiepileptik İlaçların Serum Lipid Profiline Etkisi
|
|
Sevim KÖROĞLU, Gülseren ARSLAN, Ender AKSÜYEK, Canan KOCAMAN, Erdal ADAL
| |
|
Bu çalışmada çocuk yaş grubunda karbamazepin ve valproik asit kullanımının aterosklerotik kalp hastalığı geliştirme risklerinden biri olan serum lipid profili üzerine etkisi araştırıldı. Bu antiepileptik ilaçları kullanan 43 hasta prospektif olarak izlendi. Karbamazepin alan hastalarda tedavi başladıktan 3 ve 6 ay sonra alınan serum örneklerinde, istatistiksel olarak anlamlı artış tespit edildi. Diğer parametrelerde anlamlı değişiklik olmamıştır. Valproik asit tedavisi alan hasta grubunda ise tedaviye başlandıktan 3 ve 6 ay sonra alınan serum örneklerinde total kolesterol, VLDL-C, trigliserid düzeylerinde başlangıca göre anlamlı azalma saptandı.
Anahtar kelimeler: antiepileptik tedavi, ateroskleroz, serum lipid profili
|
In this study, we investigated lipid profile changes in children receiving carbamazepine (group 1), valproic acid (group 2). Forty three children treated with these antiepileptic drugs followed prospectively. HDL-C levels were high after the treatment, but other parameters didn’t show any significant changes in the group 1. Total cholesterol, VLDL-C, triglyceride levels were low after treatment, but other parameters didn’t show any significant change in the group 2.
Key words: antiepileptic treatment, atherosclerosis, serum lipid parameters
|
|
Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi 12(3):120-123, 2006
Yenidoğan Döneminde Hidrosefali Tanısıyla İzlenen Hastalarda Etiyoloji
|
|
Emel ALTUNCU, Diğdem BEZEN, Sinem ORAL CEBECİ, Sultan KAVUNCUOĞLU, Esin YILDIZ ALDEMİR, Sibel ÖZBEK
| |
|
Amaç: Hidrosefali tanısı ile izlenen yenidoğanlarda etiyoloji ve yakın dönem mortalite sonuçlarının incelenmesi amaçlandı.
Yöntem: Mart 2002-Aralık 2004 tarihleri arasında hastanemiz neonatoloji ünitesinde yatan term ve preterm bebeklerden, yapısal anomali dışında, intrakranyal kanama, menenjit ve asfiksiye sekonder gelişen hidrosefalili vakalar değerlendirmeye alındı. Elde edilen veriler sunuldu.
Bulgular: Sekonder hidrosefali nedeniyle izlenen 63 hasta değerlendirildi. Bebeklerin doğum ağırlıkları 770-4070 g, gestasyon haftaları 25-42 hafta arasında değişiyordu. Hidrosefalili hastaların %80’i preterm, %20’si term ve % 68’i erkek, %32’si kızdı. Menenjit 20 (%31), intrakranyal kanama 47 (%74), asfiksi 15 (%25) hastada en önemli etiyolojik faktörlerdi. Hidrosefali nedeniyle izlenen 63 bebeğin 6’sı izlem sırasında, 7’si postneonatal dönemde kaybedildi.
Sonuç: Hidrosefali morbidite ve mortalitesi yüksek bir hastalıktır. Yenidoğan döneminde en önemli etiyolojik faktör intrakranyal kanama olup, özellikle riskli prematüreler en sık etkilenen gruptur. Çalışmamızdaki bulgular literatürdekine benzer bulunmuştur.
Anahtar kelimeler: hidrosefali, intrakranyal kanama, mortalite, yenidoğan
|
Aim: Evaluation of the mortality results and etiologies of the hydrocephalus in the neonates.
Method: Term and preterm infants with hydrocephalus seconder to intracranial hemorrhage, meningitis and asphyxia were evaluated between March 2002- December 2004 in our neonatology unit. Infants with morphological anomalies excluded from the study.
Results: 63 patients with secondery to hydrocephalus were evaluated. Infants gestational ages were between 25-42 weeks and birth weights 770-4070 g. 80% of the infants with hydrocephalus were preterm and 20% term. 68% of the infants were male and 32% female. The most common etiologies are meningitis 20 (31%), intracranial hemorrhage 47 (74%) and asphyxia 15 (25%). 6 of the 63 infants in the internation period and 7 infants in the postnatal period were exitus.
Discussion: Hydrocephalus is a disease with high morbidity and mortality. The most common etiology in the neonatal period is intracranial hemorrhage and especially preterms at risk affected mostly. Results in our study is correlated with the literature.
Key words: hydrocephalus, intracranial hemorrhage, mortality, neonate
|
|
Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi 12(3):124-127, 2006
Tiner Alımı Sonrası Pnömatoseller Gelişen Bir Çocuk (Vaka Sunumu)
|
|
Suat BİÇER, Nuray AYAZ, Seda YEŞİNEL, Fahrettin UYSAL, Gönül AYDOĞAN
| |
|
Hidrokarbonlar sağlıklı çocuklarda ciddi hasara neden olabilir. Tiner, özellikle boya-badana işleri sırasında çocukların kolayca ulaşabildiği yerlerde bulunur. Yutulduğunda ve inhale edildiğinde ciddi toksisiteye neden olabilir. Akciğere aspirasyonu akciğer parankim hasarı ve kimyasal pnömoniye neden olabilir. 36 aylık bir kız çocuğunda akciğer parankim hasarına, multipl kavitelerin oluşumuna neden olan bir tiner alımı vakası sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: çocuk, tiner, kimyasal pnömoni, multipl abseler
|
Hidrocarbons can cause serious damage to the health of children. Thinner is often placed within easy reach of children especially during polishing or painting work. It is capable of causing serious toxicity, whether inhaled and ingested. Pulmonary aspiration can lead to lung parenchymal damage and chemical pneumonia. We report a case of ingestion of thinner in an 36-month-old girl, leading to lung parenchymal damage, formation of multiple abscess cavities.
Key words: child, thinner, chemical pneumonia, multipl abscess
|
|
Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi 12(3):128-130, 2006
Karaciğer Hastalığının Eşlik Ettiği G542X Mutasyonlu Kistik Fibroz Vakası
|
|
Zerrin ÖNAL, Esra ÖZEK, Tülay ERKAN
| |
|
Kistik fibroz otozomal çekinik geçişli kalıtsal bir hastalıktır. Solunum ve sindirim sistemi başta olmak üzere birçok sistemi etkiler. Hastalardaki karaciğer hasarının patojenezi tam olarak bilinmemektedir. Kistik fibrozda karaciğer hastalığı gelişmesinde pankreas yetersizliği en önemli etkendir. Karaciğer hastalığı gelişmesinde mutasyonların rolü tam olarak bilinmemektedir. İshal ve tartı alamama yakınmasıyla getirilen 4 aylık erkek çocuğa kistik fibroz tanısı konuldu. Vakada kistik fibroza bağlı karaciğer tutulumu saptandı. Mutasyon analizinde G542X bulundu. Karaciğer tutulumuna G542X mutasyonunun eşlik etmesi önemli olduğundan sunulması uygun görüldü.
Anahtar kelimeler: G542X mutasyonu, karaciğer tutulumu, kistik fibroz
|
Cystic fibrosis in an autosomal recessive inherited disorder. It is an multisystemic disorder and primarily effects gastrointestinal and respiratory systems. The pathogenesis of the hepatic involvement in the patients is not completely understood. Pancreatic insufficiency is the most important factor in liver disease in patients. The role of mutations on the liver disease in patients is unknown. A four months old boy complaining diarrhea and lack of weight gain is diagnosed as cystic fibrosis. In this case liver involvement because of cystic fibrosis is documented. In mutation analysis G542X is detected. Because of the importance of G542X mutation in liver involvement in cystic fibrosis, we decided to present this case.
Key words: cystic fibrosis, G542X mutation, hepatic involvement
|
|
Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi 12(3):131-136, 2006
Kritik Hasta Çocuklarda Monitörizasyon Teknikleri
|
|
Suat BİÇER, Hakan GEMİCİ, Hüseyin ALDEMİR
| |
|
Ciddi hastalığı olan, travmaya maruz kalmış olan ya da yaşamı tehdit edici hastalığa sahip olan birçok hastada, fonksiyonları ve genel durumlarındaki değişikliklerin tespit edilebilmesi için yakın gözlem gerekir. Kritik hastalığı olan çocukların invazif ya da invazif olmayan tekniklerle monitörizasyonu, biyolojik ve fizyolojik bilgileri edinmemizi sağlar. Monitörizasyonun noninvazif metodları, yoğun bakım hastalarının değerlendirilmesinde, özellikle pediatrik alanda kesin bilgiler sağlar. Noninvazif monitörizasyon kalp hızı ve ritmi, solunum hızı ve arteryel oksijen satürasyonunun sürekli izlemini; kan basıncı ve kan gazı gibi bazı laboratuvar değerlerinin ise, sürekli olmayan ölçümünü kapsar. Nabız oksimetresi ağır hastalarda arteryel oksijen satürasyonunu sürekli ölçerek, hastanın oksijen gereksiniminin tahminini, invazif kan gazı çalışmalarının azalmasını ve kritik hasta çocuğun sürekli monitörizasyonunu sağlar. Kapnometri, entübe hastada end-tidal karbondioksit değerlerinin ölçümünü sağlayan mükemmel ve güvenli bir yöntemdir. Bu teknik, çeşitli solunum sorunlarının ve endotrakeal kanüllerin uygun yerleşimi ya da mekanik ventilasyondan ayrılabilme durumunun sürekli monitörizasyonunu sağlamada çok kullanışlıdır. Hemodinamik ve solunumsal invazif monitörizasyon, invazif kateterlerin yerleştirilmesiyle kan basıncı ve santral venöz basıncın sürekli izlemini, arteryel kan gazları değerlerinin ise, aralıklı olarak elde edilmesini sağlar. İnvazif monitörizasyon özellikle stabil olmayan kritik hastalarda kullanılır, rutin hasta başı monitörleri, fizyolojik bilgilerin sürekli ve aralıklı olarak elde edilmesini sağlayan ve invazif olmayan cihazlardır. Bu kombinasyon birbirini tamamlayarak, klinisyenin hastanın durumunu dakika dakika izleyebilmesini sağlar.
Anahtar kelimeler: kapnometri, kritik hasta çocuk, monitörizasyon, nabız oksimetresi
|
Many patients with serious illness or injury or life-threatening states require close observation to detect changes in function or state. Monitoring critically ill children obtains biologic-physiologic data by invasive or noninvasive techniques. Noninvasive methods of monitoring are crucial in the management of intensive care patients, especially in the pediatric field. Noninvasive monitoring can involve continuous evaluation of heart rate and rhythm, respiratory rate and arterial oxygen saturation, whereas noncontinuous monitoring measures blood pressure and various laboratory values, such as blood gases. Pulse oxymetry measures arterial oxygen saturation in severely ill patients, allows oxygen requirements to be adjusted to the patient, reduces invasive gasometric studies and achieves continuous monitoring of the critically ill child. Capnometry is an excellent and safe method of measuring end-tidal CO2 values in intubated patients. This technique is highly useful in the continuous monitoring of various respiratory problems and situations such as weaning or checking the correct placement of endotracheal cannulas. Hemodynamic and respiratory invasive monitoring involves the placement of invasive catheters to continuously determine blood pressure and central venous pressure and to obtain intermittent arterial blood gas values. Invasive monitoring is widely used particularly in unstable critically ill patients; however, routine bedside monitoring may also incorporate noninvasive devices that allow for continuous and real-time measurements of physiologic data. This combination complements each other and enables the clinician to have a better awareness of minute-to-minute changes.
Key words: capnometry, critically ill child, monitoring, pulse oxymetry
|
|
Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi 12(3):137-139, 2006
Çocuklarda Rotavirüs İnfeksiyonları
|
|
Diğdem BEZEN, Suat BİÇER, Önder ULUCAKLI, Hüseyin ALDEMİR
| |
|
İshal çocuklardaki morbidite ve mortalitenin dünya çapındaki en sık nedenlerinden biridir. Çocuklardaki akut infeksiyöz ishallerin en sık görülen nedeni viral bağırsak infeksiyonlarıdır. Ilıman iklimlerde ve kış aylarında 2 yaşın altındaki çocuklar ve yenidoğanlardaki ağır diyareli hastalıklar sonucu hastaneye yatışların en önemli kaynağı rotavirüstür. Enzim immunoassay ve lateks aglütinasyon testleriyle antijen tespiti, rotavirüsün tanısında hızlı, kolay ve ucuz olduğu için tercih edilmektedir. Rotavirüs infeksiyonunda destekleyici tedavi yapılır.
Anahtar kelimeler: akut ishal, çocuk, rotavirüs, viral gastroenterit
|
Diarrhea is one of the most seen reason of morbidity and mortality in children worldwide. Viral intestinal infections are the most common cause of acute infectious diarrhea in pediatric ages. Rotavirus is the most known reason for the hospitalization of severe diarrhea in children and neonates in the temperate climates and winter. For the diagnosis of rotavirus; antigen detection by enzyme immunoassay and latex agglutination methods, which are cheap, quick and easy, have been preferred. Treatment of rotavirus infection is supportive.
Key words: acute diarrhea, child, rotavirus, viral gastroenteritis
|
|
Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi 12(3):140-151, 2006
Çocukluk Çağı Zehirlenmeleri
|
|
Suat BİÇER, Hakan GEMİCİ, Hüseyin ALDEMİR
| |
|
Zehirlenmelerin çocuk acil servisinde ayrı bir önemi vardır. Hızlı ve doğru tanı ve tedavi, yakın izleme, monitörizasyon ve bazen de yoğun bakım gereksinimi gösteren intoksikasyon vakalarına ilk yaklaşım acil servislerde yapılmaktadır. Başlıca zehirlenme nedeni kaza ve ailenin dikkatsizliği nedeniyle çocuğun kazara ilaç alımıdır. Zehirlenmeler çocuklardaki morbidite ve mortalitenin önlenebilen nedenleri arasındadır. Zehirlenmelerin tedavisindeki tüm ilerlemelere rağmen en etkili yöntem önlem almadır. Evlerde temizlik işlerinde daha çok kullanıma giren temizlik maddelerine çocukların daha kolay ulaşabilmelerinin, açık temizlik maddelerinin içecek şişelerine benzer şişelere doldurulmasının engellenmesiyle zehirlenme oranı azaltılabilir. İlaçların çocukların ulaşamayacakları yerde saklanması ve kolay açılmayan güvenli kapak uygulaması alınabilecek önlemler arasındadır. İntihar amaçlı zehirlenmeler daha az sayıdadır. İntihar amaçlı zehirlenme vakalarında aile içi sorunlar en sık nedendir. Aileler, ilaç üreticileri, hekimler tarafından alınacak önlemlerin yanı sıra zehirlenmelerin epidemiyolojik ve klinik özelliklerinin belirlenmesi, çocukluk çağı zehirlenmelerinin önlenmesine, mortalite ve morbiditesinin azaltılmasına önemli katkıda bulunacaktır.
Anahtar kelimeler: çocuk, önleme, zehirlenme
|
Poisonings are one of the most common medical emergencies in children and major cause of injury related morbidity. This cases are usually evaluated and treated in emergency wards. The main poisoning reason was the accidental medicine taking of a child accidentally or due to the carelessness of the families. Intoxications are preventable causes of morbidity and mortality in childhood. Although there are important improvements in intoxication management, the most effective method is prevention. The incidence of intoxications can be decreased by preventing the easy access of children to home cleaning products. Storage of home cleaning products in water bottles instead of their original box may cause intoxication of an unsuspecting child and prevention of this may decrease the intoxications further. Precautions that can be taken include keeping the drugs in places where children can not reach, and using locks that can not be easily opened. The poisoning for self-murder purpose is less. The familial problems are the most common factor of the suicides. Besides the precautions to be taken by the families, medicine manufacturers and the physicians; determining the epidemiologic and clinical characteristics of the poisonings is needed for prevention of childhood poisonings, and reducing the mortality and morbidity.
Key words: child, poisoning, prevention
|
|
|
 |
|
 |
 |
|
 |
|
